1 / 66

高血压管理

高血压管理. 北京市安贞医院 姚崇华. 高血压基本定义. 高血压是一个渐进性，由复杂的和相互关联着的病因学引起的心血管症状。早期的症状指标往往在持续血压升高前就有表现。所以高血压不能仅仅以离散的血压指标来分类。 高血压的发展与功能性和结构性的血管异常有紧密的关系，这些异常损害心、脑、肾、血管系统和其他器官，从而导致过早的病态和死亡。 * 美国高血压学会主席 Thomas D Giles. 高血压的自然发展过程. 高血压前期 心血管内环境稳态的失衡，早期的症状指标往往在持续血压升高前就有表现 , 及时发现和干预，血压可正常化。

eric-gould
Download Presentation

高血压管理

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 高血压管理 北京市安贞医院 姚崇华

  2. 高血压基本定义 高血压是一个渐进性，由复杂的和相互关联着的病因学引起的心血管症状。早期的症状指标往往在持续血压升高前就有表现。所以高血压不能仅仅以离散的血压指标来分类。 高血压的发展与功能性和结构性的血管异常有紧密的关系，这些异常损害心、脑、肾、血管系统和其他器官，从而导致过早的病态和死亡。 *美国高血压学会主席 Thomas D Giles

  3. 高血压的自然发展过程 • 高血压前期 心血管内环境稳态的失衡，早期的症状指标往往在持续血压升高前就有表现,及时发现和干预，血压可正常化。 • 高血压综合症 血压升高、动脉结构的改变和靶器官的损害 • 常见的器官损害 • 心脏：舒张功能障碍、左室肥厚、心内膜瘢痕、心衰、冠状动脉供血不足 • 大、中动脉：动脉硬化、动脉瘤 • 脑：出血、血栓、局部缺血 • 肾：肾小球硬化、肾衰竭 • 5%以下人群出现出现心脏、肾脏和神经系统功能的急剧恶化 • 如不治疗7-10年内，50%的高血压患者出现靶器官损害 • 有效的治疗可减少CVD事件，预防终末期脏器的损害

  4. 初诊高血压的检查评估 • 病史采集 • 既往史：心脑血管疾病、外周血管病、糖尿病、痛风、肾脏疾病 • 血脂异常、睡眠呼吸暂停等 • 家族史：家族早发CVD史 • 个人史：吸烟，运动和膳食 • 病史： 发病时间、最高血压、症状、用药情况等 • 2. 体格检查 • 血压，心率，心肺听诊，身高，体重、腰围,

  5. 不同部位动脉的物理检查

  6. 实验室检查 • 尿常规 蛋白 • 总胆固醇（有条件测LDL-C, HDL-C和TG） • 血糖 • 血肌酐、血尿酸 • 心电图 • 超声心动图， • 眼底 • 必要时颈动脉超声、尿微量白蛋白、脉搏波速度(PWV) 有条件的地方尽量完成全部检查项目的评估，检查项目过少 会低估心血管病的危险

  7. 高血压治疗目标 • 目标血压： • 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； • 糖尿病及肾病，冠心病 患者降至130/80 mmHg以下； • 脑卒中后的高血压患者一般血压目标140/90 mmHg以下; • 但冠心病患者舒张压低于60mmHg时,密切监测血压的前提下逐渐实现SBP达标。 • 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。 • 对于高危的高血压患者不要增加缺血性不良事件.

  8. 老年高血压治疗目标 老年（＞65岁）患者的血压降至150/90mmHg以下,如能耐受, 可降至140/90mmHg以下. JNC-7老年高血压患者包括单纯收缩期高血压患者的治疗应根据高血压总的治疗原则  2007欧洲高血压指南 60岁以上与年轻人的目标一样，<140/90mmHg, 尽管收缩压降至140以下较困难。 80岁以上治疗有很好的耐受性应坚持治疗

  9. 高血压管理策略 早期干预 尽快达标 综合干预

  10. 问题: 为什麽高血压治疗越早越好， 而不是越 • 低越好，在实践中如何做到这点？

  11. 2009年欧洲高血压协会、欧洲心脏病协会高血压指南再评价2009年欧洲高血压协会、欧洲心脏病协会高血压指南再评价 总体原则是应当在靶器官损害发生之前 或出现不可逆状况之前，在心血管疾病 之前早期开始降压治疗，因为对于高危 患者，即使强化治疗也不能充分降低残 留心血管危险。

