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急性心肌梗死的介入治疗

急性心肌梗死的介入治疗. 西安交通大学第一附属医院心内科 王燕妮. 时间就是心肌. 心导管手术室. 症状识别. 呼叫医疗机构. 入院前处理. 急诊科. 心肌细胞死亡增多. 延迟开展再灌注治疗. 再灌注. 患者. 转运. 入院. 再灌注. 目标. D-N ≤ 30 分钟. 5 分钟. < 30 分钟. D-B ≤ 90 分钟. 节约再灌注时间的方法. 入院前心电图. 媒体参与对患者的宣教. MI 治疗委托同意书 （选择）再灌注治疗方法. 拨打急救电话后的紧急处理更为重要.

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急性心肌梗死的介入治疗

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Presentation Transcript

  1. 急性心肌梗死的介入治疗 西安交通大学第一附属医院心内科 王燕妮

  2. 时间就是心肌 心导管手术室 症状识别 呼叫医疗机构 入院前处理 急诊科 心肌细胞死亡增多 延迟开展再灌注治疗

  3. 再灌注 患者 转运 入院 再灌注 目标 D-N ≤30 分钟 5分钟 < 30 分钟 D-B ≤90 分钟 节约再灌注时间的方法 入院前心电图 媒体参与对患者的宣教 • MI 治疗委托同意书 • （选择）再灌注治疗方法 拨打急救电话后的紧急处理更为重要

  4. STEMI病人再灌注治疗方式的选择第一步: 评估时间和风险 溶栓的风险 从开始发病起计时 STEMI本身的风险 对转运病人至有条件行PCI手术室的时间要求

  5. STEMI病人再灌注治疗方式的选择第二步:选择再灌注治疗具体方式STEMI病人再灌注治疗方式的选择第二步:选择再灌注治疗具体方式 如果起病＜3小时且没有延误介入治疗，各种再灌注的方式没有差别。 • 介入治疗通常作为首选 • 在有外科支持的有经验的PCI中心门诊到球囊扩张时间小于90分钟 • 高危病人心源性休克、Killip分级≥ 3 • 有溶栓禁忌症 • 包括增加出血和颅内出血几率 • 症状持续并延长发病超过3小时 • 急性ST段抬高性心肌梗死的诊断可疑

  6. STEMI病人再灌注治疗方式的选择第二步:选择再灌注治疗具体方式. 如果起病＜3小时且没有延误介入治疗，各种再灌注的方式没有差别。 • 溶栓治疗通常作为首选 • 早期再灌注 (包括起病和介入治疗准备时间在内≤ 3 小时 ) • 介入治疗不作为首选 •  心导管手术室被占用或不可用 •  血管操作不便 不能送到有经验的PCI中心 • 介入治疗有延误 • 转运时间长 门诊到球囊扩张时间大于90分钟。 • 门诊到球囊扩张时间减去接诊到接受溶栓治疗时间＞1 • 小时

  7. 直接PCI • 指在胸痛或其他症状出现后12小时内对罪犯血管实施介入治疗，而先前未接受溶栓治疗。 • 23个随机研究，直接PCI降低全因死亡，非致死MI，卒中，通畅率，心功能等指标优于静脉溶栓。PAMI，GUSTO-Iib，PRUGUE-I，PRUGUE-II，DANAMI-2。（Ia） • 如无PCI条件，且有溶栓禁忌，应立即转院。夹层，脑出血，近期严重创伤，出血性疾病，一月内消化道出血。 （Ic） • 〈 3小时患者，二者在减少梗死面积，降低死亡率方面效果相似。但倾向PCI，因可降低卒中。 • 3~12小时患者， PCI可挽救更多心肌，还可减少卒中。（Ic） • 支架优于单纯球囊扩张。

  8. 易化PCI 指在胸痛或其他症状出现后12小时内计划实施介入治疗，而在接诊到实施PCI的这段时间内行溶栓治疗或GPIIb/IIIa受体抑制剂治疗。

  9. 补救性（挽救性）PCI • 补救PCI：指溶栓失败后进行的PCI治疗。溶栓45~60分钟后持续性胸痛不能缓解以及抬高的ST段未能回落应考虑溶栓失败。并可有随后的造影证实（明显的冠脉病变伴〈TIMI3级血流）。 • 主要终点，再次血管重建，无事件存活等优于反复溶栓和保守治疗。 • 支架优于单纯球囊扩张。

  10. 心源性休克PCI • 12小时内的时间窗变宽。多支血管病变应积极考虑。 • 在特定多支罪犯血管并存时，应多支血管病变PCI。 • IABP

  11. 溶栓后PCI • 12--24小时行冠造加PCI • 出院前症状驱使的PCI

  12. STEMI 接受直接PCI治疗: 一般观点 • 伴有ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞的心肌梗死病人（包括后壁心肌梗死）。 • 能在起病12小时内施行PCI。 • 能在起病90分钟内行球囊扩张术。 • 经由有经验的医师操作(独立操作> 75次/年) • 具备一定条件的导管室（为STEMI患者行PCI术超过200 次/年，并至少有36次为直接PCI术） • 有心脏外科技术支持

