医改：一场难解的方程式 ？？？ = 公益性 + 财富 + 人以命为天

1. 医改：一场难解的方程式？？？=公益性+财富+人以命为天医改：一场难解的方程式？？？=公益性+财富+人以命为天 王健教授 山东大学公共卫生学院 2014年6月18日

2. 河对岸 “把基本医疗卫生制度作为公共产品向全体人民提供”

3. 石头在哪里？ 要建立覆盖城乡的公立医院服务体系，使群众公平可及地享受基本医疗卫生服务； 扩大优质资源的总供给，建立科学完善的人才培养机制，全面提升医疗服务质量； 完善公立医院的筹资和补偿渠道，不断减轻群众看病就医负担，并为公立医院健康发展营造良好的外部环境； 改革政府对医疗服务体系的管理方式，提高体系整体绩效。

4. 河有多宽？ 如何既强化公立医院的公益性,又激发公立医院的内在活力? 如何既保证医护人员的收入水平,又能切实解决“看病贵”痼疾? 如何在医学本身有局限的情况下,化解日益严重的医患纠纷?

5. 怎么渡河？ 管办 政事 医药 非营利和营利

6. 卫生经济学基本概念与应用 第一部分 6

7. 卫生经济学基本概念与应用 垄断 公共物品 外部性 非对称信息 其他

8. 医院的定义 追溯历史，可以认为对医院的公共支持是建立在再分配动机以及意图针对精神病患者和诸如肺结核等传染性疾病等相联的负外部性的基础上的。随着医生诊断及给患者做手术能力的提高，医院在20世纪的第一个十年中得到迅速发展，公立医院继续服务于穷人但也关注成长中的中产阶级，最后，患者的支付和保险成了许多这类机构的首要资金来源。

9. 非营利性社区医院的组织 一个典型的非营利性社区医院由一个理事会管理，理事会选出主席，由主席负责各种重大决定，理事会的成员由社区中筹集基金或资助基金能力较强的人组成

10. 非营利性机构简介 用经济学的语言，非营利性机构的重要不同之处在于其不可分配约束，这意味着没有哪个个人对非营利性机构的盈余有合法的要求权。盈余为收入与成本之差，一般的机构称之为利润。由于没有对盈余的要求权，非营利性机构的目标可能与营利性机构有所不同。由此可以推出非营利性机构与营利性机构的两个次要一些的区别。首先，非营利性机构免交所得税，常常也免交财产和销售税。其次，对非营利性机构的捐赠享受更优惠的税收待遇。这三点不同使得非营利性机构可能成为与众不同的经济实体。

11. 经济与健康的三种发展模式人均GDP与人均期望寿命：1975-2005经济与健康的三种发展模式人均GDP与人均期望寿命：1975-2005 来源：世界卫生组织，《2008年世界卫生报告》。

12. 经济与健康的三种发展模式 经济较快增长，同时人均寿命相应显著增长：高、中、低收入国家，包括印度（a,b,c,d)，占世界大约2/3（65%）人口。 经济较快增长，但人均寿命没有相应增长：俄罗斯和东欧、中国，占世界人口约1/4（25%）。 经济和人均寿命都没有增长，甚至出现下降：脆弱国家、非洲：占世界人口大约10%。 来源：世界卫生组织，《2008年世界卫生报告》。

13. 看病贵根本原因：个人现金支出比重过高中国卫生总费用构成的变化看病贵根本原因：个人现金支出比重过高中国卫生总费用构成的变化 20.4% 个人现金卫生支出 45.2% 47.4% 社会卫生支出 34.5% 32.2% 政府预算卫生支出 20.3% 数据来源：中华人民共和国卫生部：«2008中国卫生统计年鉴»，2009年卫生部报告。

