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自殺防治新策略 ： 幸福 捕手 - 看聽轉牽走. 新北市 101 友善校園學生輔導. 看 . 聽 . 轉 . 牽 . 走. 亞東醫院社會工作室 熊蕙筠. 令人難過的消息.
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自殺防治新策略：幸福捕手-看聽轉牽走 新北市101友善校園學生輔導 看.聽.轉.牽.走 亞東醫院社會工作室 熊蕙筠
令人難過的消息 2009年01月16日蘋果日報 作弊被抓 高二男跳28樓亡 【潘志偉、黃鈺婷╱台北報導】北縣一名高二男學生昨考試作弊被發現，返家後在部落格發表文章寫著：「今天我作弊被抓到了，我已經沒有活下去的力量了。」接著到住家二十八樓頂，再留下遺書表示：「對不起爸爸、媽媽。」隨後丟下書包、脫掉制服一躍而下，結束短短十六年生命，其父母獲知噩耗難過地跪地痛哭失聲。 警方調查，死者為永平高中二年級男學生（十六歲），住在板橋市民生路一棟大廈，他在部落格發表文章「天才」，透露其父母都是高材生，拿手科目分別是數學、 英文，感嘆自己成績差，連籃球、打電動都輸同學而感到自卑。在文章「退社」中，他對父母逼他退出吉他社，好好專心於課業的作法，感到相當無奈，更直言升上高中二年級，失去人生目標不喜歡自己。 上網留遺言，寫著：「我沒辦法承受這種結果，所以我要去一個沒有考試的快樂世界了，大家，掰掰了。」接著搭電梯到二十八樓頂，留下遺書寫著：「我選擇跳樓自殺這條路，對不起爸爸、媽媽。」丟下書包、脫掉制服後跳樓身亡。
家人 家人 友 請檢視自己對自殺的初步反應
自殺要不要預防 當不幸事件發生後…. • 問題一 他為什麼要自殺 ? • 問題二 誰要為他的死負責 ? • 問題三 他的死影響了誰 ? 一個人自殺了,受影響的絕對不只有他自己
自殺要預防,因為.. • 宗教、道德上的爭論 • 存活親友的痛苦 • 自殺者本身的矛盾 • 我們相信 --痛苦可以被理解，困難需要被幫忙，自殺不能被合理化
理解自殺？ • 自殺是生命的無解題 • 自殺是多種衝突力量的結局 • 定義--有意識的企圖傷害自己致死
自殺行為的冰山現象 自殺身亡者 高風險 自殺企圖者 自殺意念者
看見自殺冰山現象… • 從自殺意念、自殺計劃、到自殺行為。 • 1個自殺死亡的案例後, 有20個自殺企圖未遂者, 有100個自殺想法者 • 過去自殺史 • 自殺企圖未遂者有10%十年內死於自殺 • 自殺者有19-24%曾經有過自殺企圖
解脫痛苦,避免成為他人負擔 對內的發洩攻擊 報復懲罰他人，以自己的死造成他人的遺憾 與去世者會合 求救的行為訊號,希望得到關心與注意 自殺者的內在心理意義
自殺成因概念架構 支持系統 家庭親友 專業體系 民間社團 壓力事件 失落：學業工作健康愛情 婚姻理念自由經濟 喪親：配偶，至親 創傷：身體或性虐待 媒體傳播與模仿 • 保護因子 • 家庭凝聚 • 宗教信仰 • 人格特質 • 壓力因應策略 • 個人危險因子 • 精神病理 • 自殺史 • 認知、人格因子 • 生物因子 • 物質濫用 • 家庭危險因子 • 家族史 • 父母的精神疾病 • 父母離婚 • 親子關係 • 獨居、移民 致死性:方法，年齡，醫療
根據緩衝假說（buffering hypothesis），社會支持可以保護個人免於受高壓力環境的傷害，因為擁有高度社會支持的人在評估壓力時，在次級評估中，自我所擁有的資源較高，與情境的需求差距較小，所以高度社會支持的人在覺知壓力時，會傾向於減低壓力的嚴重度。 • 社會支持的質與量也是重要的，感知到可得支持的適當性與社會互動關係的品質比社會互動的量—關係的數量、接觸的頻率—要來的重要。
