精神药品的规范化临床应用

1. 精神药品的规范化临床应用 北京大学精神卫生研究所 王向群

2. 精神药品概述 • 对中枢神经系统具有抑制作用的镇静催眠药（如：巴比妥类 、苯二氮卓类） • 对中枢神经系统具有兴奋作用的中枢兴奋药物（如：哌醋甲酯、咖啡因 ） • “国食药监安[2005]481号”文件公布的精神药品品种目录中的药物

3. “国食药监安[2005]481号”文件公布的精神药品品种目录“国食药监安[2005]481号”文件公布的精神药品品种目录 • 第一类，共52种，苯丙胺、丁丙诺啡、氯胺酮、哌醋甲酯、司可巴比妥、三唑仑等 • 第二类，共78种，异戊巴比妥、咖啡因、芬氟拉明、苯二氮卓类、唑吡坦、扎来普隆、麦角胺咖啡因等

4. 精神药品概述 • 镇静催眠药：对中枢神经系统具有抑制作用的药物。镇静药和抗焦虑药能减轻焦虑症状，安定情绪，改善睡眠。 • 多数镇静药加大剂量即可产生催眠作用，催眠药过量可引起全身麻醉，更大剂量可引起呼吸和心血管运动中枢抑制进而导致昏迷，甚至死亡。

5. 精神药品概述 • 中枢兴奋药：选择性地兴奋中枢神经系统、提高其机能活动的药物 。该药是在中枢神经处于抑制状态、功能低下和（或）紊乱时使用。 • 许多镇静催眠药和中枢兴奋药物具有潜在的依赖性，长期使用可产生耐受性，以及躯体和心理依赖性，临床医生应予注意。

6. 《处方管理办法》2007.5.1起施行 • 第十一条执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。 • 第二十条医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 • 第四十七条未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。

7. 《处方管理办法》2007.5.1起施行 • 第二十一条　门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。 • 病历中应当留存下列材料复印件：　　（一）二级以上医院开具的诊断证明；　　（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；　　（三）为患者代办人员身份证明文件。

8. 《处方管理办法》2007.5.1起施行 • 第二十二条　除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。 • 第二十三条　为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

9. 第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。 • 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

10. 《处方管理办法》2007.5.1起施行 • 第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和中.重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。 • 第二十五条　为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

11. 《处方管理办法》2007.5.1起施行 • 第二十六条　对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 • 第二十七条　医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

12. 镇静催眠药的分类 • 巴比妥类：长效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥，如异戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比妥。 • 苯二氮卓类：地西泮、氯氮卓、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、三唑仑、咪达唑仑等。 • 其它类：水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦和扎来普隆 。

13. 失眠的定义 • 患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验 • 失眠的临床表现 • 入睡困难（入睡时间超过30分钟） • 睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次） • 早醒 • 睡眠质量下降和总睡眠时间减少（少于6小时） • 同时伴有日间功能障碍

14. 失眠的分类 根据病程分为 • 急性失眠（病程小于1月） • 亚急性失眠（病程等于或大于1月，小于6个月） • 慢性失眠（病程等于或大于或等于6个月）

15. 失眠的分类 按病因划分 • 原发性失眠 • 心理生理性失眠 • 特发性失眠 • 主观性失眠 • 继发性失眠

16. 继发性失眠

17. 临床评估和诊断 • 临床评估： 病史采集 量表测评 • 客观评估

18. 临床评估和诊断 • 病史采集 • 系统回顾明确是否存在其它各种类型的躯体疾病 • 是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍 • 药物或物质应用史 • 过去2-4周内总体睡眠状况 • 进行睡眠质量评估 • 对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病

19. 临床评估和诊断 • 病史采集 • 睡眠日记

20. 临床评估和诊断 • 量表测评 －Epworth思睡量表，ESS －失眠严重程度指数，ISI －状态特质焦虑问卷 －生活质量问卷（SF-36） －睡眠信念和态度问卷 • －PSQI • －Beck抑郁量表 • －疲劳严重程度量表

21. 失眠的诊断标准 （1）存在以下症状之一 • 入睡困难 • 睡眠维持障碍 • 早醒 • 睡眠质量下降 • 晨醒后无恢复感 （2）在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状