  13. STEMI 接受直接PCI治疗: 特殊观点 从就诊到球囊扩张术或从门诊到球囊扩张术的时间应在90分钟内。 若发病超过3小时，首选PCI术。 发病在12小时内并且伴有严重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip 分级 3级）的患者应行直接PCI术。

  14. STEMI 接受直接PCI治疗: 特殊观点 若起病12至24小时内存在以下1条或1条以上情形时，可考虑行直接PCI术： a. 严重的充血性心力衰竭 b. 血液动力学或心脏电学不稳定 c. 持续的（心肌）缺血症状

  15. 挽救性 PCI治疗 年龄在75岁以下，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，应于心梗发生36小时内或休克发生18小时内行挽救性PCI术。 对于起病在12小时内并伴有严重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip 分级 3级）的患者，也应施行挽救性PCI术。

  16. 挽救性 PCI治疗 年龄在75岁以上，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，在心梗发生36小时内或休克发生18小时内可考虑行挽救性PCI术。 若满足以下1条或1条以上情形，也可考虑行挽救性PCI术： a.血液动力学或心脏电学不稳定 b.持续的（心肌）缺血症状 IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I

  17. PCI 在心源性休克时的处理 对于年龄在75岁以下，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，推荐在心梗发生36小时内或休克发生18小时内行直接PCI术。 对于年龄在75岁以上，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，在心梗发生36小时内或休克发生18小时内也可考虑行直接PCI术。

  18. PCI 在心源性休克时的处理 心源性休克 休克早期，根据院内临床表现诊断 如果以下3条全部具备，可考虑开始溶栓治疗： 1. 行急诊PCI时间超过90分钟 2. ST段抬高性心肌梗死发病不超过3小时 3. 没有溶栓禁忌症 安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构 主动脉内球囊反搏术

  19. PCI 在心源性休克时的处理 心源性休克 休克早期，根据院内临床表现诊断 休克晚期，根据心动超声排除机械性功能障碍 如果以下3条全部具备，可考虑开始溶栓治疗： 1. 行急诊PCI时间超过90分钟 2. ST段抬高性心肌梗死发病不超过3小时 3. 没有溶栓禁忌症 安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构 安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构 主动脉内球囊反搏术

  20. PCI 在心源性休克时的处理 心源性休克 休克早期，根据院内临床表现诊断 休克晚期，根据心动超声排除机械性功能障碍 如果以下3条全部具备，可考虑开始溶栓治疗： 1. 行急诊PCI时间超过90分钟 2. ST段抬高性心肌梗死发病不超过3小时 3. 没有溶栓禁忌症 安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构 安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构 主动脉内球囊反搏术 心导管检查和冠状动脉造影 冠状动脉1-2 只血管病变 冠状动脉中度 3 只血管病变 冠状动脉重度 3 只血管病变 冠状动脉左主干病变 PCI 梗死相关动脉 PCI 梗死相关动脉 紧急CABG术 不能实施手术 择期多血管PCI术 择期 CABG术

  21. 溶栓后PCI治疗 若患者（冠脉）解剖条件允许，存在以下情况时也应考虑行PCI术: 有反复发生心肌梗死的客观证据 ST段抬高性心肌梗死恢复期有中或重度的自发/可诱发的心肌缺血症状 心源性休克或心电活动不稳定

  22. 溶栓后PCI治疗 在左心室射血分数≤ 0.40，充血性心力衰竭或有严重室性心律失常的患者，可以考虑行传统的PCI治疗。 即使随后的评估显示左心室功能尚好，（左心室射血分数＞0.40）仍有资料表明可以在心肌梗死的急性期发生心力衰竭。故仍可以考虑实施PCI术。 传统PCI可以被认为是溶栓后介入治疗的组成部分。

  23. STEMI患者是否适用药物洗脱支架？

  24. DES研究的荟萃分析：DES死亡与心肌梗死的发生率高于BMSDES研究的荟萃分析：DES死亡与心肌梗死的发生率高于BMS ∆ + 2.4% p=0.03 死亡与心肌梗死的发生率 (%) n=870 n=878 Camenzind E, ESC 2006

  25. GRACE研究：DES会增加STEMI患者支架内血栓形成风险GRACE研究：DES会增加STEMI患者支架内血栓形成风险 • GRACE研究为ACS注册研究，收集了6600例患者的资料，观察DES与金属裸支架（BMS）在生存率方面的差异。 • 在STEMI亚组中，569例接受DES，1729例接受BMS，在６个月至２年期间的死亡率方面存在着显著性差异：DES组8.6％，显著高于BMS组的1.6％（P＜0.001），多元回归分析后，生存率的差异仍然存在。 • 研究者认为STEMI患者冠脉易痉挛且血栓负荷重，选择的支架偏小会使支架贴壁不良，而DES较BMS内皮化明显延迟，增加支架内血栓形成风险。 ESC 2007