14. 看病贵根本原因：个人现金支出比重过高中国卫生费用测算，2008看病贵根本原因：个人现金支出比重过高中国卫生费用测算，2008 如要有效缓解看病贵，个人现金支出起码需要降至30% ， 其他支出来源需要增加1833亿元（=12218x15%）。 数据来源：卫生部报告“2008年我国卫生改革与发展情况”，2009年2月16日；《2008中国卫生统计年鉴》；以及作者测算。*卫生费用占GDP比重。

15. 看病贵根本原因：保险支付比重过低中国医疗保险费用测算，2008看病贵根本原因：保险支付比重过低中国医疗保险费用测算，2008 数据来源：卫生部报告“2008年我国卫生改革与发展情况”，2009年2月16日；《2008中国卫生统计年鉴》；以及作者测算。 *包括城镇和农村人口，因此以全国平均卫生费用来代替。由于没有公费医疗保险的数据，这部分人被算在无保险部分。

16. 新医改方案：政府医保支出增加 政府支出净增加 616亿元 （=1344–728）， 约占降低个人现金支出比重所需1833亿元的1/3。 数据来源：卫生部报告“2008年我国卫生改革与发展情况”，2009年2月16日；《2008中国卫生统计年鉴》；以及作者测算。

17. 新医改是否能够缓解看病贵？政府资金投入各种口径不协调新医改是否能够缓解看病贵？政府资金投入各种口径不协调 2009-2011：政府投入净增8500亿元，每年约2800亿元。 中央与地方政府投入比例：4：6（中央3400亿元，地方5100亿元）。地方政府投入的可靠性？ 补需方与补供方比例：2：1（需方5600亿元，供方2900亿元）。 补需方每年约1866亿元，正好符合降低个人现金支出比重所需1833亿元。然而，除了补助医保新增的616亿元，新医改方案并没有说明其他资金如何补需方。 数据来源： “国家四部委联合解读新医改”，《解放日报》，2009年4月9日。

18. 新医改是否能够缓解看病难？中国卫生人员人数 (2007年) 卫生人员： 591万 卫生技术人员： 479万 医生： 201万 护士： 154万 药剂人员： 33万 检验人员： 21万 其他技术人员： 24万 管理人员： 36万 工勤人员： 52万 职工人数： 11,427万 卫生人员占职工人数： 5.2% 2007年，中国每千人口有1.5个医生 数据来源：中华人民共和国卫生部：«2008中国卫生统计年鉴»。

19. 国际比较：每 10,000 人口的医生数目中国医生人口比例居于人口大国中间水平 Sources: World Health Report 2006, WHO. * Health, United States, 2005.

20. 每 10,000 人口的医生数与人均国民收入 俄国 美国 墨西哥 日本 巴西 中国 印度 Sources: World Health Report 2006, WHO. * Health, United States, 2005.

21. 200万医生中，1/3具有本科以上教育中国医生的教育背景, 2005 2007年中国每千人口1.5个医生，其中半个医生具有本科以上教育 数据来源：中华人民共和国卫生部：«2008中国卫生统计年鉴»，

22. 国际比较：每 10,000 人口的护士数目医生护士比例：中国4:3，美国1:3 2007年，中国每千人口有1个护士 Sources: World Health Report 2006, WHO.

23. 为什么大量医药毕业生没有进入医疗行业？新增医药毕业生与新增医务人员比较，1978-2007为什么大量医药毕业生没有进入医疗行业？新增医药毕业生与新增医务人员比较，1978-2007 * 由于2002年统计口径调整，2007年加上2001年与2002年的差额。 数据来源：中华人民共和国卫生部：«2008中国卫生统计年鉴»，

24. 中国的医生收入合理吗？ 中国80%的医生收入是比较低的，不超过5-8%的医生（集中在御用医院和技术水平先进的高级别医院里）收入不但是高，而且是出奇的高，福利待遇也出奇的好。 举例在北方部分等城市：在一些农村、城镇和中小城市基层医院，一个医生的工资（含奖金）：初级400——1500（平均在700左右）；中级600——2000（平均在1300元左右）；副高级1000——2500（平均在1600元左右），护士也略低于此但差不多。 在一些比较大的城市和省会城市，一个医生的工资（含奖金）：初级：600——2500（平均在900）；中级：1000——3000（1400左右）；副高职称：1500——4000（平均在2000左右）。护士也略低于此但差不多。不可否认在极少数“特殊医院”不足5%的医生却可以达到万元或几万元以上——同样是医生如此巨大的收入差距。 《天涯网》

25. 国际比较：全科医生年收入 （2003年） $1,000 Sources: OECD Health Data; MGI Analysis.