22. 失眠的诊断标准 （3）患者主诉至少下述一种与睡眠相关的日间功能损害 • 疲劳或全身不适 • 注意力、注意维持能力或记忆力减退 • 学习、工作和（或）社交能力下降 • 情绪波动或易激惹 • 日间思睡 • 兴趣、精力减退 • 工作或驾驶过程中错误倾向增加 • 紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状 • 对睡眠过度关注

23. 临床评估和诊断 • 客观评估 • 主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断，不作为常规检查 • 多导睡眠图(polysomnogram，PSG) • 多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT） • 体动记录仪（actigraphy）

24. 失眠的治疗 • 总体目标 • 干预方式 • 药物治疗 • 非药物治疗 • 综合干预 • 传统中国医学治疗

25. 治疗的总体目标 • 改善睡眠质量和/或增加有效睡眠时间 • 恢复社会功能，提高患者的生活质量 • 减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险 • 避免药物干预带来的负面效应

26. 失眠的干预措施 • 急性失眠患者宜早期应用药物治疗 • 对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是继发，在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗（CBT-I ） • 传统中医学治疗失眠 • 强调睡眠健康教育的重要性

27. 失眠的药物治疗 • 苯二氮卓类受体激动剂 • 褪黑素和褪黑素受体激动剂 • 具有镇静作用的抗抑郁药物 • 抗组胺药物（如苯海拉明） • 褪黑素 • 缬草 • 酒精

28. 镇静催眠药的应用原则 （1）明确失眠原因，根据不同症状对症治疗，切忌盲目使用镇静催眠药物。 （2）躯体疾病影响睡眠者，应首先治疗原发病。 （3）有心理因素者，以心理治疗为主，并合理应用抗焦虑的苯二氮类药物。如拟使用，应以短程为宜，待失眠原因解除后尽快停药。

29. 镇静催眠药的应用原则 （4）镇静催眠药的剂量和用法应以临床需要为准，最理想的是入睡时间缩短、睡眠较深、晨醒后药物作用消失。 （5）用药期间避免饮酒，尽可能不使用其他中枢抑制剂，以免引起毒性反应。 （6）如因精神疾病导致的失眠，应根据不同的疾病诊断，使用相应的抗精神病药物或抗抑郁剂，在此基础上考虑选用镇静催眠药。

30. 巴比妥类药物的应用 • 巴比妥类药物曾是应用最多的镇静催眠药，但其安全指数低，且具有明显的依赖问题，现已不用于治疗焦虑障碍 。偶尔用于抗惊厥和顽固性失眠。

31. 苯二氮卓类药物（BZD）的应用 • 具有消除或减轻紧张、焦虑、惊恐、稳定情绪和镇静催眠作用。主要用于治疗广泛焦虑障碍和惊恐障碍，也可与其他药物合用治疗其它精神障碍伴随的焦虑症状。

32. BZD药理作用 • BZD具有抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛、镇静和催眠等作用 。 • BZD的抗焦虑、抗抽搐、肌肉松弛等作用，主要是通过结合中枢γ-氨基丁酸 （GABA）受体而发挥作用。BZD与GABA受体结合后，增加了氯离子通道的开放频度，使细胞膜超极化，妨碍去极化的产生而起到抑制作用。 • 常规剂量的BZD对心血管和呼吸系统作用甚微，所以BZD的安全性极高。

33. BZD适应症 • 焦虑：为BZD的主要适应症，特别是严重焦虑或伴有易激惹者。 • 失眠：对多种原因引起的失眠均有效。 • 惊恐发作：因BZD起效较快，可在治疗初期应用；应同时使用三环类抗抑郁药或新型抗抑郁剂。BZD治疗惊恐发作的使用剂量，要大于治疗焦虑。 • 癫痫：可选用硝西泮、氯硝西泮等 。 • 酒精戒断：由于酒精与BZD药理作用相似，在临床上常用此类药物来处理酒精的戒断症状 。

