Bakverkir

1. Bakverkir Þóroddur Ingvarsson Þórir Svavar Sigmundsson

2. Fósturfræði • Á 4.viku fósturþroska taka frumur sclerotoma (segmental þykknun í mesodermi) að umlykja notochord og mænu • Frumur í caudal hluta hvers sclerotoma þéttast og fjölga sér í caudal stefnu inni í intersegmental mesenchyme og bindast cranial hluta neðanlægs sclerotoma • Hver hryggjaliður er því myndaður úr tveimur aðlægum sclerotoma og mesenchymal vef á milli • Frumur á milli cranial og caudal hluta hvers sclerotoma mynda intervertebral disc sem samanstendur af annulus fibrosus (sclerotoma frumur) og nucleus pulposus (leifar notochord)

3. Fósturfræði (frh) • Þessi enduruppröðun á sclerotoma gerir það að verkum að myotoma brúa bilið milli hryggjaliðbola og þ.a.l. aukna möguleika á hreyfingu um þessa liði

4. Anatómía – Columna Vertebralis • Gerð úr 33 hryggjaliðum (7 – 12 – 5), spjaldbeini (5) og rófubeini (4) • Hlutverk: • Ver mænu og rót mænutauga • Heldur uppi þunga efri hluta líkamans og flytur niður í fætur • Stöðug undirstaða fyrir höfuð og útlimi en jafnframt sveigjanleg upp að vissu marki

5. Lendhryggur - Bein • Bolur • Bogi (pedicle og laminae) • Tindar • 1x processus spinosus • 2x processus transversus • 4x processus articularis

6. Lendhryggur - Liðbönd • Lig. longitudinalis • ant og post á hryggbol • Lig. flava • elastísk liðbönd baklægt í innanverðum arcus • Ligg. intertransversari • Ligg. interspinosi • Lig. supraspinosus

7. Lendhryggur - Liðir • Liðamót hryggbola • Brjóskliðamót af symphysugerð • Discus intervertebralis • Anulus Fibrosus • Lamellar bandvefsknippi • Þynnstur aftan til • Nucleus pulposus • Hlaupkennndur blandaður notochordal frumum • Verður að bandvef innan 10 ára

8. Lendahryggur - Liðir • Liðtindaliðir (facetuliðir) • Synovial liðir af plana gerð • Þunn capsula fibrosa • Ytri liðbönd stöðga liðina • Flava, intertransversarii, interspinosi og supraspinosi • Hreyfigeta háð legu liðflata

9. Hryggsúla - vöðvar

10. Hryggsúla - vöðvar • M. Erector spinae • M.sacrospinalis • M.spinalis • M.longissimus • M.iliocostalis • M.transversospinalis • M.semispinalis • Mm.multifidi • Mm.rotatores • Mm.interspinales • Mm.intertransversarii

11. Lendaliðir - ítaugun

12. Hryggsúla - hreyfingar • Hreyfingar í hryggsúlu ráðast almennt af: • IV discs; þykkt, elastík og hæfni til að þrýstast saman (compressibility) • Gerð og lögun facetuliða • Stífleika liðcapsulu facetuliða • Viðnámi bakvöðva og liðbanda • Lendhryggur • Þykkir iv discs • Flexion (+++), Extension (++) og Lateral flexion (++) • Engin rotation

13. Orsakir bakverkja1 • Um 85% fólks með verki frá neðra mjóbaki fær enga ákveðna greiningu, þar sem orsökin er ekki þekkt • Ósértæk hugtök tekin upp s.s. tognun (sprain), álag (strain) og hrörnunarbreytingar (degenerative processes) 1 Deyo RA et al. NEJM, 2001. Vol 344, No 5

14. Orsakir – Ddx1 • Mekanískar orsakir (97%) • Álag eða tognun í mjúkvefjum lumbal svæðis (70%) • Hrörnunarbreytingar í hryggþófum og facetu-liðum (aldurstengdar) (10%) • Útbungaður hryggþófi (herniated disc) (4%)* • Þrengd mænugöng (spinal stenosis) (3%)* • Samfallsbrot vegna beinþynningar (4%) • Spondylolisthesis • Brot vegna áverka (<1%) • Congenital sjúkdómur (kyphosis, scoliosis) (<1%) • Spondylolysis *Oftast leiðniverkur niður í fótleggi 1Deyo RA et al. NEJM, 2001. Vol 344, No.5

15. Lumbal álag eða tognun

16. Útbungun á hryggþófa

17. Þrengd mænugöng

18. Spondylolisthesis

19. Orsakir – Ddx1 • Non-mekanískar orsakir (ca 1%) • Æxli (0,7%) • Multiple myeloma • Metastatic carcinoma • Lymphoma og leukemia • Æxli í mænu • Æxli í retroperitoneum • Sýking (0,01%) • Osteomyelitis • Epidural abcess • Gigt (0,3%) • Ankylosing spondylitis • Psoriatic spondylitis 1 Deyo RA et al. NEJM, 2001. Vol 344, No.5