  12. 心血管总体危险水平的评估 是降压治疗决策的依据 • 干预界值取决于个人CVD危险，而非血压水平而定。 • 心血管病危险因素 • 亚临床靶器官损害 • 相关临床疾病

  13. 尽早治疗 2007欧洲高血压协会起始降压治疗 SBP 130-139mmHg DBP 85-89mmHg 3个危险因素或靶器官损害或代谢综合征 改变生活方式或考虑药物治疗 合并心血管病或肾病 SBP 120-129mmHg DBP 80-84mmHg 开始药物治疗 中国高血压指南 SBP 140-159 mmHg DBP 90-99 mmHg 3个危险因素或靶器官损害或并存的临床疾患 开始药物治疗 靶器官损害 PWV≧ 12m/s ABI<0.9 肾小球滤过率减低<60mL/min/1.73㎡ 靶器官损害 PWV≧12m/s ABI<0.9 肾小球滤过率减低<60mL/min/1.73㎡ 或肌酐清除率<60mL/min 危险因素： TC>5.7mmol/L（220mg) LDL-C>3.3mmol/L（130mg) 女性HDL-C<1.0mmol/L（40mg) 空腹血糖6.1-6.9或糖耐量异常 危险因素： TC>5.0mmol/L（190mg) LDL-C>3.0mmol/L（115mg) 女性HDL-C<1.2mmol/L（46mg) TG>1.7mmol/L（150mg) 空腹血糖5.6-6.9或糖耐量异常

  14. 治疗越早，越易达标 • 我国高血压的治疗率约为25%， 这些人开始治疗是已患高血压2-3年。 • 对于年轻的患者尽可能评估指标详细 令人触目惊心的是在年龄35-64岁的人群中, 高血压 使心血管事件的发生率增加2-4倍.而在老年人则增 加大约两倍. Kannel WB.Hypertention in the elderly. Cardiol Elderly 1:359-363,1993.

  15. 尽快达标 • 达标越早，预后越好 • 老的主张服用降压药从小剂量开始，以后缓缓加量或加用其他降压药，时间拖的很长，研究证明延缓达标组心血管并发症高。 1-3个月内把血压降下来，时间越长，心血管后果越不利。 老年人和已有靶器官损害的高血压病人在降压的过程中注意缓缓降压。

  16. 联合治疗可尽快达标 一些研究显示出使用联合治疗可使血压达标更快。Weir et al用meta分析法分析了9个临床试验比较用缬沙坦、缬沙坦和HCTZ在一期和二期高血压病人血压达标时间。8周治疗后，缬沙坦组48%达标，缬沙坦和HCTZ组75%达标。

  17. 综合干预

  18. 所有合并CVD、2型糖尿病或计算的CVD风险20% 的高血压患者均应考虑他汀治疗，如无禁忌症，还应考虑小剂量阿斯匹林的治疗。

  19. 高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值

  20. 高血压合并有冠心病或脑卒中的病人 在生活方式改变的基础上 • 降压药物治疗 • 降脂药物治疗 无论血胆固醇是否高 • 阿司匹林 甚至要终身服用 可减少75%的复发率 *WHO指南

  21. 高血压的治疗

  22. 非药物治疗是治疗的基础

  23. 非药物疗法内容和目标 内 容 目 标 减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克； 合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 规律运动 每周3~5次中量运动； 控制体重 BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm； 戒烟 坚决戒烟； 限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两； 心理平衡 调节情绪，缓解压力。

  24. 高血压的非药物治疗 内 容 目 标 减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克； 合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜 8两-1斤，水果2两； 规律运动 每周3~5次中等量运动， 每次持续30分钟； 控制体重 BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm； 戒烟 坚决戒烟； 限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于6两； 心理平衡 调节情绪，缓解压力。