34. BZD在精神科的应用 • 具有明确的抗焦虑作用，且安全性高，是广泛使用的抗焦虑药。 • 能够产生依赖性的药物，半衰期越短者起效越快，作用时间越短，越容易产生依赖性，越长者则起效越慢，作用时间越长，越不容易产生依赖性。

35. 常用的BZD类药物半衰期、适应证及常用剂量 药 名 半衰期 适应证 常用剂量 （小时） （mg/d） ——————————————————————————————————— 地西泮（diazepam） 30～60 抗焦虑、催眠、抗癫癎、酒替代 5～15 氯氮卓（chlordiazepoxide）30～60 抗焦虑、催眠、抗癫癎、酒替代 5～30 氟西泮（flurazepam） 50～100 催眠 15～30 硝西泮（nitrazepam） 18～34 催眠、抗癫癎 5～10 氯硝西泮（clonazepam） 20～40 抗癫癎、抗躁狂、催眠 2～8 阿普唑仑（alprazolam） 6～20 抗焦虑、抗抑郁、催眠 0.4～2.4 艾司唑仑（estazolam） 10～24 抗焦虑、催眠、抗癫癎 2～6 劳拉西泮（lorazepam） 10～20 抗焦虑、抗躁狂、催眠 1～6 奥沙西泮（oxazepam） 6～24 抗焦虑、催眠 30～90 三唑仑（triazolam） <6 抗焦虑、催眠 0.125～0.5 咪达唑仑（midazolam） 2～5 快速催眠、诱导麻醉 15～30

36. BZD临床使用 • 起效较快，安全性较好，能快速减轻焦虑症状，同时又有较好的镇静安眠作用，常被选择用于失眠及各种焦虑障碍和抗抑郁药、抗精神病药物和情感稳定剂的增效药物。 • 苯二氮卓类药物因其成瘾性，且对焦虑障碍各种亚型虽然能减轻症状却难以治愈，而长期维持用药导致对药物依赖性而使所需剂量越来越高，使治疗陷于困境。 • 在治疗焦虑、抑郁障碍的早期，抗抑郁药尚未起效时，苯二氮卓类药物能较快减轻症状，并能改善睡眠。在抗抑郁药起效后，应尽量在2周左右减低或停用本类药物，一般不超过6周。以免发生依赖性。

37. 个性化治疗方案 • 根据患者病情、年龄、躯体情况，是否合并其它药物或饮酒情况全面考虑。 • 对急性焦虑状态，宜选择快速和中等速度起效的口服药物，一日多次给药或注射给药。 • 慢性焦虑可使用作用时间长的药物，每日单次给药。 • 作安眠药使用时应对入睡困难者给予快速起效的药物，而早醒者给予作用中到长时间的药物。

38. BZD不良反应 • 反常反应（行为脱抑制）：主要表现为敌意、攻击行为；易激惹、愤怒；兴奋、激越。 • 精神运动损害：BZD药物使正常人与焦虑患者发生某种程度的精神运动损害，如共济运动。 • 认知功能损害：即使是单次剂量，也能影响正常人和焦虑患者的认知功能，对老年人尤甚。但是认知功能损害一般发生在长期用药后，多为隐匿发生，停药后一般即可恢复。

39. BZD戒断症状 • 急性戒断症状：常发生在长期使用（如3～4个月）突然停药后。其主要症状有：胃肠道症状；出汗、心悸；震颤、无力、头昏、头痛；对声音敏感；不安、失眠、易激惹、焦虑；耳鸣；人格解体感。 • 稽延戒断症状：BZD的稽延戒断症状通常可自行缓解，4～12周完全消失。症状包括焦虑、失眠、抑郁、各种感觉和运动症状，以及胃肠道不适等。

40. BZD戒断症状 • 对有药物依赖、酒精依赖史者要谨慎使用。对于长期服药、剂量较大者，以及药物半衰期较短的使用者，发生戒断症状可能性较大，在停药时一定要注意。

41. BZD停药指南 • 最初减药的速度可以快些，如在第1周内减少50%，后面的减药要慢（每减少10%～20%应间隔3～5天）。对于使用半衰期较短药物者，建议先换成半衰期较长的药物，如先将三唑仑或咪达唑仑换成氯硝西泮，然后再逐渐减少氯硝西泮的剂量。

