建立 医疗服务动态定价 机制的思考

1. 建立医疗服务动态定价机制的思考 附属第一医院 陈肖鸣 2013年11月广州

2. 主要内容 一 医疗服务价格改革的必要性 二 建立医疗服务价格动态定价机制的思考

3. 医疗服务价格是敏感又绕不开的问题，又是说不清道不明的问题医疗服务价格是敏感又绕不开的问题，又是说不清道不明的问题 • 但它又是一个评价医院的刚性标准，也是医院蒙羞的原因之一 一本糊涂账 双肩社会责任

4. 请问，它是怎么定出来的？ • 来自成本核算？ • 办公室想出来的？ • 长官意志？ • 群众承受能力？

5. 医疗服务价格从来就不是医疗成本的反映 • 现行的医疗服务项目及价格形成于计划经济时代，在几十年的长期实践中逐步演变形成，实际上就是计划经济的产物 • 每一次的调整和每一项新项目的定价都有明显的时代痕迹，就当时而言，有一定的依据 • X光→CT→MR→PET-CT • 计划经济年代是包工资、包建设、包设备的，所以是不计人力和硬件成本的福利价

6. 我国医疗价格政策的历史演变 • 第一阶段： 1953-1957年，卫生事业是福利性事业，向事业单位和企业职工提供免费医疗服务。实行差额预算补助 • 第二阶段：1958-1980年，由差额补助变为“包工资”，政府承担医院的基本建设投资、设备购置和维修，实行“全额管理，定项补助，结余上缴”的政策。 • 第三阶段：1980-90年代，医疗机构补偿不足的问题日趋严重，导致医疗服务的低质量与低效率。医疗服务价格经历多次调整 • 1983年价格实行“双规制” • 1985年对新项目和高新技术按不含工资的成本进行定价。 • 从1988年开始调整了4100项医疗服务的收费标准，1991年再次调整共6000多项，1992年收费标准并轨，以后又对不同等级医院实行不同的收费标准

7. 我国医疗价格政策的历史演变 • 第四阶段：2000-目前，除少量财政补助外，采用药品加成，医院自负盈亏 • 2000年:计委、卫生部《关于改革医疗服务价格管理的意见的通知》并发布《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》； • 2007年:对2001版进行修订和新增,其中新增204项，修订141项； • 2010年:为统一和规范全国医疗服务价格项目,发布《全国医疗服务价格项目规范》2010版，迄今未见具体的收费标准； • 2012年:《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》,预计2014年各省会陆续出台服务价格明细

8. 现阶段采用的价格基础就是计划经济时代演变而来！现阶段采用的价格基础就是计划经济时代演变而来！ • 没有医务人员的技术劳务的价值体现 • 也没有医院建设、设备投入的成本

9. 医疗服务价格调整严重滞后 • 2000年：国务院《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》第九条：调整医疗服务价格。在总量控制幅度内，综合考虑医疗成本、财政补助和药品收入等因素，调整不合理的医疗服务价格，体现医务人员的技术劳务价值。要拉开不同级别医疗机构的医疗服务价格档次，引导患者合理分流。 • 实际上到2006年才调整，而且幅度有限，有升有降，定价的基础依然还是计划经济时代的。中间有过药品顺加作价。 • 2009年：中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制定，体现医疗服务合理成本和技术劳务价值，实行分级定价…… • 2009年的文件什么时候能落实？

10. 1. 医院外部环境是完全的市场经济——运行成本逐年攀升 • 人员工资 • 水、电、油、保洁等基本费用 • 建设维保费用 • 设备采购 • ……

11. 2. 现行的服务价格严重低估了医务人员的劳动价值 1年内医院发送通知短信547万条，每位病人至少收到2条短信 男士头发洗剪吹 30元 浙江省现行部分医疗服务价格表

12. 3. 医疗服务收费与社会经济发展、物价指数的不相适应 • 2000-2011年CPI指数持续增长，2011年CPI达109.7% • 而医疗收费价格固化

13. 4. 财政补助的相对比例逐年减少，医院负担逐年加重 • 政府摊派增加 • 承担一定的政府职能 • 救灾 • 扶贫、对口支援 • 慈善 • 病人拖欠费 • 健康宣教 • 科研经费的配套 • 医学生的培养 • 政府和群众要求提高 • 高新医疗技术 • 优质护理工程 • 医疗质量 • 就医环境

14. 公立医院的医疗收支亏损日益严重 • 2010年浙江省医疗机构医疗收入332.98亿元，占总收人的38.97％；医疗支出409.82亿元，收支亏损达到76.84亿元 • 多数医院的财政投入不够支付离退休人员费用

