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转移性肝癌

转移性肝癌. 潘承恩 西安交通大学医学院附属第一医院. 说在前面. 继发性肝癌 (secondary liver cancer) 又称转移性肝癌（ metastatic cancer of the liver ）。肝是最常见的血行转移器官，几乎囊括全身癌肿的 1/3 ，半数的胃、乳房、肺和结肠，其它常见的原发部位如食管、胰，还有恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移到肝的少见。传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应视为全身性疾病，局部手术切除无效，如肺、乳房、胰腺、胃、肾、前列腺、宫颈和卵巢癌转移到肝脏。. 说在前面. ★ 结肠和直肠癌仅有肝转移，根治性切除术

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转移性肝癌

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Presentation Transcript

  1. 转移性肝癌 潘承恩 西安交通大学医学院附属第一医院

  2. 说在前面 继发性肝癌(secondary liver cancer)又称转移性肝癌（metastatic cancer of the liver）。肝是最常见的血行转移器官，几乎囊括全身癌肿的1/3，半数的胃、乳房、肺和结肠，其它常见的原发部位如食管、胰，还有恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移到肝的少见。传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应视为全身性疾病，局部手术切除无效，如肺、乳房、胰腺、胃、肾、前列腺、宫颈和卵巢癌转移到肝脏。

  3. 说在前面 ★ 结肠和直肠癌仅有肝转移，根治性切除术 后，有长期存活甚至治愈的可能性。 ★ 小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转 移，容易切除，可长时间缓解症状与存活。 肝转移性类癌和神经内分泌癌患者，经过严 格选择，可行肝移植术。转移性类癌肝移植 也能取得良好疗效（5年生存率为69%）。

  4. 结肠癌肝脏转移 （多不伴发肝硬化）

  5. 肝右叶+ 4段=85%被切除 保留1段+2段+3段 结肠癌肝脏转移手术切除 无新辅助化疗

  6. 结直肠癌转移的自然规律 ★ 结直肠癌常仅向肝脏转移 ★ 同步(synchronous)转移的占患者的15%~30% ★3年内异时(metachronous)转移的占患者的15%~30% ★ 未治病例中位存活通常报道为6-18月 ★ 没有自然长期存活者

  7. 结直肠肝转移癌同期肝切除的适应证 肝外转移对手术的影响(最常见部位) ★ 淋巴结转移 肝蒂 =是? 刮除术 腹腔动脉或它处 =否 ★腹膜转移 =否 ★ 肺转移 如果能切除 =是 如果不能切除 = 否 ★ 骨转移 = 否

  8. 结直肠转移癌肝切除后5年存活率

  9. 结直肠癌 肝转移 可切除的10%~20% 不可切除的80%~90% 获益 5年存活率 30%~40% 静脉化疗 动脉化疗 其他

  10. Fu-Fol —Fu-Fol方案:第1天 LOHP; 第2天 CPT-11; 第3天 Fu-Fol方案: CF 200mg/m2 d1 (CF- 叶酸钙); 5Fu 400mg/ m2 bolus d1; 5Fu 2.4-3.6g/ iv conti Oxali — oxaliplatin(LOHP), 草酸铂(奥沙利铂) Irino — Irinotecan, CPT-11，开普拓Campto 不能切除的肝转移癌在全身化疗后切除之 患者 98 - 330 389 701 53 131 28 39 26 56 作者 Levi Fowler Bismuth Giachetti Adam Wein Rivoire Roth Alberts Ichou Pozzo 5年生存 - - 40% 50% 39% - - - - - - 年份 1992 1992 1996 1999 2001 2001 2002 2002 2003 2003 2004 化疗 Fu-Fol-Oxali Fu-Fol Fu-Fol-Oxali Fu-Fol-Oxali Fu-Fol-Oxali Fu-Fol Fu-Fol-Oxali Fu-Fol-Ox-Irino Fu-Fol-Oxali Fu-Fol-Ox-Irino Fu-Fol-Irino 二次切除 18 (19%) 11 53 (16%) 77 (20%) 95 (14%) 6 (11%) 57 (43%) 6 (21%) 14 (36%) 14 (54%) 13 (33%)

  11. 病例：多病灶不能切除 Fu-Fol-Oxaliplatin 十个疗程 分二期肝切除 2.5年后因为复发第三次肝切除 4 年出现肺转移 化疗 + 肺切除 肺复发 7.2 年死亡

  12. 1、2和3次肝切除术后存活情况 （自最后一次肝切除算起） (%) 89% 100 Only 1 hepatectomy 88% Only 2 hepatectomies 80 3 hepatectomies 82% 54% 60 46% 36% 40 42% 32% 28% 20 Adam R et al, Ann Surg 2003 Years 0 1 2 3 4 5 Patients at risk No 1 yr 2 yrs 3 yrs 4 yrs 5 yrs Only 1 hepatectomy 416 267 169 120 83 60 Only 2 hepatectomies 139 80 37 27 19 13 3 hepatectomies 60 49 31 15 10 6

  13. 化疗对肝脏的影响 • 淤血 • 纤维化

  14. 门静脉栓塞 入路

  15. 门静脉栓塞前 门静脉栓塞后1月

  16. 影响存活的4个因素 存 活 情 况 3年 5年 转移灶≧2 直肠癌 Ca 19-9>100 癌灶>10 cm - - - - 74 % 59 % + - - - 60 % 41 % - + - - 53 % 32 % - - + - 46 % 25 % - - - + 44 % 23 % + + - - 33 % 14 % + - + - 26 % 9 % + - - + 24 % 8 % - + + - 19 % 5 % - + - + 17 % 4 % - - + + 11 % 2 % + + + - 6 % 1 % + + - + 5 % 0 % + - + + 2 % 0 % - + + + 1 % 0 % + + + + 0 % 0 % 0 因素 1因素 2因素 3因素 4因素 Cox et al. Regression models and life tables. J R. Stat Soc 1972

  17. 技术上难以切除 肿瘤缩小 新辅助化疗 门静脉栓塞 切除 + 冷冻手术(射频消融) 分二期肝切除

  18. 不能切除的肝转移灶 • 1.当前的化疗使13%的患者通过肝切除获救。 • 2.这些患者获益全部都差。 • 5年与10年生存率分别为33%和 22%。 • 3. 4个术前因素能预测到肝切除术提供的生存期望值差。 • 原发于直肠 • > 2 个转移灶 • > 10 cm • Ca 19-9> 100。

  19. 射频消融治疗 导入 开伞 射频消融治疗

  20. 肝转移癌切除术 ★专科手术 ★死亡率很低 ★适应证广 ★辅助治疗愈来愈多 ★长期生存的唯一机会……

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