42. BZD停药指南 • 对于戒断时的失眠，推荐使用催眠药唑吡坦，或者具有镇静作用的抗抑郁药，如米氮平,曲唑酮；也可考虑使用苯海拉明、水合氯醛，或者使用有镇静作用的三环类抗抑郁药，如多虑平等。 • 对伴有抑郁或惊恐症状的慢性BZD使用者，建议使用足量的抗抑郁剂，合理处理有助于患者成功的停药。

43. BZD过量用药 • 单纯过量使用BZD致死者少见。但如果与其他中枢神经抑制剂（如酒精、巴比妥、阿片类或三环类）合用，可出现严重的呼吸抑制、低血压，甚至死亡。氟马西尼（flumazenil）能翻转BDZ的镇静作用。然而，该药能否拮抗BDZ的呼吸抑制作用尚不能确定，所以仍需要监护与呼吸支持。

44. 镇静催眠药----其它类 • 水合氯醛 • 唑吡坦 • 扎来普隆 • （佐匹克隆、右佐匹克隆）

45. 中枢兴奋药物----哌醋甲酯 （methylphenidate） • 被FDA批准的适应症有：注意缺陷多动综合症（ADHD），发作性睡病，其它还有难治性抑郁。 • 靶症状为注意力集中困难及注意力的广度受限，多动，冲动性，躯体和精神乏力，白天嗜睡，抑郁。 • 成瘾性不明显。

46. 中枢兴奋药物----哌醋甲酯 （methylphenidate） • 治疗ADHD时，应同时结合其他治疗包括心理治疗、教育治疗和社会功能训练以进行综合有效的治疗。 • 6岁以下者应以教育和行为矫正为主，6岁以上的学龄儿童才考虑合用药物治疗，因为这类药物可能会影响生长发育。 • 对以下行为症状效果较好：中至重度的注意力不集中，注意时间短，多动，情绪不稳定，冲动。

47. 中枢兴奋药物----哌醋甲酯 （methylphenidate） • 6岁以下的儿童不推荐使用。 • 6岁以上儿童开始1次2.5 mg，1日2次，于早饭及午饭前服；以后根据疗效调整剂量，约隔1周递增2.5～5 mg。最大剂量1次10 mg，1日2~3次。成人ADHD酌情加量。 • 长效制剂(专注达)的使用：18~36mg，每日一次。

48. 中枢兴奋药物----苯丙胺 （amphetamine ） • 苯丙胺极易引起滥用，起始应给予最小剂量，根据个体情况进行调整。 • 3岁以下的儿童不推荐使用。3岁至5岁的儿童，起始剂量为2.5mg，每日1次；起始剂量可以为5mg，每日1次或2次。根据其作用和副作用每周调整剂量，日剂量范围为5－40mg。 • 临床已经很少用于ADHD治疗。 • 谨防苯丙胺的非治疗性使用和非法使用。

49. 中枢兴奋药物----安钠咖（Caffeine and Sodium Benzoate） • 本药为复方制剂，由无水咖啡因与苯甲酸钠按1:1或12:13的比例配制而成。 • 本药能提高细胞内环磷酸腺苷含量。咖啡因小剂量时，作用于大脑皮质的高级中枢，促使精神兴奋、解除疲劳；大剂量时，兴奋延髓呼吸中枢和血管运动中枢，特别是当这些中枢处于抑制状态时作用更明显。 【适应证】用于催眠药、麻醉药中毒或急性感染性疾病引起的中枢性呼吸循环功能不全，也可用于麻醉药或催眠药中毒所致的昏迷状态。

50. 中枢兴奋药物----麦角胺咖啡因（Ergotamine and Caffeine） • 为酒石酸麦角胺与咖啡因组成的复方制剂。 【适应证】主要用于偏头痛发作的早期，在有先兆时服用效果更佳；也用于血管扩张性头痛、组胺引起的头痛等。 【注意事项】（1）本药对偏头痛的发作无预防作用，在发作高峰时服用效果亦不佳，仅在偏头痛初发时立即使用，效果最佳。（2）在治疗期间应严密监测本药的不良反应，以免引起中毒。