電子カルテとは

1. 電子カルテとは 有限会社　メディソフト

2. 病院における業務 • 診察：医師による患者の診察、 • 治療：医師、看護師など（処置も含む） • 手術：医師、スタッフ • 投薬：薬剤師 • 検査：臨床検査技師、レントゲン技師、外部機関委託、 • リハビリなど：理学療法士、作業療法士など • 入院：病棟看護師、食事（栄養科）※これらすべてが、診療録（カルテ）に記載される必要があります。 • 保険請求：医事課、レセプト業務 • 受付・精算：医事課、会計業務 • 管理業務：一般の法人としての業務　総務部、 • 地域医療連携：地域医療連携室、ケアマネなど

3. 患者がやってきた場合の一般的な流れ • 外来診療の場合 • 受付：保険診療手続き、診療録（カルテ）作成・抽出、（問診票、紹介状、など）診察室へカルテを回す • 診察：患者呼び出し、診察（問診票など）、治療、投薬（処方箋発行：会計時の場合あり）、処置、注射、（伝票発行）検査（レントゲン、血液検査：指示箋発行）、カルテ記入、 • 各種検査、処置など：指示箋による-検査結果の診察カルテへの貼付、レントゲン写真管理、転記　-　診察に戻る　or　後日診察受付 • 受付：カルテ内容入力（レセコン入力：病名、検査、薬剤などの論理チェック）、保険点数計算、一部負担金算出、薬剤処方箋受付、投薬、 • 会計：負担金など精算、次回予約、診察券発行、予約券発行、など

4. 入院患者の場合 • .バイタルチェック：患者の状態の把握、体温、症状など看護師による患者状態の把握、 • 医師による診察、治療、検査指示：指示箋、投薬処方箋、 • 食事：食事箋による指示、給食、配膳、管理、 • 薬剤の投与、注射、など • ベッド管理：シーツ交換、etc.※これらすべてが、診療録（カルテ）に記載される必要があります。 • 病室の管理：会計、医事課業務、

5. 電子カルテ（でんしカルテ）とは、従来医師・歯科医師が診療の経過を記入していた紙のカルテを電子的なシステムに置き換え、電子情報として一括してカルテを編集・管理し、データベースに記録する仕組みのことである。電子カルテ（でんしカルテ）とは、従来医師・歯科医師が診療の経過を記入していた紙のカルテを電子的なシステムに置き換え、電子情報として一括してカルテを編集・管理し、データベースに記録する仕組みのことである。 • 日本では、2001年12月、e-Japan構想の一環として厚生労働省が策定した「保健医療分野の情報化にむけてのグランドデザイン」において、「2006年度までに全国の400床以上の病院および全診療所の6割以上に電子カルテシステムの普及を図ること」が目標として掲げられた。2010年になって、なんとか達成したようである。

6. 電子カルテの病院規模別普及率：2010年 2010年の統計資料では、100~399床の中規模病院での普及率は22％になっている。

7. 電子カルテの３大基準 • 電子保存するには、次の基準を守らなければならないということで、 「診療録等の電子保存媒体による保存について」(平成11年4月22日)が、 厚生労働省から出ています。 • 真正性 ：正当な人が記録し確認された情報に関し第三者から見て作成の責任と所 在が明確であり、かつ、故意又は過失による、虚偽入力、書き換え、消 去、及び混同が防止されていることです。 • 見読性： 電子媒体に保存された内容を必要に応じて肉眼で見読可能な状態に容易 にできることです。 • 保存性 ：記録された情報が、法令等で定められた期間にわたって、真正性を保ち、 見読可能にできる状態で保存されることをいいます。

8. 電子カルテ導入の最大のメリット • 電子カルテを記入することにより、一般的には、今までは別の作業として行われてきた、以下の作業が同時に進行する。 • 診療録の作成 • 保険診療のデータ入力（レセプト作成） • オーダーリング（投薬処方、レントゲン、検査、処置などの指示） • 多くの印刷物、指示箋の自動発行：処方箋類（食事箋、処方箋、その他）、注射ラベル、検査指示ラベル、

