病例讨论 5

1. 病例讨论5

2. 病例简介 • 患儿男,8岁。因反复发热、皮肤结节、脓疱1年半第二次住院。 • 1年半前,无明显诱因面部和四肢出现皮肤硬红结节,发热伴右颈部肿物。开始皮疹呈淡红色粟粒样丘疹,逐渐增大,中央出现清亮水疱,渗出液逐渐混浊,10天左右结痂,结痂逾数周不脱落；发热呈弛张热,皮损结痂后热退；右颈部有一肿物,约6.0cm×6.0cm大,硬度中等,触痛明显。外院先后以“脓疱病”、“败血症”予以多种抗生素间断治疗2个月无效,以“脓毒败血症”第一次住本院外科

3. 病史特点 • 经抗炎治疗热退后肿物逐渐缩小,好转出院。 • 此后,上述症状和体征反复出现3次,皮疹逐渐增多,有时伴腋下肿物,发热时间逐渐延长,可持续15～30d ,发作周期逐渐缩短,以夏季最重,应用抗生素和中草药无效。怀疑原发性免疫缺陷病,查2次免疫指标正常。本次发作10d ,咳嗽1d。患儿发病以来精神可,食欲正常,大小便未见异常。否认宠物接触史。当地无异常流行病。患儿系G2P2,按时计划免疫接种,反应正常。姐姐及家族其他成员无类似疾病。

4. 查体 • 体温39.5℃,脉搏100次/min ,呼吸20次/min ,血压100/60mmHg,发育正常,营养中等,热病容,神智清,巩膜无黄染,粘膜无出血和破溃,面部及四肢可见多量大小不等的丘疹、硬红结节、丘疱疹,陈旧性结痂和浅凹陷性残迹(≤0.2cm),右颌下触及无痛性淋巴结数枚, ≤1.0cm ,右腋下淋巴结肿大,2.0cm ×2.0cm,余浅表淋巴结无肿大。咽无充血,双侧扁桃体I°,无充血及渗出,双肺呼吸音略粗,未闻及啰音,心脏未见异常,腹略膨隆,肝脏肋下2.5cm,质中等,脾脏肋下4.0cm～5.5cm。全身各关节无红肿及疼痛。

5. 实验室检查 • 血红蛋白120～110g/L,白细胞7.7～14.4×109/L,中性粒细胞0.21～0.46,淋巴细胞0.79～0.57,血小板100～120 ×109/L,异常淋巴细胞0.02；ESR 55 mm/1h , CRP> 200 mg/L；3 次血培养均是阴性,3处皮肤疱疹渗出物培养,1处结果为缓症链球菌群,其余2次为阴性; 血清EBV DNA4.5×104 拷贝/ml；CD3 53.6%( 63.5 ±7.8 %), CD4 32.9%(45.5±6.5%),CD8 18.0%(24.1±5.6%)。 • B 超:肝脾增大,肝实质弥漫性回声增强,盆腔少许积液,右腋下淋巴结肿大；胸部X线:左上肺大片状致密影； • CT:左肺上叶炎性实变,左侧胸腔少量积液,脾脏增大,肝实质未见异常密度病变影。 • 骨髓和血涂片:三系细胞增生活跃,部分粒细胞胞浆颗粒增多,淋巴细胞未见异常,血小板成堆分布,未见其它特殊细胞,血涂片异常淋巴细胞10%。

6. 诊断及诊断依据 • 慢性活动性EB 病毒感染(CAEBV) • (1) 疾病状态持续超过6个月,并出现EB 病毒相关疾病症状:发热,持续性肝炎,泛发性淋巴结病,肝脾肿大,全血细胞减少,色素膜炎,间质性肺炎,夏季牛痘样疮,蚊咬过敏;(2)下列方法测出受侵组织或外周血中有大量 EBV (3)排除包括HIV 感染等原因导致的继发免疫缺陷后的EBV 感染,或病人的状况用近期任何感染无法解释。

7. CAEBV临床表现 • CAEBV的症状和体征由轻到重可呈多样性，通过免疫组化可分为T细胞型和NK细胞型。CAEBV的预后存在异质性,这或许受基因的影响。 • 症状和体征 ( %) 危及生命的并发症 ( %) • 发热 100 噬血细胞综合征 21 • 肝功能损伤 90 冠状动脉瘤 21 • 脾脏肿大 90 肝衰竭 18 • 淋巴结病 50 恶性淋巴瘤 16 • 血小板减少 50 间质性肺炎 12 • 贫血 48 中枢神经系统受累 7 • 蚊咬过敏 43 脓毒败血症 7 • 皮疹 28 肺高压 4 • 基底钙化 18 肠穿孔 4 • 口腔溃疡 18 心肌炎 4 • 夏季牛痘样疮 14

8. EBV简介 • 是一种DNA病毒。在细胞内以两种形式存在。1）整合型，2）游离体 • EBV有五种抗原：衣壳抗原（VCA），早期抗原（EA），核抗原（EBNA），淋巴细胞膜抗原（LyDMA），膜抗原（MA）

9. 与EB感染有关的疾病 • 淋巴细胞增殖性疾病：非肿瘤性（传染性单核细胞增多症，急性、慢性）；肿瘤：淋巴瘤 • 非淋巴细胞恶性肿瘤：鼻咽癌 • 自身免疫性疾病：类风湿性关节炎，多分化硬化

10. 小儿IM诊断标准 • 当小儿同时有发热、咽颊炎、淋巴结及肝脾肿大者应考虑本病。确诊依据：异型淋巴细胞占10%以上；血清嗜异凝集反应阳性；特异性血清学改变阳性；CD4+/CD8+下降；CD8+HLA-DR+，CD 8+CD45RO淋巴细胞增多。

11. EBV-HLH诊断 • 包括HLH和感染两个方面 • （1）HLH诊断标准-2004方案5/8符合：发热；脾脏肿大；外周血至少两系减少Hb低于90g/L，Plt低于100×109/L，中性粒细胞低于1.0×109/L；高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症；骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象；NK 细胞活力降低或缺乏；血清铁蛋白≥500mg/L；可溶性CD25 ≥2400u/ml • （2）EBV感染证据：

12. EBV治疗 • 干扰素 • 无环鸟苷 • 免疫调节剂 • 中药治疗