Trauma, Sepsis y Nutrición

1. Trauma, Sepsis y Nutrición Dr. C Ramón E. Romero Sánchez Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba.

2. Trauma Con el avance de la ciencia y la técnica en el siglo xx, el control, y en algunos casos, la desaparición de mùltiples enfermedades que en otros tiempos constituyeron un azote de la humanidad, la mortalidad debìa disminuir ostensiblemente para los hombres; sin embargo “una enfermedad” de poca importancia anterior se ha convertido en nuevo azote de la población mundial, nos referimos a los accidentes.

3. Trauma En el mundo los accidentes constituyen una de las primeras causas de muerte, entre ellos, los politraumatizados llegan a las unidades de terapia intensiva (UTI) hospitalarias complicados con sepsis o lo hacen durante la progresión clínica de su estado. Ellos sufren cambios metabólicos importantes para su homeostasia, por causa de esto el sistema inmunológico se ve afectado por redistribución y ajustes de sus células y productos, que le permiten al individuo evitar las complicaciones dadas por la sepsis.

4. Trauma El manejo de los pacientes traumatizados es complicado por la necesidad simultánea de resucitación,evaluación diagnóstica e intervenciones terápéuticas.

5. Trauma • Fisiopatología de la respuesta al trauma: • Al ocurrir el estrés, en el paciente politraumatizado tiene lugar un conjunto de señales que están condicionadas por el dolor y las pérdidas sanguíneas y otros factores. • Se desarrolla, por lo tanto, un proceso de agresión, o mejor conocido como Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS).

6. Trauma • Durante el estrés (sea éste séptico o traumático o ambos), se produce una disminución del gasto energético total a partir de la utilización de los Hidratos de carbono, junto con un aumento del consumo de los aminoácidos, siendo, por tanto, la intensa pérdida proteica la principal alteración.La pérdida puede llegar a ser de casi un 1% de proteínas por día, constituyéndose en un verdadero autocanibalismo y causa de desnutrición aguda.

7. FASES DEL MANEJO AL PACIENTE TRAUMATIZADO 1 Fase de Resucitación ( primeras 24h) Mantener perfusion cerebral y oxigenación tisular, control hemorragia incluido, prevención infección. 2 Fase de Apoyo Vital Precoz (24-72h) Enfocada al fallo respiratorio, a la hipertensión endocraneana. Pueden aparecer manifestaciones precoces de FMO, tratamiento de lesiones esqueléticas, revaluación constante. Tomado de Surgical Clinics of NA Vol 80 N 3 June 2000

8. FASES DEL MANEJO AL PACIENTE TRAUMATIZADO 3 Fase de Apoyo Vital Prolongado (más de 72h) La duración de esta fase depende de la severidad de las lesiones y complicaciones.El soporte ventilatorio puede ser decisivo. aparece FMO. Comunes complicaciones infecciosas. Procedimientos para el soporte prolongado. 4 Fase de Recuperación.Pacientes recuperados sin soporte ventilatorio u otros. Listo para rehabilitación Tomado de Surgical Clinics of NA Vol 80 N 3 June 2000

9. Respuesta Adaptada Curación • Respuesta Excesiva Sepsis Infección Sepsis Es la exageración del mecanismo fisiológico de defensa frente a un agente infeccioso, que lleva al daño endotelial por inflamación y a la oclusión micro arterial por trombosis.

10. La sepsis se interpreta como el compromiso severo del sistema inmune que no permite la erradicación de los gérmenes patógenos.

11. Sepsis: un proceso continuo. SRIS Sepsis Sepsis SeveraShock/ DMO Infección/Trauma

12. La corrección del foco séptico, la antibioticoterapia y las medidas de soporte hemodinámico y ventilatorio, sedación y analgesia y la nutricion constituyen la base del tratamiento de los pacientes sépticos.

13. SRIS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica): Corresponde al estado de reacción orgánica ante una agresión infecciosa o no. La respuesta del organismo a la agresión mediante la liberación de mediadores pro y antiinflamatorios conlleva la aparición de manifestaciones sistémicas inespecíficas que son la expresión de un disbalance entre ambos grupos de mediadores (mortalidad media 7%). Es diagnóstico de SRIS la presencia de dos o más de los siguientes: Fiebre (temperatura superior a 38º C) o hipotermia (temperatura inferior a 36º C) Frecuencia cardiaca superior a 90 pulsaciones por minuto. Frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto o presencia de hipocapnia (pCO2 menor de 32 mm Hg) Leucocitosis (más de 12.000/mm3) o leucopenia (menos de 4.000/mm3) o más del 10% de formas inmaduras.