9. 今まではカルテと一緒に保存することが出来なかった、大量の関連データ資料：レントゲンなどの画像データ、検査データ、紹介状などの文書、を個人別に一つのファイルとして、閲覧、管理が可能となり、時系列に沿った長期の患者データを診療に生かすことができる。今まではカルテと一緒に保存することが出来なかった、大量の関連データ資料：レントゲンなどの画像データ、検査データ、紹介状などの文書、を個人別に一つのファイルとして、閲覧、管理が可能となり、時系列に沿った長期の患者データを診療に生かすことができる。 • チーム医療の促進電子カルテの導入により院内ネットワークが完備するため、医療情報の共有化が進み、チーム医療に貢献する • 習熟度が上がれば、当然作業量そのものが減少しているので、診察、検査、会計などの患者の待ち時間が減り、患者サービスは向上する。 • 診察時にディスプレイを使用することで、患者へのインフォームドコンセントなど説明時に画像などの資料を使ったわかりやすい方法が使える。 • 情報の開示が容易であり、時代に適応した診療に結びつく。

10. 電子カルテ導入後の変化 • 外来診療の場合 • 受付：保険診療手続き、診療カルテ作成（問診票、紹介状、など）診察室へカルテを回す • 診察：患者呼び出し、診察（問診票など）、治療、投薬（処方箋発行：会計時の場合あり）、処置、注射、（伝票発行）検査（レントゲン、血液検査：指示箋発行）、カルテ記入、 • 各種検査、処置など：指示箋による-検査結果の診察カルテへの貼付、レントゲン写真管理、転記-　診察に戻る　or後日診察受付 • 受付：カルテ内容入力（レセコン入力：病名、検査、薬剤などの論理チェック）、保険点数計算、一部負担金算出、薬剤処方箋受付、投薬、 • 会計：負担金など精算、次回予約、診察券発行、予約券発行、など

11. 紙のカルテとの比較：利点-１ • カルテの物理的な管理が不要になり、紛失の恐れ、保管場所の確保、取り出しの手間が少なくなる。長期の大量保存も容易 テキストとして診療経過を保存した場合、手書き文字と比較して、文字が判読不能といった問題がなくなる。 • 院内をネットワーク化することにより、任意の場所でカルテを呼び出してカルテ、画像データ、検査データを簡単に参照、記入ができる。 • 検査結果や画像とリンクさせることで、画像に直接コメントを入れたり、データをその場で様々な切り口からグラフ化するなど従来できなかった記載も可能になる。 • 紹介状、診断書作成時や学会発表時などに、診療データの柔軟な再利用が可能。 • 処方や検査オーダーと一体化することで実際の実施内容と記載内容を容易に一致させられる。

12. 紙のカルテとの比較：利点-２ • 情報発生源入力になるので、伝達でのエラーや再入力などの省力化が望める。セット入力もあるので、点数の取り忘れが激減。 • 特にレセプトの作成については、基本的に医事課での入力は、不要となる。そのため、それらの人員を医師などのサポートに回したり、より細かい診療のチェック体制が可能になる。 • カルテの記載、入力に関して、ある程度の標準化が求められ、データの再利用や統計などに生かせる素地を作成することが容易になる。 • 同様に病院内の各部署での業務や紙運用時代の処方箋、指示箋なども電子カルテの導入時に標準化が促進され、結果的に業務レベルが大幅に向上する。 • さらに標準化がすすめば、各医療機関でのデータ共有、交換が非常に簡単になる。もちろんネットワークを介しての共有が可能である。

13. 紙カルテに対してのマイナス面 • ディスプレイ上での一覧性は、カルテが手元まで来ている場合は、見開きの紙に比べて閲覧時間に要する時間や記入場所の移動に時間がかかる。 • ペンだけで記載できる紙と違い、操作にある程度の慣れが必要。 • 入力内容の柔軟性は手書きに比べると低い。ペンタブレットを使用することで電子カルテへの手書き入力ができ、改善は可能であるが、依然として文字認識の問題があるため根本的な解決策にはなっていない。 • 電子システムであるがゆえに停電時、災害時にシステムダウンの可能性があり、一時的に閲覧さえできなくなる危険性がある。 システム管理はメーカーのアフターサービスなどの力量によるところが大きく、エンジニアが常駐していなければ、システムの復旧に時間がかかり業務全体に大きな支障が出る場合もある（ 現在は、リモート管理が進んでおり、かなり改善されている。クラウド利用の場合は、保守に関しては、ほとんど心配はない） • セキュリティへ配慮する必要性が高い。各スタッフへの教育が欠かせない。 • データの短時間で大規模な盗難が考えうる。 • セキュリティーのため、 認証に通常パスワードや生体認証などを必要とし、煩雑と感じるスタッフも多い。 • メーカーに依頼した場合の初期投資額は、100床の病院ならばおよそ1億～2億、加えて年間維持費も多額であったが、現在はベンダーが増え、価格も下がっている。2011年現在、診療報酬の改定で電子化加算は廃止されており、金額面での負担が大きい。

