第三章糖代谢紊乱

第三章糖代谢紊乱 退出

主要内容 一、血糖及血糖浓度调节二、糖尿病三、低糖血症四、糖代谢的先天性异常

第一节血糖及血糖浓度调节 血糖指血液中的葡萄糖。在激素等多种因素调节下，正常人空腹血糖浓度维持在3.89～6.11 mmol/L（70～110mg/dl）范围内。 2003年美国糖尿病协会推荐的参考范围上限为5.6mmol/L (100mg/dl)。一、血糖来源和去路二、血糖浓度的调节返回章

一、血糖来源和去路 血糖浓度的稳定取决于血糖的来源和去路的平衡。血糖的来源受到机体是否进食的影响，而机体对血糖的利用情况则决定了血糖的去路。返回节

（一）血糖的来源 血糖主要来自于以下三个方面： • 食物中糖类的消化吸收 • 肝糖原的分解 • 非糖物质的糖异生返回节

（二）血糖的去路 组织细胞对葡萄糖的摄取和利用是血糖的去路，主要途径有： 1. 有氧氧化 2. 合成糖原 3. 转换成其他非糖物质 4. 转换为其他糖及糖类衍生物 5. 生成尿糖返回节

氧化分解 食物糖 CO2 + H2O + 能量消化吸收糖原合成血糖肝（肌）糖原分解肝糖原磷酸戊糖途径等其它糖糖异生脂类、氨基酸合成代谢血糖大于肾糖阈非糖物质脂肪、氨基酸尿糖返回节

主要依靠激素的调节 二、血糖浓度的调节降低血糖：胰岛素、胰岛素样生长因子（IGF）主要调节激素升高血糖：胰高血糖素、糖皮质激素、肾上腺素、生长激素返回节

（一）降低血糖的激素 1.胰岛素　　是由胰腺的胰岛β细胞所产生的多肽激素，主要是促进肝脏、骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的摄取和转化，同时抑制肝脏的糖原分解和糖异生，总的效应是降低血糖。返回节

（1）化学： 人胰岛素含51个氨基酸残基，分子量为5808，由A、B两条链构成，含两个链间二硫键和一个链内二硫键。人与其他物种的胰岛素略有差异，但是B链的C末端区域（B23～B26）是决定胰岛素生物活性的关键区域，具有高度保守性，因此不同来源的胰岛素在免疫学和生物活性上有相似性。返回节

（2）合成： 胰岛β细胞粗面内质网的核糖核蛋白体首先合成含 100个氨基酸残基的前胰岛素原，很快被酶切去信号肽后，生成分子量为9.0KD含86个氨基酸的胰岛素原，被蛋白水解酶切掉4个氨基酸残基后，水解为51个氨基酸的活性胰岛素和31个氨基酸的无活性的C-肽。返回节

胰岛素原的加工（图） 返回节

（3）释放： 呈脉冲式分泌，基础胰岛素分泌量约1U/h，每天总量约40U。葡萄糖、氨基酸可以刺激胰岛素分泌；高血糖，生长抑素等因素能抑制胰岛素的释放。返回节

（4）降解： 主要为肝脏摄取并降解，少量由肾小球滤过，并在近曲小管重吸收和降解。胰岛素在体内的生物半寿期为5 分钟～10分钟。返回节

（5）作用机制： 与细胞膜上特异性受体结合后，触发细胞内一系列特异性的信号转导，产生相应的生物学效应。返回节

胰岛素对血糖的调节机制 （1）促进葡萄糖转运进入肝外细胞（2）加速糖原合成，抑制糖原分解（3）加快糖的有氧氧化（4）抑制肝内糖异生（5）减少脂肪动员返回节

2. 胰岛素样生长因子（IGF） 是一类结构上类似胰岛素的多肽激素，也具有类似于胰岛素的代谢作用和促生长作用。返回节

（二）升高血糖的激素 1.胰高血糖素：体内升高血糖水平的主要激素。胰高血糖素的作用机制: (1) 促进肝糖原分解，抑制糖原合成 (2) 抑制酵解途径，促进糖异生 (3) 促进脂肪动员返回节

2.肾上腺素： 强有力的升高血糖的激素，能促进肝糖原分解和降低血糖的利用。 3.生长激素：促进糖异生和脂肪分解，抑制组织对葡萄糖的摄取。 4.皮质醇：促进糖异生及蛋白质和脂肪的分解。返回节

血糖的激素调节 返回节

（三）其他影响糖代谢的激素 1.甲状腺素：不直接参与血糖的调节，但能刺激糖原分解，促进糖的吸收。 2.生长抑素：可抑制生长激素的释放，调节胰高血糖素和胰岛素的分泌。返回节

