ترضیض رأس

1. انستیتوت دفاعی برای عملیات های طبی( ترضیض رأس

2. اهداف • خلاصه پتوفزیولوژی مترافقه جروحات رأس • شناسائی انواع مختلف جروحات رأس . • شناسائی اساسات که مترافق با ارزیابی مریضانیکه دارای جروحات رأس اند ، میباشد . • بحث روی مداخلات مترافق با انواع مختلف جروحات رأس .

3. ترضیض رأس- نظامی • سرعت زیاد (3000 fps vs. 1000 fps) راکت و سرعت پائین نارنجک • نتایج که توسط سیستم حمل ونقل ( خدمت یا مریض ) و نوع حرب ( برتری هوا ، سطح تکنالوژی) متاثرگردیده . • زمان تخلیه بطور اوسط 2.3 ساعت • خطر ملوثیت جرحه در میدان جنگ

4. ترضیض رأس - نظامی در جروحات رأس %24 • خطر جرحه Gunshot= 2.8x خطر در ویتنام • 49% AK-47, 46% shrapnel • پرابلم های مواجه شده ممکن زیادتر رابطه با جراحی مشخص داشته باشند

5. پتوفزیولوژِی • جرحه ابتدائی • جرحه ثانوی اسکیمیا – در %90 بصورت پتالوژیک دیده شده

6. پتوفزیولوژی – فشار داخل قحف • فشار نورمال داخل قحف در کاهلان < 15 mm Hg • همیشه در >20-25 mm Hg تهدید کننده است ، ومیتواند با عث تغیر درحدقه با فشار پائین گردد . • امواج مرتفع >50 mm Hg برای 5-20 min • در CT نارمل میتواند فشار بلند داخل قحفی موجود باشد

7. پتوفزیولوژی - فشار پرفیوژن دماغی • فشار پرفیوژن دماغی • فشارپرفیوژن دماغی = فشار اساسی شریانی – فشار داخل قحفی • هدف عبارت از نگهداری CBF (جریان خون دماغی ) میباشد . • درجرحه رأس هدف عبارت از CPP(فشار پرفیوژن دماغی ) حداقل 70 میباشد .

8. پتوفزیولوژی CPP ( فشار پرفیوژن دماغی ) • جریان خون دماغی بصورت خود کار به 50-150 mm Hg فشار پرفیوژن دماغی تغیر مینماید • جریان در ماورا این حد منفعل میگردد . • بصورت پتالوژیک = اسکیمی یا هایپریمی • در % 50 مریضان با جرحه وخیم رأس کنترول خودی از بین میرود .

9. نوع جرحه • جروحات جلد رأس • کسور قحف • جرحه نافذه • هیماتوم حاد subdural • هیماتوم حاد epidural • خونریزی Intraventricular • خونریزی subarachnoid • جرحه منتشره axonal • جرحه بسته رأس بدون ضیاع کتلوی

10. جرحه جلد رأس • تمام شرائین خونده را کویترایز یا بسته نمائید . • ساحه را تفتیش نموده و به آرامی بخاطر کسر جس نمائید . • جرحه را شستشو ودیبرید نمائید . • در صورت امکان به طریقه دوطبقه ئی جرحه را بسته نمائید – جلد و galea • در صورتیکه نیاز به مداخله جراحی قطعی و حتمی باشد بستن را میتوان بتعویق انداخت .

11. کسور قحف • نشانه ناچیز در فلم های اکسری • جروحات باز – خطر انتان. • کسور باز باید بطور سطحی دیبرید گردیده و جلد رأس بسته گردد . • عین شکل برای لیکی CSF نیز دلالت مینماید . خارج شدن وسیع نسج دماغ – پوشش با پانسمان مرطوب . بشمول انتی بیوتیک های داخل وریدی .

12. جرحه نافذه • هرسال 6000 وفیات از اثر جرحه gun shot در رأس • 2/3 وفیات از اثر جروحات یکطرفه ، 3/2 باقی در اثر جروحات که دارای فوحه دخولی و خروجی باشند • GCS 3 = 1% functional outcome • تسهیل درجه سوم که در آنجا راجع میگردد = %1 نتیجه وظیفوی • جرحه هردو نیم کره ، p fossa ، جرحه transventricular ، یا جرحه gun shot نفوذ کننده همه بحد زیاد انزار خراب دارند • اشخاص زنده برعلاوه تناقص عصبی در معرض خطر ابسه ،لیکاژ CSF و صرع قرار دارند .