14. その他の誤解：最近された改善 • ディスプレイ上での一覧性は見開きの紙に比べて非常に低い。＞大型の液晶ディスプレイのマルチ画面化で、問題はない • 操作に慣れが必要で入力時間もかかるうえ、入力内容の柔軟性も低い。＞一括入力や選択入力、各先生別入力画面の作成など事前の準備で入力の効率化は可能である。 • 停電時、システムダウン時などに閲覧さえできなくなる危険性がある。＞代理サーバーなど、閲覧が可能な状態を維持することや、該当患者のカルテの印刷も可能で、診療への影響を最小限に抑えるシステムがある。 • システムの復旧に時間がかかり業務全体に大きな支障が出る。＞ リモートメンテが進んでおり、機器の安定性も増している。冗長化により「止まらないシステム」の構築が可能 • その他：事実とは異なる意見 • データ量が膨大である為、システム全体のレスポンスが悪い。そのため過去のデータの確認等に時間や手間がかかる。 • 指紋認証などを利用するが、万全なものとは言い難い。 • 改変に際して証拠が残りづらい。 • など、すべて誤解、もしくは古いデータを参考にした意見でかなり改善している。

15. オーダリングとは • オーダリングとは、医師が看護師や技師にこういう処置や検査をしろという指示のことです。そして、「オーダリングシステム」というのはそれを電子化したものです。ですから診療録（カルテ）に関する業務は、含まれていません。 • 電子カルテシステムの導入に当たって、先にオーダリングシステムだけを導入、段階的に電子カルテに進む病院もあります。以下のスライドは、実際にオーダリングを導入した病院のスタッフ用に作成されてものです。今後、電子カルテを導入される場合には大変参考になりますので、ご覧下さい。

16. オーダリングの導入に先立って メディソフト病院IT委員会 平成＊＊年＊＊月＊＊日

17. オーダリングシステムとは、これまで医師が手書きしていた処方箋、検査伝票等を直接コンピュータに入力（発生源入力）することにより、それ以降の業務の省力化・簡素化、転記ミスなどによる医療事故の削減、待ち時間の軽減による患者サービスの向上などのためのシステムです。将来は、電子カルテにも接続される予定です。オーダリングシステムとは、これまで医師が手書きしていた処方箋、検査伝票等を直接コンピュータに入力（発生源入力）することにより、それ以降の業務の省力化・簡素化、転記ミスなどによる医療事故の削減、待ち時間の軽減による患者サービスの向上などのためのシステムです。将来は、電子カルテにも接続される予定です。

18. オーダリングシステムの導入により、業務の標準化が図られ、業務の効率化が進みますオーダリングシステムの導入により、業務の標準化が図られ、業務の効率化が進みます • オーダリングや電子カルテを導入するにあたって、院内の業務を見直すことが必要となります。IT化をすすめるためには従来の手作業の仕事をもう一度洗いなおして「標準化」していく作業が必要になります。このことだけでも大きな成果となります。

19. オーダーリングの導入が電子カルテ導入の口火になりますオーダーリングの導入が電子カルテ導入の口火になります

20. 病院のIT化の全体像の例（最終的な完成図）

21. オーダリング導入後のメリット • 「情報伝達が早くなった・見やすくなった」 • 「予約が容易かつ安易になった」 • 「待ち時間が短縮された」 • 「記録記載内容が統一された」 • 転記ミスが無くなった • オーダーリング導入によって作業の見直しが出来た • 結果的に他に使える時間が出来た。