第二节糖尿病 空腹血糖浓度超过7.0 mmol/L时称为高血糖症。病理性高血糖症主要表现为空腹血糖损伤、糖耐量减退或糖尿病。一、糖尿病的定义二、糖尿病的分型三、各型糖尿病的主要特点四、糖尿病的主要代谢紊乱五、糖尿病的诊断六、糖尿病及其并发症的实验室检测指标及方法学评价七、糖尿病检测指标的临床应用评价返回章

一、糖尿病的定义 • 糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足或（和）胰岛素作用低下而引起的代谢性疾病，其特征是高血糖症。 • 糖尿病的典型症状为多尿、烦渴、多饮和体重减轻，有时伴随有多食及视力下降，并容易继发感染，青少年患者可出现生长发育迟缓。可并发危及生命的糖尿病酮症酸中毒昏迷和非酮症高渗性昏迷。返回节

糖尿病的发病机制 糖尿病的发病机制有两种： 1.胰腺β细胞的自身免疫性损伤 2.机体对胰岛素的作用产生抵抗两种机制可以共存于同一患者，有时很难鉴别哪一个是原发性病因。返回节

二、糖尿病的分型 根据病因分为四大类型： • 1型糖尿病 • 2型糖尿病 • 其他特殊类型的糖尿病 • 妊娠期糖尿病返回节

（一）1型糖尿病 三、各型糖尿病的主要特点按病因和发病机制分为免疫介导性糖尿病和特发性糖尿病。这类糖尿病主要是因胰岛β细胞的破坏引起胰岛素绝对不足。返回节

1.免疫介导性糖尿病： 主要是因为胰岛β细胞的自身免疫性损害导致胰岛素分泌绝对不足引起，大多数损害是由T细胞介导的，多数患者体内存在自身抗体，具有酮症酸中毒倾向。（1）自身抗体胰岛细胞胞浆抗体抗65-kD谷氨酸脱羧酶抗体胰岛瘤相关抗原IA-2α和IA-2β 返回节

（2）遗传学： 是多基因遗传病，与6号染色体上的HLA关联很强大多数1型糖尿病患者可表达HLA-DR3和HLA-DR4相容性抗原，而HLA-DQB1能显著降低发病的风险，另外9号染色体上至少11个位点与本病相关。（3）环境因素：病毒（如风疹、流行性腮腺炎和柯萨奇病毒B等）、化学品、牛奶等都被报道与本病有关。返回节

（4）特点： ①任何年龄均可发病，但典型病例常见于青少年。 ②起病较急。 ③血浆胰岛素及C-肽含量低，糖耐量曲线呈低平状态。 ④β细胞的自身免疫性损伤是重要的发病机制，多可检出自身抗体。 ⑤治疗依赖胰岛素为主。 ⑥易发生酮症酸中毒。 ⑦遗传因素在发病中起重要作用，特别与HLA某些基因型有很强关联. 返回节

2.特发性糖尿病： 这一类患者极少，主要见于非裔及亚裔人。其显著特点是具有1型糖尿病的表现，但没有明显的自身免疫反应的证据，也没有HLA基因型的相关特点。返回节

（二）2型糖尿病 至少有两种主要的病因，一是胰岛素抵抗（IR），即外周组织细胞对胰岛素不敏感；二是胰岛β细胞的功能减退。胰岛素抵抗是指单位浓度的胰岛素细胞效应减弱，即机体对正常浓度胰岛素的生物反应性降低的现象。目前认为胰岛素抵抗是2型糖尿病和肥胖等多种疾病发生的主要诱因之一，约90％的2型糖尿病存在胰岛素抵抗。返回节

2型糖尿病特点： （1）典型病例常见40岁以上肥胖的中老年成人，偶见于幼儿。（2）起病较慢。（3）血浆中胰岛素含量绝对值并不降低，但在糖剌激后呈延迟释放。（4）ICA等自身抗体呈阴性。（5）单用口服降糖药一般可以控制血糖。（6）发生酮症酸中毒的比例不如1型糖尿病。（7）有遗传倾向，但与HLA基因型无关。返回节

（三）其他特殊类型糖尿病 这类糖尿病往往继发于其他疾病，病因众多，但患者较少。返回节

（四）妊娠期糖尿病 指在妊娠期间发现的糖尿病，包括任何程度的糖耐量减退或糖尿病发作，但已知糖尿病伴妊娠者不属此型。在分娩6周后，应按复查的血糖水平和糖尿病的诊断标准重新确定为：糖尿病；空腹血糖损伤（IFG）；糖耐量减退（IGT）；正常血糖。返回节

