IMPLICACIONES ANESTÉSICAS DEL PACIENTE SÉPTICO.

1. IMPLICACIONES ANESTÉSICAS DEL PACIENTE SÉPTICO. ENRIQUE ANAYA ANESTESIA CES

2. DEFINICIONES • Sepsis • Infección + SIRS • T < 36ºC ó > 38ºC. • FC > 90 x minuto. • FR > 20 x minuto ó PaCO2 < 32 mmHg. • GB < 4.000 o > 12.000 x ml o (Bandas >10%) • Sepsis Severa • Sepsis + disfunción orgánica. SCMM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference CritCare Med 2003 Vol. 31, No. 4

3. DEFINICIONES • Shock Séptico • Sepsis severa con hipotensión a pesar de una adecuada reanimación con líquidos IV. SCMM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference CritCare Med 2003 Vol. 31, No. 4

4. EPIDEMIOLOGIA • 2 casos por cada 100 admisiones. • 55% en UCI. • 12% en urgencias. • 33% en otras salas. Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers. Academic Medical Center Consortium Sepsis project Working Group. JAMA; 16, 278(3): 234-240, 1997

5. EPIDEMIOLOGIA • Incidencia anual de 50 – 95 casos por cada 100.000, con un crecimiento del 9% anual • 50% Shock séptico. • Mortalidad del 45% The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. NEJM; 348: 1546-1554, 2003

6. EPIDEMIOLOGIA • Sitios mas frecuentes. • Pulmones. • Abdomen. • TGU. • Complicaciones. • SDRA (18%) • CID (38%) • IRA (50%) Septic shock. Lancet; 365: 63-78, 2005.

7. ETIOLOGÍA Septic shock. Lancet; 365: 63-78, 2005.

8. FISIOPATOLOGÍA Septic shock. Lancet; 365: 63-78, 2005.

9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS SEPTIC SHOCK: REVIEWAND ANESTHETICCONSIDERATIONSM.E.J. ANESTH 19 (1), 2007

10. DIAGNOSTICO • Dx. clínico. • Paraclínicos. • Pro calcitonina. • Dx. diferencial. • S. Hipovolémico. • S. Cardiogénico. • S. Anafiláctico. The pathophysiology and treatment of sepsis. NEJM; 348: 138, 2003.

11. TRATAMIENTO • Restauración de la perfusión orgánica y el control de la fuente de infección. SEPTIC SHOCK: REVIEW AND ANESTHETIC CONSIDERATIONS M.E.J. ANESTH 19 (1), 2007

12. TRATAMIENTO SEPTIC SHOCK: REVIEWAND ANESTHETICCONSIDERATIONSM.E.J. ANESTH 19 (1), 2007

13. TRATAMIENTO early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock (N Engl J Med 2001;345:1368-77.)

14. 396 VP. Vs. 382 NE. • No diferencias en mortalidad a los 30 y 90 días. (35,4% Vs. 39,3%) • No diferencias en eventos adversos. • En los paciente con shock séptico “leve” la tasa de mortalidad fue menor en el grupo de VP. (26,5% Vs. 35,7%)

15. TRATAMIENTO • Ac contra endotoxina. • Ac contra el FNTα – IL 1. • Proteina C recombinante activada. SEPTIC SHOCK: REVIEWAND ANESTHETICCONSIDERATIONSM.E.J. ANESTH 19 (1), 2007

16. “TAKINGTHESEPTICPATIENTTOTHEOPERATINGROOM” AnesthesiologyClin 28 (2010) 13-24

17. PRE - OPERATORIO • Volumen intravascular y función cardiovascular. • No basta con una buena PA. • Integrar FC – GU – EM. • Considerar la necesidad de líquidos IV – vasopresores y/o inotrópicos. SEPTIC SHOCK: REVIEWAND ANESTHETICCONSIDERATIONSM.E.J. ANESTH 19 (1), 2007

18. PRE - OPERATORIO • Anticiparse a disfunción del TGI secundaria a la isquemia. • Sangrado. • Íleo riesgo de aspiración. • SNG. • OJO con los vasopresores. SEPTIC SHOCK: REVIEWAND ANESTHETICCONSIDERATIONSM.E.J. ANESTH 19 (1), 2007

19. PRE - OPERATORIO • Paraclínicos: • HLG + plaquetas. • TP – TPT • Función renal • Función hepática • Electrolitos • Gases arteriales y/o venosos • Acido láctico • Glicemia SEPTIC SHOCK: REVIEWAND ANESTHETICCONSIDERATIONSM.E.J. ANESTH 19 (1), 2007