15. 医疗服务价格改革的误区 • 片面强调卫生事业的福利性 长期不变的不合理收费导致人们思维固化，习惯地认为医疗就应该是不涨价的、免费的福利，好像不调整或者往低调就是对人民负责。 • 价格越低真的越能体现老百姓的利益吗？ 结果：非医疗服务的费用急剧上升，群众个人负担加重 医院运行困难、医疗质量下降、忽视患者体验 医疗资源浪费或不能充分利用 医务人员积极性受挫 • 过分强调平等而忽视不同承受能力的人群的不同需求，没有需求层次细分，没有服务层级细分

16. 世界上但凡看病难大都是因为免费，中国却集看病难与看病贵于一身……

17. 主要内容 一 医疗服务价格改革的必要性 二 建立医疗服务价格动态定价机制的思考

18. 如何确保改革目的的实现？ ——价格因素是关键！

19. 医疗服务价格的思考 • 医疗服务价格实际上反映的是 A 群众实际承担 B 医保承担 C 政府的承担 ABC三者比例结构发生变化，医疗价格随着变化,实际上是国家、社会和个人为健康支付的比例标准变量的一个函数值。 • P(价格）=F（Ax、By、Cz）,(x、y、z分别表示三者的比例） • 价格既然无法体现成本，建议改为“医疗服务收费标准”

20. 医疗服务价格的思考 • 价格是合理配置资源的手段 • 医疗服务价格过低，造成医疗资源浪费严重，如医院床位费过低，造成住院难。我国医院平均住院天数，远超美国就是例证 • 从经济学的角度说，科学合理的医疗服务价格体系是实现医患双方效用目标实现的关键环节

21. 医生在医疗费用上的主导作用 • 医生控制整个医疗过程,决定治疗的数量、质量和费用。 • 只有医生，能够开药方,选择药物种类和品牌的，决定哪些病人需要住院，需要接受什么治疗,在医院住多久,何时出院 • 医生可以在不影响治疗效果的情况下,降低费用

22. 强调医疗质量是医疗服务价格的重要依据 • 05年《美国医学会杂志》公布的一项调查结果显示： • 美国每年死于医疗差错的有近10万人 • 大约9万人都是由医院院内感染引起的，而这完全可以通过一些措施（如手卫生）加以预防 • 报告作者最后指出： • 事实证明，建立一种安全文明的意识是一项庞大的工程，困难重重。而能否取得明显成效取决于那些困难究竟被克服了多少 • 我们现在做的只是收钱治病，而我们应该做的是付出关心的医疗质量

23. 抑制过高的医疗需求 • 资源永远是有限 • 应该尽可能有效地合理配置资源,利用一切手段发挥现有医疗卫生资源的作用 • 而人的欲望是无限的，求生的欲望更是无限的 • 医疗如果放任免费或低价将是无底洞

24. “我们无法都像我们希望的那样健康，也无法拥有我们想要的全部医疗服务”“我们无法都像我们希望的那样健康，也无法拥有我们想要的全部医疗服务” • “向所有人提供最高质量的服务”是一句不能保证实现的诺言 • 何况我们生活在一个“期望值高”但又缺乏耐心的时代

25. 让差异造就和谐 • 商业领域经常说：差异创造价值。这句话被广泛地应用于社会各个领域 • 当前，在一片“看病难、看病贵”的埋怨声中，我们必须考虑体制和机制创新,不能走老路,完全由政府或个人埋单 都走不通！

26. 改变“千院一价”的医疗服务价格体系 • 不同医院实行不同收费标准 • 改变患者需求期望，充分发挥已有的医疗资源的积极性，提高服务品质 • 政府重点支持低价位医院，确保这类医院维持基本的收费，在不降低医疗质量的前提下，保障群众的的基本医疗问题 • 医疗的公平体现在统一的医保报销比例和基本保障线 • 即不在政府指定的医疗机构或超出基本保障线的医疗服务由个人负担 • 有助于商业保险发展和民营医院的生存空间，满足不同层次患者的需求

27. 差异化的现实基础与解决途径 • 拉开重症、普通和康复床位、诊查和护理费的阶差 • 严格医院等级评审，拉开服务价格和报销比例差距 • 服务多元化，扩大特需服务反哺普通服务 • 定价引入地区因子，明确转诊条件 • 病情的差异 • 医疗技术水平和医疗质量的差异 • 服务需求和个人承受能力的差异 • 地区经济水平的差异

28. 医疗服务价格是一个系统工程 • 必须与管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应等统筹谋划，协同推进 • 组建由相关部门参与的医院管理协调机构 • 卫生、发改、社会保障、财政、保险等部门和机构组成 • 建立快速反应的动态调整机制 • 经济快速增长、物价指数持续增长 • 政府补助能力变化 • 医疗导向 • 标准制定要客观、标准执行要严格

29. 医疗价格改革要充分认识医生的作用 • 在医疗卫生改革中医生的行为和决策对整个体系来说，举足轻重。不理解医生的作用，就不可能明白医疗问题；不改变医生的行为，也就不可能使医疗领域发生明显的变化。 • 我们必须重视医生的作用,建立对医生行之有效的激励和制约机制。