26. 国际比较：专科医生年收入 （2003年） $1,000 注：在德国和丹麦普科医生收入高于专科医生。 Sources: OECD Health Data; MGI Analysis.

27. 新医改是否能够缓解看病难？医疗服务价格、医务人员收入、医疗人才新医改是否能够缓解看病难？医疗服务价格、医务人员收入、医疗人才 价格： 适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制定，体现服务合理成本和技术劳务价值。不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价。 对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价。 收入： 改革基层医疗卫生机构补偿机制。…医务人员的工资水平，要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。 人才： 加强高层次科研、医疗、卫生管理等人才队伍建设。加强护理队伍建设，逐步解决护理人员比例过低的问题。 稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，探索注册医师多点执业。 鼓励有资质的人员开办诊所或个体行医。 来源：新华社，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009年4月6日；《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》，2009年4月7日。

28. 到2020年？？？ “新医改”长期方向 ---选择什么医疗卫生体制？

29. 中国医疗卫生体制的转换 中国：目前 (形式上) 高度集中政府 中国：改革前 英国 供给 印度 美国 德国 中国：目前 (实质上) 竞争性 私人 现金支付 公共 政府支出 筹资

30. 供给：免费午餐还是社会共济新医改方案的“名不符实”供给：免费午餐还是社会共济新医改方案的“名不符实” 从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系都要遵守公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。 公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。 来源：新华社，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009年4月6日；《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》，2009年4月7日。

31. 筹资：免费午餐还是社会共济（需方）新医改方案的“名不符实”筹资：免费午餐还是社会共济（需方）新医改方案的“名不符实” 从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系都要遵守公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。 建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会共济。 来源：新华社，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009年4月6日；《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》，2009年4月7日。

32. 医疗卫生筹资结构的国际比较（2002） Sources: recalculated based on the data from World Health Report 2005, WHO.

33. 供给：政府主导还是多元办医？新医改方案的办医方改革供给：政府主导还是多元办医？新医改方案的办医方改革 坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则。 推进公立医院管理体制改革，积极探索政事分开、管办分开的多种形式。落实公立医院法人地位。 积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。 积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。鼓励社会资本依法兴办非营利医疗机构。 来源：新华社，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009年4月6日；《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》，2009年4月7日。

34. 中国医疗卫生机构的组织结构 * 根据总量减去国有和私人营利性的余数计算。 数据来源：中华人民共和国卫生部：«2008中国卫生统计年鉴»。

35. 医院所有制结构的国际比较 资料来源：William Hsiao, et al, 1999, Special Report #2:International Comparison of Health Systems 德国和法国的数据来源于周良荣 西方发达市场经济国家的社区卫生服务，国际医药卫生导报，2003，02-03：92-94。 美国数据来源于美国医院协会统计。中华人民共和国卫生部：«2008中国卫生统计年鉴»。

36. 中国医疗卫生体制改革的目标？ 政府 高度集中 中国: 改革前 中国: 目前 (形式上) 英国 中国:新医改？ 供给 印度 美国 德国 中国: 目前 (实质上) 竞争性 私人 现金支付 公共 政府收入 筹资

37. 世界医疗卫生体制改革的潮流 政府 高度集中 转型穷国 转型计划经济国家 供给 欧洲国家 美国和穷国 竞争性 私人 现金支付 公共 政府收入 筹资 来源：Dov Chernichovsky, “The High Performance Health System”, presented at Academy for Health for Health Services Research and Policy 2006 Annual Research Meeting, June 21, 2006, Seattle, US.