關係網絡的類型 黃光國（1988）提出： 1. 情感性的關係（Expressive Ties） • 情感性關係通常是一種長久而穩定的社會關係，此類型的關係較可以滿足個人在關愛、溫情等情感方面的需求。因此，個人也可以用這種關係為工具，來獲取他所需要的物質資源。 2. 工具性的關係（Instrumental Ties） • 工具性關係的建立主要是為了獲得他所需要的資源或物質，通常工具性的關係維繫必須建立在「公平原則」之下，然而，這種關係基本上是短暫且不穩定的，並且由於工具性關係中的情感成分微小，因此容易使得個人在和他人交往時，做出對自己較有利的決策。 3. 混合性的關係（Mixed Ties） • 混合性關係是最可能以「人情」和「面子」來影響與他人的關係，混合性關係的特色是：交往雙方彼此認識且有一定程度的情感關係，但其情感關係又沒有深厚到可以隨意表現出真誠的行為。在此種關係下，個人可能同時涉入許多不同的群體中，也分別擔任不同的關係，每個人關係網內的其他人有各有其關係網，這些關係網彼此交叉重疊，構成了複雜的人際關係網絡。
工具 父母能夠給予我金錢上的援助。 • 評價 老師能夠幫助我建立信心。 ○○○遇到困難總是能保持積極的態度應對，是我學習的對象。 我 資訊 當我遇到困難時，哥哥會給我建議，並且引導我。 • 心情 當我快樂時，會分享給○○○。 當我難過時，會訴苦給○○○。 整體支持 家人好友總是陪伴、支持著我，當我快樂、難過、遇到困難都少不了他的支持。 社會支持人際關係網絡圖
工具 評價 我 資訊 心情 整體支持 檢視我的社會支持人際關係網絡圖
自殺可以預防,因為.. • 很少是突發狀態 根據研究 --50-70﹪的自殺者,曾以各種方式向周 圍重要他人傳達輕生的念頭。 --10%會向家人或專業單位求助。 • 行為的漸進：從“意念”到”行動”
掌握時間 • 危險因子存在 • 自殺的「想法」 • 自殺的「決定」 • 自殺的「行為」 • 自殺死亡 時間是我們可以運用的！ 時間
自殺預防的危機處理 Robert Goulding (1997) 的危機處理模式： 1.診斷安全性。 2.處理情緒。 3.建立關係。 4.界定主要問題。 5.探索替代解決方案。 6.發展正向行動計劃。 7.鼓勵實際執行。 8.評估改善及繼續執行並追蹤關懷。
自殺危機處理原則 • 信任自己的直覺判斷 • 運用因關注而生的力量 • 積極主動 • 藉助信仰的力量 • 傾聽與反應，建立關係 • 協助處理問題及發現資源 • 面質當事人對死亡不切實際的想法 • 處理自殺者的工具 • 告訴別人，將防範自殺的責成分散，說明保密的限度 • 試著與當事人訂定契約
自我傷害行為辨識 • 自殺的警訊： - 口語的：直接 vs. 非直接 - 行為的 - 處境 - 認真嚴肅地看待這些警訊 • 詢問的目的：確認、再澄清 • 自殺意圖一旦被確認，介入即可展開
怎麼開起生命守護的對話 • 間接問法 - 你最近是不是感到不快樂？ （不快樂到想要結束自己的生命） - 你是否曾經希望睡一覺並且不要再醒來？ • 直接問法 - 你是否有想到要自殺呢？ • 請不要這樣問 - 你該不會想要自殺吧？ - 不要跟我說你想自殺喔？！ • role-play practice
關於詢問的提醒： • 一感到懷疑，立即詢問 • 如當事人不願接受幫助或不願談論，請堅持下去 • 在隱密的地方談 • 讓當事人放心自在的說，不要打斷他 • 為這個談話撥出一段空檔，傾聽可以救人一命 • 擁有任一有助於此的便利資源，諮詢機構、電話 • 要有“這可能是唯一一次介入幫助的機會”的認知 • 如果你無法詢問關於自殺的問題，找個可以提問的人 • 如何問是其次，重點是”你問了”