20. PRE - OPERATORIO • Gases arteriales pre operatorios pueden predecir la necesidad de VM luego de la Cx. • NPT o NET. • Continuar con el manejo antibiótico. • Disponibilidad de hemoderivados. SEPTIC SHOCK: REVIEWAND ANESTHETICCONSIDERATIONSM.E.J. ANESTH 19 (1), 2007

21. INTRAOPERATORIO • Monitoreo • Manejo de la volemia y alteraciones agudas de la PA requieren monitoreo invasivo precoz. • Línea arterial. • Catéter venoso central. • Catéter de arteria pulmonar. • Pacientes muy seleccionados. • Saber interpretar las mediciones. • Temperatura • Medidas activas y pasivas. TakingtheSepticPatienttotheOperatingRoomAnesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

22. INTRAOPERATORIO • Inducción • Alteración de la farmacocinética y farmacodinamia. • Riesgo de toxicidad cardiovascular. • Aumento en la sensibilidad de sedantes. • Disminución de la albumina y aumento de la glicoproteína acida. TakingtheSepticPatienttotheOperatingRoomAnesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

23. INTRAOPERATORIO • Inducción • Tener a la mano vasopresores. • Elegir el agente en base a un análisis de riesgo beneficio. TakingtheSepticPatienttotheOperatingRoomAnesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

24. INTRAOPERATORIO • ETOMIDATO. • Pocos cambios cardiovasculares. • Principal inconveniente es la supresión adrenal incluso con una sola dosis. • Aumento de la mortalidad??? • “no debe ser el inductor de primera línea” TakingtheSepticPatienttotheOperatingRoomAnesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

25. Incidencia de insuficiencia adrenal relativa de 76% (IC 95% 67 -87%) Vs. 51%. • Tasa de mortalidad del 57%. • (30% habian recibido etomidato)

26. INTRAOPERATORIO • KETAMINA • Propiedades simpaticomiméticas y analgésicas. • Estimula la ventilación y bronco dilatación. • Aumenta la producción de saliva. • Efecto inotrópico (–) en shock tardío. • Aumento la PIC. TakingtheSepticPatienttotheOperatingRoomAnesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

27. INTRAOPERATORIO • Propofol y Tiopental. • Vasodilatación sistémica e inotrópicos (–) • Uso de vaso activos antes de la inducción puede atenuar estos efectos. TakingtheSepticPatienttotheOperatingRoomAnesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

28. INTRAOPERATORIO • Bloqueo Neuromuscular • Succinilcolina puede producir una respuesta hiperkalemica masiva. • 48 – 72 Hr. Quemaduras, Trauma o Ptes críticos. • Acidosis profunda, hemorragia masiva, infecciones intraabdominales severas o miopatías. • BMND • Resistencia relativa por lo que requieren dosis mayores. • Parálisis prolongada por alteración en la excreción. TakingtheSepticPatienttotheOperatingRoomAnesthesiology Clin 28 (2010) 13–24 Musclerelaxants in burns, trauma, and critical illness. IntAnesthesiolClin 2006;44(2):123–43.

29. INTRAOPERATORIO • Injuria Pulmonar • Aumento de la relación V/Q, shunts, espacio muerto y colapso pulmonar. • PaFi es un buen estimador. • < 300 IPA. • < 200 SDRA. TakingtheSepticPatienttotheOperatingRoomAnesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

30. INTRAOPERATORIO • Ventilación con grandes volúmenes. • Disminuye el colapso pulmonar. • Liberación de sustancias inflamatorias por sobre distención pulmonar. • Ventilación protectora • Bajos volúmenes (6ml/kg) • PEEP fisiológico (5-10 cmH20) • Hipercapnia permisiva. • Maniobras de reclutamiento alveolar • 30 cmH2O por 30 segundos. TakingtheSepticPatienttotheOperatingRoomAnesthesiology Clin 28 (2010) 13–24 Effect of inspiratory time on tidal volume delivery in anesthesia and intensivecareunitventilatorsoperating in pressure control mode. ClinAnesth 2005;17:8–15.