30. 国外有关学者的忠告 • 减少价格管制机构中政治家，增加具有专业知识专家类型的管制人员和社会学家的数量 • 不应由医生直接参与制定医疗服务价格 • 采用有效的医疗价格管制办法

31. 个人之见 偏颇之处，诚请多提宝贵意见！

32. 以人为本 以信息化为手段 努力打造高水平的大学附属医院

33. 温州医科大学附属第一医院概况 • 创办于1919年，前身是瓯海医院 • 浙江省首批三甲综合性医院（1993年） • 集医疗、教学、科研、预防、保健于一体 • 担负着浙南闽东地区逾两千万人口医疗及危重疑难病症的医疗救治任务

34. 院区分布 公园路院区 • 总占地面积 31亩 • 医疗用房面积 约 7万平方米

35. 院区分布 新院区 • 占地面积 500.6亩 • 建筑面积 35.5万平方米 • 开放床位 3347张 • 总投资 约23 亿元

37. 2012年医院成绩 —业绩

38. 2013年业务量（1-9月份）

39. 社会责任 2012年四川大学中国公立医院社会贡献度研究所根据医疗水平和社会服务能力、学术贡献与医学人才培养2个一级指标体系，以及11个二级核心指标进行评估。 我院排全国第34位,浙江省第 3 位。

40. 医院技术发展史 1953年 林镜平院长施行浙江首例开颅取子弹手术成功 1963年 在省内首次施行断肢再植成功 1975年 钱礼教授《腹部外科学 》出版 1978年 对数视力表获国家科学大会奖 1985年 开展首例肾脏移植手术 90年代 开展异基因骨髓移植 2001年 卫生部首批实施人类辅助生殖技术的医疗机构 开展首例肝移植 2004年 开展首例心脏移植 2007年 浙江省首批血缘和非血缘造血干细胞移植和采集定点单位 2011年 中华骨髓库干细胞移植全国列17位 2013年 开展心肾联合移植

41. 科研成果 2012年承担省部级以上项目71项，科研经费近1500万； SCI 114 篇，影响因子 216.229 。

42. 教学概况 我院是温州医科大学的第一临床医学院，最大的临床教学基地，现拥有临床医学一级学科博士点；有生物医学工程、基础医学、临床医学、护理学、药学等五个一级学科硕士点；有生物医学工程、临床医学、口腔医学硕士、中西医结合临床等四个专业学位授予权。 现有在院博硕士研究生870多人、本科生2200多人 。

43. 国际交流 召开转化医学国际会议 与日本国小仓纪念医院结成协作医院 中加心脏中心成立 中美微创技术培训教育研究所

44. 优质资源下沉 • 贵州毕节市大方县人民医院 • 贵州毕节市人民医院 • 文成县人民医院 • 龙湾区第一人民医院 • 庆元县人民医院 • 鹿城区藤桥镇中心卫生院 • 龙湾区沙城镇卫生院 • 乐清北白象镇中心卫生院 • 永嘉岩头镇社区卫生服务中心 • 文成县珊溪镇中心卫生院 • 平阳萧江镇社区卫生服务中心 • 苍南县马站镇中心卫生院 卫生支农开展辐射图

45. 优质资源下沉 托管文成县人民医院 • 门诊总人次 36.34万 同比增长36.23% • 业务收入 14998万元 同比增长58.44% • 手术例数 2050人次 同比增长74% • 床位数增加 95张 • 床位使用率从73.57%升至95.26%

46. 信息化建设 医院信息化建设紧紧围绕“以病人为中心”。软件开发、教学、科研和软硬件维护四位一体，同步发展，相互促进。 全面的信息化建设促进了医院医疗、教学、科研、管理水平的提高，让患者体验到人性化的就医 理念、方便快捷的就医流程和高效率、高质量的医疗服务。 2013年3月25日《健康报》专版报导

47. 信息化建设的核心价值观 01 02 03 —— 以人为本 贯彻以人为本理念的行动准则： 减少环节，简便流程 提高效率，增加效益 关注质量，兼顾全局

48. 信息化建设的核心价值观 —— 以人为本 • “人”的概念包括：患者、家属、职工 • “本”的内容包括：顺应人性，规范行为

49. “面向业务管理”转变为“以人为本” • 过去的医院信息系统开发局限于模仿和代替人工作业流程 • 现代的医院信息管理朝着以人为本的理念逐步改变，用信息化的手段再塑造医院管理的方方面面 • 通过把医院的管理模式、业务流程与医院信息化系统结合起来，取得1+ 1远远大于2 的效果

50. 以患者为中心 ——“七大系统”优化服务流程 • 实名制预约预存系统 • 多功能自助服务系统 • 门诊自动发药及预配候取系统 • 手机门诊系统 • 门诊候诊系统 • 电子导航系统 • 输液中心管理系统