14. کتگوری های جرحه نافذه • نافذه ( جسم اجنبی بداخل قحف و dura سرایت نموده وفوحه باقی بگذارد ) • Tangential ( جسم اجنبی که جلد راس را تخریب جزئی نماید ) Perforating ( جرحه سرتا سری با فوحه دخولی و خروجی )

15. جروحات نافذه • مهمترین فکتور پیشگویانه برای جرحه نافذه عبارت از احیا مؤخرGCS (Glass Gow Coma Score)میباشد . • جروحات نافذه نظامی در میکانیزم مجروحیت وشدت از جروحات نافذه ملکی فرق دارد . • سیر حفیف جروحات shrapnel بیشتر معمول

17. جرحه نافذه • جروحات نافذه نظامی شامل راکت ، نارنجک و غیره میباشد • کوریا : به توکیو انتقال میدهد = % 41 میزان ابسه ، مراقبت محصوربه زون محارب = % 5 • ویتنام : زمان انتقال 4-2 ساعت ،عملیات های پارچه های محبوس شده . میزان ابسه %3 . %28 صرع (epilepsy ) - تعقیب مؤخر. • اسرائیل / لبنان : کمتر مداخلوی با نتایج متعادل خوب . حملات محدود • دیبردمنت مداخلوی دیگر قابل تقویه نمیباشد !

18. CT scan • هیماتوم داخل قحفی (hyperdense) • اپیدورال • سبدورال • انترا پرانشیمال(DAI,IVH,SAH)

19. هیماتوم حاد سبدورال • % 20 هیماتوم حاد سبدورال دارای حجم >200ml میباشد • اکثرا لخته جامد میباشد • تا به %60 از اثر خوندهی شرائین میباشد • %7 خطر نکس • نتیجه را صرف میتواند در زمان جراحی و وقایه جرحه ثانوی متاثر سازد .

21. هیماتوم حاد سبدورال • Seelig, 1981 - “4 hour rule” • اتاق عملیات > 4 ساعت = %30 مرگ ومیر در مقابل %85 در صورتیکه > 4 ساعت باشد . • نتیجه وظیفوی % 65 در مقابل % 7 • حیطه اهمیت آن هنوز هم تحت مباحثه میباشد . • دیگر فکتور های دارای اهمیت : سن ، فشار داخل قحفی ، میکانیزم ، GCS (GLASS GOW COMA SCORE)

22. هیماتوم اپیدورال %1 مصدومین ترضیضات رأس در تسهیل صحی مراجعه نموده • هیماتوم اپیدورال نوعا مترافق با کسر قحف میباشد (%90-80 ). • بطور کلاسیک – ضیاع شعور ، lucid interval یا فاصله واضح بعد بد تر شدن به فلج یکطرفه یا hemiplegia / حدقه ثابت • پارگی شریان Middle meningeal با کسر استخوان تیمپورال

25. هیماتوم اپیدورال • %15 شریانی نبوده ،ممکن از سینوس باشد . • %70 تیمپورال میباشد ومتباقی ممکن از اثر فلج خفیف و فلج عصب III نباشد . • وتیرهnotchKernohan’s • عدم ضیاع شعور در %60 ، عدم فاصله واضح یا lucid interval در %20 • % 60 مریضان دارای حدقه متوسع ، % 85 ipsilateral میباشند .

26. هیماتوم اپیدورال • مرگ ومیر در مریضان که شعور دارند 0-5% • مرگ ومیر در مریضان کوماتوز -%40 • تاخیر در %10 مریضان از اثر عناصر اسموتیک ، اصلاح شاک وکواگولوپتی بمشاهده رسیده میتواند .

27. ارزیابی • اساسات ابتدائی منجمنت ترضیض • ارزیابی وصفی جرحه رأس • علایم خارجی – پارگی ، کسور basilar ، CSF • جرحه ستون فقرات – اکثرا با TBI مترافق میباشد • جرحه Maxillofacial • ارزیابی عصبی

28. Glasgow coma scale Eye opening: باز نمودن چشم Spontaneous خودبخودی 4 On Command در نتیجه امر 3 To pain در اثر درد 2 No response بدون جواب 1 Verbal response: جواب لسانی Oriented شعوری 5 Confused مغشوش 4 Inappropriate نامناسب 2 No response بدون جواب 1 Motor حرکی Obeys Command اطاعت از فرمان 6 Localized pain درد موضعی 5 Withdrawn from pain دوری از درد 4 Flexion (decorticate) قبض 3 Extension بسط 2 No response عدم جواب 1 Glasgow coma scale Eye opening: باز نمودن چشم Spontaneous خودبخودی 4 On Command در نتیجه امر 3 To pain در اثر درد 2 No response بدون جواب 1 Verbal response: جواب لسانی Oriented شعوری 5 Confused مغشوش 4 Inappropriate نامناسب 2 No response بدون جواب 1 Motor حرکی Obeys Command اطاعت از فرمان 6 Localized pain درد موضعی 5 Withdrawn from pain دوری از درد 4 Flexion (decorticate) قبض 3 Extension بسط 2 No response عدم جواب 1

29. PUPILS • Size of pupils (mm) • Light reflex • ? Orbital trauma • “blown”, “fixed and dilated”

30. ارزیابی • معاینه عصبی • Glass Gow Coma Score / تعین موقعیت • اعصاب cranial • عصب حسی حرکی • عکسات • ارزیابی مسلسل

31. منجمنت فشار خون ، pO2 • جلوگیری از هایپوکسیا وتفریط فشار (SBP<90) • بخش جداگانه فشار سیستولیک 90> یا اپنی / سیانوزس در ساحه یا 60 >pO2 پیش بینی های قوی و آزاد نتایج منفی میباشد • تفریط فشار در کاهلان سبب افزایش %15 مرگ ومیر TBI و در اطفال چهار برابر افزایش میگردد .