  25. 水果蔬菜膳食、 DASH膳食和对照组的血压变化 Appel et al. DASH膳食较高的低脂乳制品、低脂肪和较低的胆固醇摄入

  26. DASH膳食 • 水果、蔬菜、低脂乳制品、低饱和脂肪膳食 （增加钾、钙、镁、纤维素和蛋白质的摄入） • 降低血浆同型半胱氨酸

  27. 运动前运动试验的建议* ___________________________________________________________________________________ 运动强度 无靶器官损害或CVD 无靶器官损害或CVD 1或多个CVD危险因素已知靶器官损害 无症状，无危险因素 无症状， 有症状 或CVD BP180/110mmHg BP180/110mmHg BP180/110mmHg ___________________________________________________________________________________ 中等度 不需要 不需要 推荐 推荐 剧烈 不需要 可获益 推荐 推荐 ___________________________________________________________________________________ * 美国运动医学会 Position stand : exercise and hypertension . Med Sports Exerc 2004;36(6)

  28. 高血压的药物治疗 五大类降压药均可以单独或联合用于起始降压治疗 • 有效降压 高血压患者主要获益是降压本身, 降压以外的获益仅占5- 10% • 平稳降压（控制24小时的血压） 家庭血压监测血压谷值(下次服药前的血压值) 24小时动态血压监测 • 联合用药

  29. 常用降压药的种类 • 钙拮抗剂 • 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) • 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) • 利尿药 • β受体阻滞剂 • 低剂量复方制剂 强调首选某一种降压药物已经过时，应该是结合患 者临床特征和适应证灵活选择更为重要。

  30. 钙离子拮抗剂 大量循证医学研究确立了长效二氢吡啶类CCB在高血压临床治疗中的地位， 其特点是：适应证广，不良反应少，没有强禁忌证，不增加心血管危险因素， 与其他抗高血压药物有良好的协同作用，盐负荷增加时不影响其降压作用

  31. 钙离子拮抗剂适应症 • 单纯性收缩期高血压(老年患者) • 稳定性心绞痛 • 颈动脉粥样硬化 • 妊娠 • 左室肥厚 • 冠状动脉粥样硬化 • 脑血管病

  32. 钙离子拮抗剂发展进程 第三代CCB 第二代CCB 第一代CCB

  33. 钙离子拮抗剂 • 第一代 药物作用时间短，需一日多次给药，生物利用度低，副作用多，价格低廉 • 第二代 剂型改进作用时间延长，不良反应相对减少，但24小时血压波动较大，药效受消化系统影响较大 • 第三代 分子长效，24 h平稳降压，不良反应少，生物利用度高，不受消化系统影响 • 第二代、第三代钙离子拮抗剂的血管选择性高。氨氯地平和非洛地平对血管的亲和性大于心脏100倍，避免了钙通道阻滞剂对心脏的负性肌力作用给心力衰竭带来的不利影响，而硝苯地平对血管的亲和力仅大于心脏14倍。

  34. 左旋氨氯地平--中国独创、拥有自主 知识产权的药物 • 氨氯地平由于分子结构特点具有手性特征，为一对互为实物与镜像的对映异构体。 左旋体 右旋体 • 主要作用是阻断血管平滑肌细胞上面的 L型钙离子通道，导致 平滑肌舒张。 消旋体

  35. 临床所关注的问题 氨氯地平（5mg) 去掉右旋后，成为左 旋氨氯地平（2.5mg），那么2.5mg左旋氨 氯地平 是否可以达到5mg氨氯地平的疗效 作用？是否副作用更低？

  36. 玄宁临床研究 研究单位：上海市第二医科大学附属瑞金医院 　　　　　上海市第二医科大学附属新华医院 上海市第六人民医院 上海市华东医院 2.5mg玄宁与5mg氨氯地平比较 --疗效相同，剂量减半 P>0.05 总 有 效 率 % 治疗后8周两组疗效比较

  37. 平稳降压—评价降压药物疗效 • 降压谷峰比值 （Trough-peak ratioT/P） 服用降压药物后最小和最大降压效应的比值 美国FDA 规定新抗高血压药物24h 降压谷峰比值 不 得低于50 % 。 • 平滑指数 应用降压药物后每小时的降压幅度的平均值 与每小时降压幅度的标准差 的比值 ,

  38. 玄宁（左旋氨氯地平） T/P比值 玄宁2.5mg 络活喜5mg 120% 100% 85% 75% 80% 70% 64.7% T/P比值 60% 美国FDA T/P比值下线 40% 20% 0% DBP SBP DBP SBP 中华高血压杂志，2010, 7,648-652