14. Clasificación y definiciones operativos en la sepsis Sepsis:(SRIS de causa infecciosa) Sepsis grave: (sepsis con uno cualquiera de los tres siguientes):    Disfunción aguda de uno o más órganos    Hipoperfusión (hiperlactacidemia)    Hipotensión (transitoria o persistente) Sepsis grave "de alto riesgo": (sepsis grave con uno cualquiera de los dos siguientes):    Disfunción aguda de dos o más órganos    APACHE-II superior a 24 puntos en las 24 horas previas Shock séptico: Hipotensión refractaria a fluidoterapia, con necesidad de vasopresores 1992. Consenso del American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine

15. Desnutrición energética – nutrimental (DEN). • Trastorno de la composición corporal caracterizado por un exceso de agua extracelular, déficit de potasio y masa muscular, asociado frecuentemente con una disminución del tejido graso y con hipoproteinemia, que interfiere con la respuesta normal del huésped frente a su enfermedad y tratamiento.

16. La desnutrición constituye un trastorno de la composición corporal del sujeto: •  tejido graso •  masa celular corporal •  contenido de K •  proteínas plasmáticas •  agua extracelular

17. La pérdida de más del 40% del compartimento magro es incompatible con la vida. La reducción del compartimento magro como consecuencia de la deprivación nutrimental crónica y/o estados hipercatabólicos indica la incapacidad creciente de la economía para utilizar energía a fin de sostener las funciones vitales del organismo. Los cambios en la composición corporal del paciente resultan en desórdenes bioquímicos y clínicos que distorsionan la respuesta normal del huésped frente a la enfermedad y su tratamiento.

18. Consecuencias del estrés metabólico y la mala nutrición en el paciente quirúrgico Mala nutrición Agresión metabólica Mayor frecuencia de infecciones Mala cicatrización AUMENTO DE LA ESTADIA HOSPITALARIA AUMENTO DE LOS COSTOS POR PACIENTE

19. Dimensiones del estado nutricional del paciente quirúrgico FUNCIONAL CLINICA DIETETICA BIOQUIMICA ANTROPOMETRICA

20. La dimensión dietética del estado nutricional del paciente quirúrgico permite evaluar el estado actual de la satisfacción de las necesidades nutrimentales. El conocimiento de la cuantía de los ingresos dietéticos del paciente es esencial en el inicio/retiro de esquemas de Nutrición Artificial (Enteral/Parenteral).

22. DIMENSION CLINICA

23. DIMENSION ANTROPOMETRICA

24. La dimensión bioquímica del estado nutricional del paciente quirúrgico permite evaluar: Síntesis de las proteínas plasmáticas Utilización del nitrógeno corporal Inmunocompetencia Integridad de los compartimentos corporales (muscular) El examen de la dimensión bioquímica es esencial en el monitoreo de la respuesta del paciente a la terapia nutricional.

26. Dimensión Bioquímica (cont) • La albúmina sérica y los linfocitos totales son los valores que mejor predicen las complicaciones postquirúrgicas. • Cuando ambos valores son normales, las probabilidades de no desarrollar alguna complicación son del 99%. • Cuando los dos son bajos, la probabilidad de desarrollar alguna complicación es del 90%, en particular una neumonía.

27. La dimensión funcional del estado nutricional del paciente quirúrgico representa la suma dialéctica de las anteriores. En virtud de ello, ocupa el lugar jerárquicamente superior. De su examen se puede establecer cómo está funcionando el organismo como un todo, y qué impacto ha tenido la desnutrición sobre esta dimensión. Los cambios en la dimensión funcional pueden anticipar a los que se observan en otras dimensiones. Asimismo, los primeros cambios ante la terapia de repleción nutricional pueden ocurrir en esta dimensión.

29. DEN. Consecuencias fisiopatológicas en el paciente quirúrgico. • Inhibición de la producción de saliva y secreciones del TGI. • Inhibición de la motilidad gastrointestinal y circulación esplácnica. • Incremento de la virulencia de Microorganismos Potencialmente Patógenos. • Reducción e inhibición de la flora intestinal protectora. • Atrofia de la mucosa del intestino delgado y colon. • Aumento de la traslocación bacteriana, toxinas y mediadores. • Aporte reducido de antioxidantes importantes y otros factores importantes identificados o aún desconocidos que influyen en la frecuencia y gravedad de la sepsis postoperatoria.

30. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN • Oral • Enteral Parenteral

31. ¿Funciona el tracto gastrointestinal? SÍ NO Nutrición Enteral Nutrición Parenteral • Tiempo corto • Nutrición parcial parenteral • Acceso periferal • Tiempo largo • Nutrición total parenteral • Acceso central • Tiempo corto • Nasogástrico • Duodenal • Yeyunal • Tiempo largo • Gastrostomía • Yeyunostomía VÍAS

32. Mensajes clave. La cicatrización de heridas es un proceso complejo que involucra un número significatico de actividades metabólicas. Un estado nutricional adecuado es un factor importante y determinante para una cicatrización normal.

33. “La desnutrición de los pueblos es un signo de pobreza…..”

34. ….pero la desnutrición en un paciente es un signo de ignorancia” Arving Wretling

35. ¡Muchas Gracias!