32. کوما چیست ؟ • توضیح ضیاع شعور • عدم توانائی در اطاعت از یک دستور ساده • کوما عبارت از یک تسلسل میباشد • Glass gow Coma Score • 15-13 جرحه بسته خفیف رأس • 12-9 جرحه متوسط • 8-3 جرحه شدید

33. منجمنت- فرط تهویه • فرط تهویه - PaCO2<35 • موثریت فوری • صرف در صورت مواجه شدن با تناقص عصبی مشخص میگردد ،ولی در دیگر اسباب یا شواهدفتقمشخص نمیگردد . • تاثیرات زیان آور کاهش ممکنه CBF یا جریان خون دماغی

34. منجمنت - مانیتول • بصورت نمونه در عیار سازی نظارت استفاده میشود . • Bolus به پائینترین دوز • مطالعات اتفاقی منفعت بیشتر CPPیا فشار پرفیوژن دماغی و نتیجه آن را نسبت به باربیتورات ها نشان داده • معمولترین تمرین برای تداوی ICP یا فشار داخل قحفی پیشرفته گردیده .

35. منجمنت – مانیتول • تابلیت بطور نمونه - 1/4 gm/kg • برای فتق 1/2 gm/kg داده شود • برای فتق1/4gm/kg داده شود • در صورتیکه سیروم اسموتیک 315 < باشد داده نشود • مانیتول بیشتر زمانی مفید میباشد که ICP در محل آن کنترول گردد . • مانیتول مقابل سالین هایپرتونیک %3

36. منجمنت – هایپوترمیا • بعضی معلومات نشان میدهد که ممکن این سودمند باشد . • میزان میتابولیک دماغی را کاهش میدهد . • ICP یا فشار داخل قحفی را میتواند کاهش دهد .

37. منجمنت – ستروئید ها • در TBI نشان داده نشده • بیشتر مطالعات عدم پیشرفت در نتیجه را نشان میدهد . • هیچ ” تداوی معجزه آسا ” برای پیشرفت معالجه عصب بعد از TBI وجود ندارد • بهترین تداوی = وقایه دماغ آسیب پذیراز جرحه ثانوی

38. منجنت - باربیتورات • کاهش میتابولیک rate دماغی • کاهش ICPیا فشار داخل قحفی • اختلاطات جدی • تمایل به ایجاد پرابلم • باید صرف در تنظیم نظارت با نظارت ICP استفاده گردد

39. نتیجه • کوشش گردیده که بسیاری مودل ها برای پیش بینی نتایج ، تحلیل مضاعف متناوب گردند . • بیشتر فکتور های مربوطه چنین بنظر میرسد که سن ، احیا مؤخر GCS ، BP/pO2 ، معاینه عصبی ، پتالوژی جراحی ،یافته های CT و ICP باشد . • کوشش میگردد که پیش بینی زیاده از حد توقع در اشخاص زنده به منتهای مراتب حقیقی %50برسد .

40. GCSنتیجه - • معلومات از TCDB توسط احیا مؤخر GCS • GCS 3 7% نتیجه وظیفوی • GCS 4 14% “ “ • GCS 5 29% “ “ • GCS 6 50% “ “ • GCS 7 68% “ “ • GCS 8 76% “ “

41. شاخص های انزار • دیموگرافیک – سن • اپیدیمولوژی - سبب جرحه ، نوع جرحه، قطر دهانه اسلحه • معیارات سیستمیک – تفریط فشار ، کواگولوپتی ، هایپوکسی • معیارات عصبی – ضیاع شعور و GCS ، حدقات ، فشار داخل قحفی • Neuroimaging - اثر راکت ، شواهد ICP ، موجودیت خونریزی یا جرحه کتلوی

42. نکات مهم • هایدروجن پراکساید میتواند بصورت مستقیم به دماغ بکار برده شود • تفریط فشار + / یا هایپوکسی زیان آور میباشند ! • همه را دوباره چک نمائید – تغیر مریضان را • هدف تان تداوی قطعی وبدست آوردن زمان اولی نمیباشد • انگشت تانرا در جرحه جلد راس فرو نبرید .

43. ترضیض رأس • منجمنت فوری ، مخصوصا احیا مجدد ، اثر چشمگیر دارد • تداوی وصفی دماغ برای تنظیم منابع مناسب بصورت ایدیال انجام میشود . • در صورتیکه بطور درست اداره گردد نتایج خوب و قابل توجه ممکن بدست بیآید