  26. GARCE研究的局限 • 注册研究而不是随机对照研究，存在分组偏差 • 没有提供DES和BMS的种类 • 没有提供诸如病变长度、血管大小、分叉病变和钙化程度等基线造影特征资料 • 参与医院过多、无法保证操作技术的一致性

  27. TYPHOON研究：研究设计 入选712例急性心肌梗死患者 (持续性胸痛合并ST段上抬) 发作时间< 12h, 罪犯病变适合支架 随机研究, 22%女性, 平均年龄59岁, 平均随访时间1年 71% 患者接受Glycoprotien llb/llla inhibitors, Door to balloon 时间=60分钟 心导管经皮冠脉介入治疗 裸金属支架 n=357 Cypher 雷帕霉素药物洗脱支架 n=355 • 药物治疗: • 阿司匹林 (≥100mg) • 氯吡格雷 (300mg负荷量，75 mg/天服用六个月) • 主要研究终点: Target vessel failure at one year, defined as target vessel revascularization, recurrent MI or cardiac death. • 次要研究终点: In- hospital, 1, 6 & 12 months major adverse cardiac event Presented at ACC 2006

  28. TYPHOON研究结果：DES不增加死亡和再次心梗发生率TYPHOON研究结果：DES不增加死亡和再次心梗发生率 P=0.004 P<0.001 P<0.001 P<0.0001 死亡、再发心梗或TLR 主要终点* *主要终点定义为：靶血管血运重建、 再发心梗或靶血管相关心源性死亡 Spaulding C, et al. ACC 2006, Oral Presentation

  29. N=21,019 PCI Patientsin Massachusetts April 1, 2003 - September 30, 2004 Complete 2-year follow-up 12,565 non-MI PCI patients N=8,454 MI Patients (40%) 575 non-residents excluded 183 administrative files not linkable N=7,696 Patients 480 patients with both stenttypes excluded N=4,016 DES Only Patients N=3,200 BMS Only Patients 28% PES 72% SES Massachusetts注册研究：研究设计 L. Mauri ACC 2008; Oral Presentation.

  30. BMS BMS DES DES 30 30 再发心梗 死亡 20 20 累计发生率(%) 累计发生率(%) 10 10 0 0 0 30 180 365 730 0 30 180 365 730 Time after initial procedure (days) Time after initial procedure (days) 30 30 血管形成术 靶血管血运重建 20 20 累计发生率(%) 累计发生率(%) 10 10 0 0 0 30 180 365 730 0 30 180 365 730 Time after initial procedure (days) Time after initial procedure (days) Massachusetts注册研究：2年随访结果DES不增加死亡和再次心梗发生率 L. Maur ACC 2008; Oral Presentation.i

  31. Massachusetts注册研究：结论 • 7216名仅使用DES或BMS的心梗患者完成了2年的随访 • 5258心梗患者的倾向分析证实： • 无论是STEMI或NSTEMI亚组还是全体患者，在2年的随访中，与使用BMS患者相比，使用DES的患者死亡率或与DES相关心梗发生率并没有增加 • 使用DES的STEMI患者2年死亡率较低 • 亚组及总体分析显示，DES组患者再次血管形成术的比例低于BMS组患者 L. Mauri ACC 2008; Oral Presentation.

  32. 总 结 • DES在急性心肌梗死患者中的地位还在不断变化 • 目前研究显示在急性心肌梗死患者中应用DES是安全的，其有效性至少与BMS等同； • DES的晚期血栓形成没有导致预后指标恶化，主要是因为通过再狭窄率的降低抵消晚期血栓形成的坏处； • 仍需要大规模的临床研究，来阐明目前有争议的问题及长期治疗效果 • 现阶段应严格掌握DES应用的适应证、提高手术技术和规范抗血小板药物治疗

  33. 远端保护装置及抽吸装置 • 既往有关应用远端保护装置的各项临床随机研究并没有得出在急性心梗接受直接PCI治疗患者中应该常规应用远端保护装置的一致结论，其主要原因是这些器械的使用尽管改善了术后造影的血流灌注，但在改善患者临床预后终点上并未得出有益结论。 • 最新的TAPAS研究结果表明，直接PCI治疗前应用血栓抽吸装置预处理罪犯血管能显著改善患者短期或1年临床预后。

  34. 急诊PCI 抗血小板／抗凝药物治疗的药物剂量建议

  35. 急诊PCI 中药物及设备 升压药:多巴胺、间羟胺 提高心率：阿托品 抗心律失常：利多卡因、胺碘酮 GPIIb/IIIa受体抑制剂 除颤仪 临时起搏 主动脉内球囊反搏

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