31. INTRAOPERATORIO • Falla Hepática. • Hipotensión prolongada. • Cambios aun en ausencia de isquemia. • Proteólisis – Glucogenolisis – Gluconeogénesis. • Resistencia insulina. • Disminución de la albumina. • Alteración en la excreción de bilirrubina. • Alteraciones de hematológicas y de la coagulación. • Aumento en los niveles de amoniaco. • Alteración en la distribución de las drogas. TakingtheSepticPatienttotheOperatingRoomAnesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

32. INTRAOPERATORIO • Falla Renal. • IRA pre-renal o NTA. • Mortalidad > 50% si requiere diálisis. • Terapias de protección renal con resultados ambiguos. • Dopamina – N-acetilcisteina – Bicarbonato – Fenoldopam. • Gasto Urinario es un pobre marcador de función renal. TakingtheSepticPatienttotheOperatingRoomAnesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

33. INTRAOPERATORIO • Retrasar la Cx. por diálisis? • Idealmente electrolitos normales. • Situación de emergencia antes de cx. pedir unos gases arteriales y un K+ sérico. • Considerar la opción de diálisis intra operatoria. • Aun si el paciente esta anúrico hay que administrar líquidos IV. TakingtheSepticPatienttotheOperatingRoomAnesthesiology Clin 28 (2010) 13–24 Doesperioperativehemodynamicoptimizationprotect renal function in surgical patients? Crit Care 2009;37:2079–90.

34. INTRAOPERATORIO • Transfusión de Hemoderivados. • Anemia multifactorial. • El numero de unidades transfundidas es un factor independiente de predicción. de mortalidad. • Los objetivos principales son aumentar el transporte de O2 y tratar coagulopatias. TakingtheSepticPatienttotheOperatingRoomAnesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

36. RECOMENDACIONES • Una estrategia “restrictiva” de transfusión de GRE (Hb < 7g/dl) es tan eficaz como una estrategia “liberal”(Hb <10g/dl) en pacientes críticamente enfermos con anemia que cursen con estabilidad hemodinámica, excepto en los pacientes con IAM o Angina inestable. (Nivel 1)

37. RECOMENDACIONES • El uso de un valor de Hb como “umbral" para decidir una transfusión debe ser evitado. (Nivel 2) • La decisión se debe basar en el estado del volumen intravascular de cada paciente, evidencia de shock, la duración y el alcance de la anemia, y parámetros fisiológicos. • Diferenciar los efectos de la anemia y los de la hipovolemia.

38. RECOMENDACIONES • No hay un valor de Hb “optimo” para los pacientes con sepsis severa o shock séptico. • Se aconseja la transfusión de GRE hasta obtener un Hto > 30% si durante las primeras 6 Hrs de resucitación la SVO2 es < 70% a pesar de adecuada administración de LEV guiada por PVC. (Nivel 2C)

39. RECOMENDACIONES • Una vez que la hipo perfusión tisular se ha resuelto y en ausencia de circunstancias atenuantes, como la isquemia de miocardio, Hipoxemia grave, hemorragia aguda, cardiopatía cianosante, o acidosis láctica, se recomienda que la transfusión de GRE se realice cuando la Hb sea < 7 g/dl.

40. INTRAOPERATORIO • Coloides Vs. Cristaloides • No diferencias en mortalidad, necesidad de VM, TRR o estancia en UCI. • Se alcanzaron los mismo end-points. • Son mas costosos y riesgo de reacciones anafilácticas. • Mejora la hipotensión con menores cantidades de líquidos. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350: 2247–56.

41. INTRAOPERATORIO • Bicarbonato de Sodio. • Lo peligroso es la fuente de la acidemia, más que el pH. • Revierte temporalmente los efectos negativos de la acidosis. Is there a role for sodium bicarbonate in treating lactic acidosis from shock? CurrOpinCrit Care 2008;14:379–83.

42. INTRAOPERATORIO • Control Glicémico • Paciente anestesiado no muestra signos de hipo/Hiperglicemia. • Controversia en estudios. • Recomendación actual es mantener niveles entre 80 y 180 mg/dl. • Insulina exógena se ha correlacionado con un aumento en la mortalidad. TakingtheSepticPatienttotheOperatingRoomAnesthesiology Clin 28 (2010) 13–24 Glucose variability and mortality in patients with sepsis. Crit Care Med 2008;36:2316–21

43. INTRAOPERATORIO • Insuficiencia Adrenal • Hipotensión refractaria a manejo. • Cortisol < 15ug/ml o < 9ug/ml. • Los efectos hemodinámicos de los esteroides exógenos puede tardar 2 – 6 horas. • Hidrocortisona ó Fluodrocortisona. TakingtheSepticPatienttotheOperatingRoomAnesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

44. GRACIAS !!