Manejo de la hiperplasia benigna de próstata Vol 20, nº 3 2012

1. Manejo de la hiperplasia benigna de próstataVol 20, nº 3 2012

2. Sumario INTRODUCCIÓN VALORACIÓN INICIAL TRATAMIENTO • Espera vigilada (“watchful waiting”) • Tratamiento farmacológico - Alfa-bloqueantes - Inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI) - Tratamiento combinado - Fitoterapia - Otros: inhibidores de la fosfodiesterasa-5 • Tratamiento quirúrgico

3. Introducción (I) • La hiperplasia benigna de próstata (HBP)es una patología común en varones de edad avanzada. • Problema de salud importante y costes económicos muy elevados. • En la mayoría de los pacientes, la valoración inicial, el seguimiento y tratamiento pueden hacerse desde la atención primaria.

4. Introducción (II) • La HBP consiste en: aumento del tamaño de la próstata (componente estático) y aumento de la actividad del músculo detrusor (componente dinámico). • La prevalenciaaumenta con la edad (criterios histológicos en más del 50% de los hombres >50 años y en el 90% de los >90 años. • Los cambios histológicos no siempre se relacionan con la presencia de sintomatología.

5. Introducción (III) • Los síntomas relacionados son totalmente inespecíficos. • Las complicaciones graves (retención aguda de orina, la insuficiencia renal secundaria a la obstrucción, las infecciones urinarias refractarias o la necesidad de una intervención quirúrgica) son poco frecuentes.

6. Valoración inicial (I) • Anamnesis • Exploración física (tacto rectal y palpación abdominal) • Análisis de orina por tira reactiva • Creatinina sérica (si sospecha de insuficiencia renal) • PSA: • En la HBP pueden observarse niveles elevados de PSA, aunque la HBP per se no incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de próstata. • No está indicado de rutina. En algunas guías se contempla su determinación informando al paciente de forma objetiva de los beneficios y riesgos (falsos positivos y exploraciones complementarias innecesarias).

7. Valoración inicial (II) • Escala IPSS(International Prostatic Sympton Score) - Se recomienda, como paso previo a la elección del tratamiento. - Es un cuestionario autoadministrado y validado al castellano. - Permite graduar los síntomas: • según la gravedad: leves (0 a 7 puntos), moderados (8 a 19 puntos) y graves (≥ 20 puntos). • según la afectación de la calidad de vida: ligera, moderada e importante.

8. Tratamiento (I) • Objetivos: disminuir los síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar la aparición de complicaciones. • Opciones terapéuticas: • Espera vigilada (“watchful waiting”) • Tratamiento farmacológico • Tratamiento quirúrgico

9. Espera vigilada (“Watchful waiting”) • En pacientes con sintomatología leve-moderada y poca afectación de la calidadde vida. • Incluye información al paciente sobre la naturaleza banal de la sintomatología, consejos sobre el estilo de vida y un seguimiento rutinario. • Una revisión mostró que a lo largo de un periodo de seguimiento de 2,6 a 5 años, un 16% de los hombres mantenían síntomas estables y un 38% mejoraban. • Pequeños cambios en el estilo de vida y las medidas higiénico-dietéticas pueden tener un efecto beneficioso y retrasar la necesidad de tratamiento farmacológico o quirúrgico.

10. Tratamiento farmacológico • En pacientes con síntomas de moderados a severos (IPSS ≥ 8) y/o que no mejoran de forma satisfactoriacon las modificaciones en el estilo de vida. • ≈60% de los pacientes refiere mejoría de los síntomas con tratamiento farmacológico. • Opciones de tratamiento: • -Alfa-bloqueantes • - Inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI) • - Tratamiento combinado • - Fitoterapia • - Otros: inhibidores de la fosfodiesterasa-5

11. Alfa-bloqueantes • Mejoran la sintomatología y el flujo urinario. • Durante el primer año de tratamiento, son más eficaces que los inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI) en mejorar la sintomatología. • Los diferentes alfa-bloqueantes tiene una eficacia similar en la mejoría de los síntomas y la tasa del flujo urinario y la efectividad generalmente es máxima al mes de iniciar el tratamiento. • Disminuyen la puntuación del IPSS entre 3 y 6 puntos. • No tienen efecto sobre el volumen prostático y el PSA, ni previenen el crecimiento de la próstata.