進行心理接觸 • 訪談是一個共同目標導向的行動 • 當事人感覺受到尊重，就有興趣加入談話，以達到共同行動的目標，然後才會願意解釋發生了什麼，並勾畫出他們想要讓專業人員看到的那面。 • 所以訪談者應該要找出能讓當事人願意說出他們故事的方法。 • 所以，訪談者要「邀請」當事人說話
如何邀請當事人說話？ 最困難的一步， 做得到，關係前進 做不到，關係終止 • 突破防衛 • 肢體語言 • 開放性問句 • 順著個案的話題流 • 充滿興趣的，不帶批判的，積極的態度 • 「ㄧ般人平時不會吃那麼多藥，不會拿刀子割自己，你會這麼做，一定是有讓你感到痛苦的事情，說說看，是什麼讓你這麼痛苦」
可用的技巧（Hermans & Hermans-Jansen, 1995） • 邀請當事人用他自己的方式說出他決定自傷的過程 • 對於當事人的敘說保持開放的態度 • 主動但安靜的聆聽（要有所回應） • 必要時，請當事人對其自殺念頭的發展歷程作更詳細的描述 • 當事人的意思不足以被了解時，試著澄清 • 忠實的使用當事人的語言轉述當事人的話語 • 只有在有助於當事人敘說的狀況下，才給予解釋
風險度評估 • 不是拿出來逐項勾選喔!!!!! • 而是結束會談後再按照蒐集的訊息勾選~ • 採用 • Pierce自殺意圖量表 • RRS危險/獲救量表 • SAD PERSONS • 心情溫度計 BSRS-5
輕 中 重 自殺計劃 模糊、無特別的計劃 有特定計劃 有完整的計劃並清楚的定出時間地點 自殺方式 的致命性 較低 如：服藥丸、割腕…… 中度 如：藥物、酒精、一氧化碳、撞車… 方法較具致命性 如：手槍、上吊、跳樓 是否表達 自殺意圖 直接表達 直接表達並闡述其自殺的目的 不直接或根本不表達 環境壓力 低 中 大 情緒狀態 輕度憂鬱現象 中度情緒低落、活動量降低、常感到孤獨 感到悲傷無希望 生活型態 尚有穩定的人際關係仍可維持一般的正常生活 飲食睡眠受到影響 有藥物濫用及衝突性的自殘行為 人際關係淡漠、日常生活廣泛的受到影響 健康狀態 無特別的健康問題 有突發或短暫的生理或精神疾病 急性的大病、慢性或衰退性的疾病 自殺意念危險程度評估 判斷項目
自殺評估可以問？ □ 自殺意念出現的頻率? □ 出現自殺意念多久了? □ 如曾嘗試自殺，是猶豫不決，或立刻執行? □ 曾尋求幫助嗎? □ 自殺行為或計劃之致命性? □ 自殺計劃的具體性? □ 目前自殺計劃進行到什麼狀況? □ 是否曾想到他人的感受? □ 是否覺得死後週遭的事物會因此改變，或者自己 就像漣漪般消逝。
自殺評估可以問？ □ 什麼是支持個案自殺的理由，亦即自殺是如何被 合理化。 □ 想過用什麼方式自殺嗎？手槍？上吊？割脕？跳 樓？投水？ 服毒？開瓦斯？吸廢氣？ □ 自殺前做了什麼事？打電話？留遺書？交待後 事？想找誰說再見？是否有未了的心願？放心不 下誰？恨誰？怨誰？對不起誰？牽掛誰？ □ 為何沒有執行或終止自殺行為？ □ 事後對自殺經驗的省思、勇敢或衝動；明智或愚 蠢；解脫或逃避
自殺危險評估量表 • 最近一月以來 1. 您是否會覺得死了比較好，或但願自己已經死了？ 否 是 2. 您是否會想要傷害自己？ 否 是 3. 您是否有考慮到自殺？ 否 是 4. 您是否有過自殺的計劃？ 否 是 5. 您是否曾嘗試自殺過？ 否 是 • 在您一生當中 6. 您是否曾經自殺過？ 否 是 7. 家人之中是否有人曾經自殺過？ 否 是 • 解釋: • 1 或 2 或 7 回答Yes, 低自殺危險 • 3 或 (2且6) 回答 Yes, 中自殺危險 • 4 或 5 或 (3且6) 回答 Yes, 高自殺危險