22. 待ち時間などの短縮 • 医師の指示を直接各部署や最終的には検査機器や自動調剤機、薬袋発行機などに渡すことにより、これまで人手が介在するためにかかっていた時間を短縮します。 • また、医事会計システムと連動することにより、 会計での待ち時間も短縮します。

23. 錯誤の低減 • 過去に処方した薬品の情報等とのチェックをコンピュータ上で行える為、医師が指示を出す段階で、投薬ミスなどによる事故を未然に防ぐ効果があります。 • また、検査システム、放射線システムなどと連動することで、転記ミスも無くなり、これを防ぐために２重３重で行われていたチェックの手間（時間）も軽減できます。 • 過去の検査結果や投薬内容などを検索、表示して比較検討を行う事が可能です。

24. このように、各部署の手間が減ることの省力化に伴い、その分だけ皆さんがより効率よく患者さんへのケアやサービス、自己研鑽に充てることも可能となります。このように、各部署の手間が減ることの省力化に伴い、その分だけ皆さんがより効率よく患者さんへのケアやサービス、自己研鑽に充てることも可能となります。

25. 各部署における具体例 • 処方 • 画像検査 • 生理検査・検体検査（細菌等一部を除く） • 入院食事 • 外来予約 • 注射オーダ • リハビリテーション

26. 処方オーダー • 医師の処方オーダが薬剤課に直接伝えられるため、手書きによる不明な指示の確認作業や転記を含む看護師の指示受け業務が省略され簡素化するとともに、配薬までの時間が大幅に短縮されるという利点がある。 • 前回DO、約束処方など、入力の手順簡略化

27. 画像検査 • 医師の処方オーダが放射線科に直接伝えられるため、手書きによる不明な指示の確認作業や転記を含む看護師の指示受け業務が省略され簡素化するとともに、撮影までの準備時間が生まれ全体の撮影に関する時間が大幅に短縮されるという利点がある。 • 入力の簡素化＝管理しやすい

28. 生理検査・検体検査 • 医師の処方オーダが検査室に直接伝えられるため、手書きによる不明な指示の確認作業や転記を含む看護師の指示受け業務が省略され簡素化する。 • 前回のオーダーなど履歴が簡単に調べられる。 • 検査項目の見直し

29. 入院食事 • 医師の処方オーダが栄養科に直接伝えられるため、手書きによる不明な指示の確認作業や転記を含む看護師の指示受け業務が省略され簡素化する。 • データとして食事箋が管理できる。 • 業務の標準化

30. 外来予約 • システムと連動することが出来れば、外来の患者管理や予約管理が簡単にコントロールできる。 • 患者からの直接予約も可能になる。（携帯電話、インターネット経由）

31. 注射オーダー • 医師の処方オーダが直接伝えられるため、手書きによる不明な指示の確認作業や転記を含む看護師の指示受け業務が省略され簡素化する。 • 注射ラベルなどの自動発行、転記ミスの減少

32. リハビリテーション • 医師の処方オーダがリハビリ科に直接伝えられるため、手書きによる不明な指示の確認作業や転記を含む看護師の指示受け業務が省略され簡素化するとともに、履歴の管理が容易になる。

33. 具体的にオーダリングシステムを導入するために具体的にオーダリングシステムを導入するために • ドクターによるオーダーを各部門に送って処理する際の伝票業務支援を第一の改善点に考えます。 • まず、処方箋や、注射箋、その他の検査依頼と実施レポートなど、院内の伝票の数や内容を調べるところから、業務フローの調査を始めます 。 • さらに既存の伝票の問題点、要改善点を現場から提案していただき、オーダー伝票の入力用、出力用のフォームを完成させます。

34. 本日参加の皆さんへのお願い • 既存の伝票を全てご提出ください。 • 出来れば伝票には「サンプル」の記載をお願いします。 • 既存の伝票の問題点、要改善点をお知らせください。出来れば、具体的に伝票の形でご提案ください。 • その他、改善案をご提案下さい。 • 締め切りは：　　＊＊月＊＊日：総務課まで

35. 参考：オーダリング導入後の苦情 • DR.の作業が増えた • 「検査や処方などの依頼内容の誤り」（発生源でのミス） • 「患者取り違え」 • 「情報伝達の不確実」 • 慣れるまで時間がかかった