20. Orsakir – Ddx1 • Visceral sjúkdómar (2%) • Sjúkdómar í pelvis • Prostatitis • Endometriosis • Nýrnasjúkdómar • Nýrnasteinar • Pyelonephritis • Perinephric abcess • Aortic aneurysm • Sjúkdómar í meltingarvegi • Pancreatitis • Cholecystitis 1 Deyo RA et al, NEJM 2001. Vol 344, No.5

21. Skoðun • Almennt • Er sjúklingur veikindalegur? • Anorexískur, cachexískur, temporal wasting • Lífsmörk • HITI • Sýking?

22. Inspection • Almennt: • Hvernig ber sjúklingur sig að • Göngulag • Frá hlið: • Kyphosis • Lordosis • Reversal of normal lordosis • Prolapsed IV-disc, slitgigt, osteomyelitis, ankylosing spondylitis • Flexion í hrygg, mjöðm og hnjám (keyra innkaupakerru) • Spinal stenosis

23. Ankylosing spondylitis

24. Inspection • Séð að aftan: • Café-au-lait (neurofibroma), hárbrúskur eða fitupúði (spina bifida) og ör (fyrri aðgerðir) • Scoliosis

25. Palpation • Sjúklingur situr með höfuð niður í bringu • Eymsli: • milli spinosi hryggjaliða (samfall) • í lumbar vöðvum og liðböndum (mekanískir verkir) • Art. sacroiliaca (mekanískir verkir) • Yfir nýrum (pyelonephritis, steinar, abcess) • Í vöðvum fótar • Kálfavöðvar – S1 • Sköflungsvöðvar – L5 • Vöðvar framan á læri – L4

26. Percussion • Bankað yfir hryggtindum • Eymsli • Brot • Æxli

27. Hreyfingar í lumbal hrygg • Flexion • 60° í heilbrigðum einstakling • Fjarlægð putta frá gólfi • Schober´s method • >5cm lenging á 15cm bili • Extension • 30-35° í heilbrigðum einstakling • Lateral rotation • 30° til hvorrar hliðar

28. Grunur um brjósklos - Taugaskoðun • Lasegue – próf • Sjúklingur í liggjandi stöðu og fótlegg lyft beint upp • Pos. í 60° - verkur versnar við dorsiflexion á pedis • Verkur í baki  stórt los í miðlínu • Verkur nær niður fyrir hné ef þrengt er að rótum n.ischiaticus • Mikilvægt að greina frá hamstings styrðleika t.d. Í íþróttamönnum • Fleiri próf til að sannreyna greiningu • Sensitivity 0,8 • Specificity 0,4

29. Grunur um brjósklos - Taugaskoðun • Reverse Lasegue • Þegar grunur um brjósklos í efri lendaliðum • Sjúklingur liggur á kvið og sá sem skoðar flecterar um hnélið viðkomandi • Framkallar tog á rótum n.femoralis • Hægt að ýkja með því að extendera í mjöðm

30. Grunur um brjósklos - taugaskoðun • Reflexar • Minnkaðir reflexar og pos Lasegue hefur mikla sértækni • Hné reflex: slegið á patellar sin – L4 • Achilles refles: slegið á hásin – S1 • Vöðvakraftur • Dorsiflexion gegn viðnámi – L4,L5 • Dorsiflexion gegn viðnámi í hallux – L5 • Plantarflexion gegn viðnámi í öllum tám – S1,S2 • Kraftar í fibular vöðvum – L5,S1 • Kraftar í fjórhöfða læris – L3,L4

31. Grunur um brjósklos - taugaskoðun • Skyn • Medialt á fæti – L4 • Dorsalt á fæti og hallux – L5 • Lateralt á fæti – S1

32. Rannsóknir • Blóðhagur • Status, diff, CRP, sökk og psa • Ef grunur um sýkingu eða cancer • Rtg-hryggur • Ef grunur um system sjúkdóm (osteomyelitis, ankylosing spondylitis, cancer) eða áverka • Beinaskann • Ef staðfastur grunur um brot eða cancer

33. Rannsóknir • CT og MRI • Hafa mun meira næmi en hefðbundnar rtg. myndir og greina fyrr sýkingar og cancer • Greina brjósklos og þrengd mænugöng • Ekki taka nema að hafa góðar ábendingar (saga+skoðun) • Finnst oft fyrir tilviljun hjá ungu fólki án einkenna  getur leitt til ofgreiningar, kvíða hjá sjúklingum, sjúkdómavæðingu og óþarfa meðferðar • Hafa svipaða nákvæmni (precision) í að greina brjósklos og þrengd mænugöng en MRI er betra í að greina sýkingar, metastasa og sjaldgæf æxli í taugavef