Pierce自殺意圖量表 • 主要在了解當事人的自殺計畫的完整程度 • 越完整→死亡機率就越高 • 你是怎麼來到我們醫院的，還記得嗎？ • 嗯…在那之前，發生了什麼事情？ • 在哪裡？旁邊有什麼人？結果呢？ • 當時是想要死嗎？想要結束自己的生命？ • 這樣想有多久了？ • 你是怎麼想的，後來決定用這個方法？你覺得這樣會不會死？ • 所以你是幾天前下了這個決定？ • 你有想過，這樣子誰會第一個發現妳，誰會最後發現妳？ • 有跟誰說過打算這樣做？遺書？遺言？ • 現在被救起來了，感覺怎麼樣？ • 有的人跟我說他出去還會做一次，你自己覺得呢？
SAD PERSONS Low: 0-3 心理支持處理, 轉門診追蹤 Medium: 4-7 照會精神科, High: 8-10 精神科住院
心情溫度計 BSRS-5 <6分:正常範圍; 6-9分:輕度,宜做壓力管理,情緒紓解 10-14分:中度,宜做專業諮詢; 15分以上:重度,由精神科診療
Suicide Status Form 我可以活下去只要:__________________________________________ ________________________________________________________
自殺危險 • 憂鬱者未必會自殺 • 自殺者多半憂鬱 • 自殺想法 = 自殺計劃 = 自殺企圖 • 自殺企圖者 = 自殺死亡者 • 自殺危險評估 = 預測自殺 • 最佳預測因子:憂鬱+生活失落+衝動性格
怎麼適當回應 • 一旦自殺意圖的風險變的明確，即時的任務隨即轉變為- 說服當事人積極地延續生命 • 時機是決定成功的重要因素 • 勸說成功在於減少當事人覺得“被遺棄”的感覺
關於『回應』 • 如何勸說當事人繼續活下去並且接受幫助 - 積極、專注的傾聽當事人遭遇的問題 - “自殺”本身並不是個問題，而是當事人用來解決他 所遭遇的無解的問題 - 不要急著評斷（當事人的遭遇、處境或想法） - 提供當事人任何形式的“希望” - 再接著詢問他：是否願意尋求協助？（你是否願意答應在找到任何協助之前，不要結束你的生命？） - 你的傾聽與協助能夠重燃希望，並產生改變
適當回應與支持陪伴 我不知道你發生了什麼回事，但我願意聽你慢慢說。 你說的這些煩心的事，我知道你一定不好受，我會在你身邊一直支持著你的，讓我們一起想辦法度過這難關。 我很關心你，但又不知道該怎麼辦，我會陪你一起找老師談談，幫你度過這個難關？
適當回應與支持陪伴 我們全都很關心你。我們這個週末，約一些朋友，一起去郊外走走，散散心。充電後我們再重新面對問題。 當你哭泣時，我想給你一個擁抱，我會陪在你身邊，宣洩完情緒，我相信你有能力克服問題。
尋找正向的生活經驗與行動 1、如果可能的話，在目前的生活中您想要改變的事情是什麼？ 2、什麼時候這個問題比較不會出現？ 3、當你做什麼時，這個問題比較不那麼困擾你？ 4、您曾經做過什麼，讓問題看起來比較不那麼嚴重？ 5、您是怎麼辦到的？ 6、生活中有哪些資源可以幫助您去做您想要做的事情？ 7、現在可以做些什麼事情來達到您想要的改變？ 8、如果可能的話，您採取的第一個小行動是什麼？
商量與行動 • 謀求可能的問題解決之道 • 個案自己不能做的-資源連結（社福，人） • 個案自己能夠做的-給具體簡單的建議 • 先問當事人自己做過什麼努力（藉以了解困難點） • 對於這麼痛苦的事情，你自己想過怎麼解決？後來發生什麼？ • 引導思考過去成功經驗（賦權給個案） • 仔細想想，過去有沒有哪一次吵完架之後，你沒有離家出走的？那一次你是怎麼想的？很好，所以其實你是有能力控制脾氣的 • 失戀已經半年了，是什麼讓你撐到現在？（找尋個案重視的點→人事物，然後積極加強其重要性）看來，那是你最放不下的，我相信他們或這件事也很需要你。