12. Alfa-bloqueantes (II) • Rápido inicio de acción. • Posibilidad de uso intermitente en pacientes con intensidad fluctuante de los síntomas. • Elección según comorbilidad del paciente. • No se recomienda la utilización de los alfa-bloqueantes como tratamiento de la HTA en monoterapia. • Silodosina: • No presenta diferencias de eficacia con otros fármacos de su grupo. • Mayor incidencia de eyaculación retrógrada . • Coste superior.

13. 5-ARI • Disminuyen el tamaño prostático hasta en un 30% de los pacientes, pero son menos eficaces en reducir los síntomas que los alfa-bloqueantes. • Son más eficaces en hombres con próstatas grandes y han demostrado reducir el riesgo de retención aguda de orina y la necesidad de intervención quirúrgica en tratamientos superiores a un año. • Provocan un descenso en los niveles de PSA hasta en un 50% de su valor inicial a partir de los 6 meses, factor a tener en cuenta en la interpretación de los resultados de PSA.

14. 5-ARI (II) • Los pacientes en tratamiento con finasterida deberían ser advertidos del posible aumento del riesgo de cáncer de mama (evidencia no concluyente). • Riesgo de cáncer de próstata de alto grado: Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) y Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events (REDUCE). • Se observó un descenso en la incidencia de cáncer de próstata, principalmente a expensas de los cánceres de bajo grado, pero por el contrario, se encontró un aumento en la incidencia del cáncer de próstata de alto grado.

15. Tratamiento combinado • Alfa-bloqueante + 5-ARI: • Síntomas moderados o graves y tamaño prostático mayor de 30 g o cifras de PSA mayor o igual de 1,5 ng/ml con alto riesgo de progresión. • Las combinaciones a dosis fijas no parecen aconsejables durante las fases iniciales del tratamiento. • Alfa-bloqueante + anticolinérgico: • Síntomas irritativos o de llenado y ausencia de síntomas obstructivos graves con volumen residual postmiccional bajo. • Precaución en hombres con obstrucción severa o con síntomas de vaciado.

16. Tratamiento de la HBP

17. Fitoterapia • No ha demostrado ser eficaz y su seguridad a largo plazo no está establecida. • Serenoa repens (Sabal serrulata o palmera enana), Pygeum africanum sonlos más estudiados. • Las principales guías de práctica clínica no recomiendan el uso de fitoterapia.

18. Otros tratamientos farmacológicos • Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 • Mejorías significativas en la sintomatología comparados con placebo. • Efecto a largo plazo es desconocido. • Recientemente la FDA ha aprobado tadalafilo para el tratamiento sintomático de la HBP pero enEuropa no tiene esta indicación autorizada.

20. Tratamiento quirúrgico • Las indicaciones son: • Síntomas refractarios a tratamiento farmacológico en presencia de complicaciones importantes: • Retención urinaria permanente o recurrente • Hematuria refractaria a tratamiento farmacológico • Insuficiencia renal o litiasis vesical • Uropatía obstructiva supra y/o infravesical

21. Ideas clave • Pequeños cambios en el estilo de vida y las medidas higiénico-dietéticas pueden tener un efecto beneficioso y retrasar la necesidad de tratamiento farmacológico o quirúrgico. • Durante el primer año de tratamiento, los alfa-bloqueantes son más eficaces que los 5-ARI en mejorar la sintomatología. • Los alfa-bloqueantes mejoran los síntomas sin modificar el tamaño de la próstata y no tienen efecto sobre el PSA. • Los 5-ARI son más eficaces en hombres con próstatas grandes y reducen el riesgo de retención aguda de orina y la necesidad de intervención quirúrgica en tratamientos superiores a un año. • La fitoterapia no está recomendada.

22. Para mas información y bibliografía… Eskerrik asko!! • INFAC Vol 20, Nº 3 2012