四、糖尿病的主要代谢紊乱 由于胰岛素的绝对或（和）相对不足，机体组织不能有效地摄取和利用血糖，不仅造成血糖浓度增高，而且组织细胞内三大营养物质的消耗增加，以满足机体的供能需要。返回节

（一）糖尿病时体内的主要代谢紊乱 在糖代谢上，外周组织对葡萄糖的利用和转化减少，而肝糖原分解和糖异生增多，导致血糖升高。在脂肪代谢上，脂肪合成减少、分解加速，血浆游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高；胰岛素严重不足时，脂肪组织大量动员分解产生大量酮体，形成酮症，进一步发展为酮症酸中毒。在蛋白质代谢上，蛋白质合成减弱、分解代谢加速，可致机体出现负氮平衡、体重减轻、生长迟缓等现象。返回节

（二）糖尿病并发症时体内的主要代谢紊乱 长期的高血糖可导致多种并发症。按发病的快慢可分为急性并发症和慢性并发症两大类。急性并发症除常见的感染外，还有糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病非酮症高渗性昏迷、糖尿病乳酸酸中毒昏迷等。慢性病变主要是微血管病变，如肾脏病变、眼底病变、神经病变；大血管病变如动脉弱样硬化及心、脑、肾等的病变和高血压等。返回节

五、糖尿病的诊断 对糖尿病作出准确的诊断必须依据一定的标准，特别对那些有潜在糖尿病倾向的人群以及轻症的早期都需要进行相关的实验室检查。返回节

(一)糖尿病诊断标准 返回节

妊娠糖尿病的诊断标准 注：#一些专家推荐130 mg/dl *100g和75g葡萄糖负荷试验均可，目前尚无统一标准，多数采用100g进行负荷试验。

空腹血糖损伤和糖耐量减退的诊断标准 注：*2003年美国糖尿病协会(ADA)推荐降低IFG诊断标准的下限为 5.6mmo/L（100mg/dl）。返回节

（二）空腹血糖 空腹血糖（FPG）是指至少8h内不摄入含热量食物后测定的血浆葡萄糖。糖尿病最常用检测项目。返回节

建议进行FPG或OGTT筛查的人群 注：*BMI为体重指数，BMI=体重(kg)/身高(m)的平方。返回节

（三）口服葡萄糖耐量试验 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，是在口服一定量葡萄糖后2h内作系列血浆葡萄糖浓度测定，以评价不同个体对血糖的调节能力的一种标准方法。不同情况下的OGTT曲线（图）返回节

OGTT结合FPG可协助诊断糖尿病及其相关状态 ①FPG正常（＜7.0mmol/L），并且2hPG＜7.8 mmol/L为正常糖耐量。 ②血浆FPG介于6.1 mmol/L～7.0mmol/L*之间，2hPG ＜7.8 mmol/L为空腹血糖损害（IFG）。 ③血浆FPG＜7.0mmol/L和2hPG 介于7.8 mmol/L～11.1mmol/L间为糖耐量减退（IGT）。 ④血浆FPG≥7.0mmol/L，2hPG≥11.1mmol/L为糖尿病性糖耐量。返回节

（四）静脉葡萄糖耐量试验 　　　静脉葡萄糖耐量试验(IGTT)的适应症与OGTT相同。对某些不宜作OGTT的患者，排除影响葡萄糖吸收的因素，应按WHO的方法进行IGTT。返回节

六、糖尿病及其并发症的实验室检测指标及方法学评价 临床实验室检测血糖以及血糖调节物，以及并发症相关的其他代谢产物、糖化蛋白等，有利于糖尿病及其并发症的早期诊断、鉴别诊断、指导治疗和评估预后。返回节

（一）体液葡萄糖的检测 多种体液、多种分析方法都可用于葡萄糖水平的测定，但诊断糖尿病应使用血浆或血清标本，目前采用酶法为推荐使用的方法。 1.标本的收集和贮存：血液标本需分离血浆尽快测定。若不能及时测定，标本应中加入碘乙酸钠或氟化钠抑制糖酵解作用，使血葡萄糖在室温下稳定3天。尿液、脑脊液等样本若不能及时测定，也需相应的处理。返回节

不同样本的葡萄糖浓度参考值 返回节

2.葡萄糖的测定方法及评价： 目前多采用酶法测定血浆葡萄糖，主要用的是已糖激酶和葡萄糖氧化酶，也有用葡萄糖脱氢酶。返回节

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