  39. 玄宁－降压平稳，平滑指数高 两药收缩压及舒张压的平滑指数均＞1 中华高血压杂志，2010, 7,648-652

  40. 玄宁改善左室质量 170 治疗前 治疗后 164.3 165 163.5 159.9 160.0 左室质量（LVM，g ） 160 155 150 玄宁（n=93） 氨氯地平（n=87） 组间/组内P>0.05 国家“十一五”高血压综合防治研究亚课题项目

  41. 2.5mg玄宁较5mg氨氯地平不良反应更少 • 玄宁2例：头晕2例 • 进口氨氯地平7例：水肿3例,胃部不适、 头晕、心悸及肝功能异常各1例 P=0.16 玄宁较氨氯地平不良反应明显减少，但由于样本量少，无统计学意义 中华高血压杂志，2010, 7,648-652

  42. 抗动脉硬化作用 去掉右旋体的左旋氨氯地平 有没有抗动脉硬化，内皮保护作用？

  43. 左旋氨氯地平对血管内皮功能的影响 治疗前 治疗后 70 60 50 40 30 血浆内皮素（pg/mL) 一氧化氮（mol/mL) 左旋氨氯地平能抑制内皮细胞合成血浆内皮素，增加NO的分泌， 调节ET和NO平衡的功能 中西医结合心脑血管病杂志2007年10月第6卷第10期

  44. 左旋氨氯地平对 颈动脉内膜中层厚度的干预作用 1.2 治疗前 治疗后 mm 1 0.8 0.6 氨氯地平（n=47) 左旋氨氯地平（ n=47) 左旋氨氯地平和氨氯地平均可逆转高血压 患者的颈总动脉内中膜增厚。 中国广州医学2001年6月第36卷第2期

  45. 指南较重视钙拮抗剂，因为它适用于基层医生，也适用于我国大部分的高血压患者，降压疗效明确，预防脑卒中作用明显。中国是一个脑卒中大国，降压的主要目的是预防脑卒中，所以钙拮抗剂尤其是长效钙拮抗剂有一定优势。指南较重视钙拮抗剂，因为它适用于基层医生，也适用于我国大部分的高血压患者，降压疗效明确，预防脑卒中作用明显。中国是一个脑卒中大国，降压的主要目的是预防脑卒中，所以钙拮抗剂尤其是长效钙拮抗剂有一定优势。

  46. ACEI 靶器官保护适应症 • ESH 2007： • 心衰、心肌梗死后、左室功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、 • 左室肥厚、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿症、 • 房颤、代谢综合征 • JNC 7 • 心衰、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、 • 预防中风复发 • 中国高血压防治指南 • 心衰、 冠心病、左室功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、 • 左室肥厚、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿症、 • 心房颤动预防、代谢综合征

  47. ARB适应症 • 基本与ACE-I相同 • ARB不产生缓激肽诱发的干咳, 耐受性好。

  48. -受体阻断剂适应症 • 心绞痛 • 心肌梗死后 • 慢性心力衰竭 • 快速心律失常

  49. -受体阻断剂 第三代 除了受体阻滞作用外，还具有一定 的受体阻断作用，还有血管扩张作 用，对糖脂代谢属中性，如卡维地洛、 拉贝洛尔。 第二代 选择性的1受体阻滞剂，对糖、脂代谢 的影响相对较小,如康忻、倍他乐克 等 第一代 非选择性受体阻滞剂，对1、2受体 有相同的阻滞作用如心得安

  50. 利尿剂 • 噻嗪类利尿剂 双氢克尿塞 • 噻嗪类似物 吲达帕胺 具有血管扩张作用 • 小剂量缓释吲达帕胺 1.5毫克与双氢克尿塞 • 同样有效， 但低钾发生较少。 • 氯噻酮 • 袢利尿剂 一般不用于慢性高血压病 • 保钾利尿剂 老年人和肾功不全注意 • 安体舒通、氨苯蝶啶、阿米洛利 • 与噻嗪类利尿剂合用降压效果较好 • 目前趋于小剂量（氢氯噻嗪一般<25 mg/d），与其他抗 • 高血压药联合应用

More Related