38. 一场摸着石头过河的再出发 摸石头：短期措施不到位，长期目标不明确。 摸石头的有利之处：短期不会掉进河里，长期慢慢摸索方向，避免一下子走入歧途。 摸石头的不利之处：短期难于取得成效，长期由于没有一个明确方向，可能还会不断地再出发，不断出现“新医改”。

39. 09-11公立医院改革试点的解读 第二部分 39

40. 重点和难点 医改中的关键问题，尤其是地方进行试 点探索需要注意的问题 40

41. 医改中的关键问题 如何用最有效的方式保障百姓健康 统筹兼顾、综合配套 管理机制 医保和医院的协调 中国医疗卫生制度模式 谁是最终责任人？ 谁负责控制医疗总费用？

42. 医疗制度的演化 • 出现于现代社会之前 • 主要问题是 • 大病风险无法分散 • 个人负担过重 • 居民个人支付 42

43. 医疗制度的演化 • 出现于近代的行会、工厂等组织中 • 一定程度上分散了疾病风险 • 但是未形成制度、保障水平低 • 居民个人支付 • 自发的医疗保险 43

44. 医疗制度的演化 • 在自发的医疗保险基础上，出现了专门的商业医疗保险 • 有逆向选择的问题，真正需要医疗保险的人得不到保险 • 居民个人支付 • 自发的医疗保险 • 商业医疗保险 44

45. 医疗制度的演化 • 1883 • 德国：工人运动催生医疗保险 • 1881年11月17日，俾斯麦向帝国议会宣读了皇帝的诏书，宣布国家准备实行社会保障制度。 • 1883年6月，帝国议会通过了《疾病保险法》 • 这是世界上最早的国家医疗保险 我们绝不能听凭小百姓辛苦储蓄的金钱受私家保险公司破产的危险……我们不能靠这样的机关实行强迫保险制度。 ——（德）俾斯麦 45

46. 医疗制度的演化 • 始于1883年德国 • 解决了全民覆盖的问题，至今仍是部分国家主要的医疗保障模式 • 社会保险存在的问题是，保险方和医疗服务提供方的目标仍不一致，医疗费用控制的情况不好 • 居民个人支付 • 自发的医疗保险 • 商业医疗保险 • 社会医疗保险 46

47. 医疗制度的演化 保险公司 治疗方案指南 增加起付线 处方用药清单 增加共付率 缩小保险范围 收费清单 Prior Authorization 增加患者信息 效果评估 PPOs 服务提供者 患者 临床决策 47

48. 医疗制度的演化 • 1917 • 苏联:革命中诞生的国家医疗服务制度 • 苏联成立后，建立起了国家医疗服务制度 • 1935年，白求恩前往苏联参加国际生理学大会，只参加了一次会议，其余时间都用来在各地考察苏联社会主义医疗制度。 在上个世纪30年代的北美，白求恩的这些设想被认为是激进的共产主义受到很多同行的冷遇和排斥。 但今天，我们正沿着他所设想的这条道路努力，让富人穷人都能看上病 。 —— 格兰特 白求恩的同事 48

49. 医疗制度的演化 • 1948 • 英国： 废墟上建起福利国家 • 1942年发表《贝弗里奇报告》，提出建立“社会权利”新制度，包括失业及无生活能力之公民权、退休金、教育及健康保障等理念 • 英国首相丘吉尔表示, 英国将建立一整套“从摇篮到坟墓”的福利制度。 • 第二次世界大战结束后,英国工党政府以贝弗里奇报告书为蓝本建立了“福利国家” 49

50. 医疗制度的演化 • 居民个人支付 • 为了实现服务提供方和保险方目标一致、激励相容，国家把医疗保险职能和医疗服务职能合二为一，这就是公立医院的制度安排 • 自发的医疗保险 • 商业医疗保险 • 社会医疗保险 • 国家举办公立医院 50