بسم الله الرحمن الرحيم

1. بسم الله الرحمن الرحيم

2. إضاءات في الرضوض و في إصابات الحروب د . المعتصم بالله أبو زامل اختصاصي في الجراحة العامة و التنظيرية مشفى دمشق

3. إضاءات في الرضوض و في إصابات الحروب مقدمةIntroduction تعدالأذيات الرضية السبب الأول للوفيات في الأعمار حتى 40 سنة . تسبب الرضوض 10% من وفيات العالم . تصيب غالباٌ الأشخاص المنتجين اقتصادياً والأطفال .

4. أنواع الرضوض • الرض الكليل. • الرض النافذ. • الأذية الانفجارية. • الأذية الهرسية. • الأذية الحرورية . • غالباٌ ما تتداخل هذه الأنواع عند نفس المريض .

6. ملاحظات هامة في حوادث المركبات • زيادة السرعة 15% يرفع خطر الوفاة 40%. • وجود حزام الأمان يرفع احتمال حدوث الأذية الصدرية /4/ أضعاف و احتمال حدوث الرضوض داخل البطن /8/ أضعاف. • لكن هذا لا يعني إهمال حزام الأمان حيث تبين أن استخدامه يخفض نسبة الوفيات المحدثة بالمركبات كما أنه ليس كل رضوض البطن والصدر المحدثة بحزام الأمان هي رضوض جراحية .

7. ملاحظات هامة في حوادث المركبات • كيس الهواء قد يكون سبباً لوفاة الأطفال الجالسين في المقاعد الأمامية الذين أعمارهم تحت سن 12 سنة ، لذلك من الضروري إجلاسهم في المقعد الخلفي. • تسبب الدراجات النارية الوفاة أكثر من المركبات الأخرى ذات المحرك بـ 38 مرة .

8. الأذية الانفجارية سببها موجة الصدمة المحدثة بالقذيفة الأذية الحرورية هنا يجب الانتباه إضافة لقواعد الإنعاش الأولية ABCD لتوازن السوائل والشوارد و أذية الطرق التنفسية.

9. compartment syndrom .تميزه “ five p ” : _ pain _ pallor _ paralysis paresthesia_ _ pulseless

10. الأذية الهرسية • وسببها هرس طويل الأمد لكتلة عضلية يؤدي لموت الخلايا العضلية وتحرر الميوغلوبين وهذا ينتج عن : • الزلازل و حوادث المناجم . • احتجاز أحد الأطراف قسرياً بوضعية شاذة لفترة طويلة . • بعد التمارين المجهدة الراضة .

11. الآلية الإمراضية في أذية الهرس • تحرر الميوغلوبين من الخلايا العضلية المهروسة . • تحرر Vasoactive mediators إلى الدوران. • احتجاز كمية كبيرة من السوائل ضن العضلات المتموتة. وهذه العوامل كلها تؤدي إلى : • إنقاص الحجم الفعال داخل الأوعية . • تقبض وعائي كلوي . • ترسب الميوغلوبين في الأنابيب الكلوية . قصور الكلوي

12. تدبير الأذية الهرسية التحميل الباكر بكميات كبيرة من السوائل قبل تحرير المريض أو العضو المهروس ومراقبة وظيفة الكلية . تدبير الرضوض • يقسم إلى ثلاث مراحل : • قبل الوصول إلى المشفى. • الدعم الحياتي في المشفى . • الرعاية اللاحقة وإعادة التأهيل .

13. قبل الوصول إلى المشفى إيقاف حدوث الأذية ومنع تطورها وتأمين نقل سريع إلى المشفى . الدعم الحياتي في المشفى يتم وفق أنظمة متعددة في العالم منها نظام ATLS دعم الحياة المتقدم للمريض الرضي .

15. نظام الدعم الحياة المتقدم للمريض الرضي Advanced Traumatic Patient Life Support System • يقسم إنعاش المريض الرضي إلى ثلاث مراحل : • التقصي البدئي والإنعاش . • التقصي الثانوي . • التقصي الثالثي والرعاية الحاسمة .

16. التقصي البدئي والإنعاش يتم وفق التسلسل التالي : • Airway & Cervical F. :تأمين الطريق الهوائي ودعم النخاع الرقبي. • Breathing & O2 supp :عموماً يجب إعطاء الأكسجين بتيار عالي (12 لتر/دقيقة) لكل مرضى الرضوض المتعددة. Emergency CareSpinal Injuries (1 of 2)

17. تأمل الرقبة والعنق وأوردة العنق وتأمل الصدر وملاحظة أي دليل على نفاخ رئوي جراحي . • تناظر الصدر ووجود زلة تنفسية ومعدل التنفس و وجود كسور متعددة في الأضلاع . • إصغاء الصدر وقرعه . • في حال وجود ريح صدرية ضاغطة موترة فلا وقت للصورة الشعاعية ، و تتم المعالجة الفورية بإدخال إبرة إلى جوف الجنب مع سد كل الجروح في جدار الصدر بضماد كتيم. • بعد ذلك إجراء تفجير صدر إسعافي .

18. : Circulation في هذه المرحلة نقوم بتقييم العلامات الحيوية لكشف علامات الصدمة إن وجدت نبض ـ ضغط - تأمل الجلد (شحوب ـ تعرق ـ برودة) مع مراعاة اختلاف العلامات الحيوية عند الأطفال. • توصلت دراسة Mattox في هيوستن عام 1994 إلى أن السيطرة على النزف أكثر أهمية من الإنعاش بالسوائل بشكل هجومي. • يستثنى مما سبق المرضى الذي مكثوا لفترة طويلة قبل المجيء للمشفى والمرضى ذوي أذيات الرأس والنخاع الشوكي والرضوض الكليلة عند المسنين.

19. أنواع الصدمة الرضية • صدمة نقص الحجم : • وهي السبب الأشيع للصدمة عند مرضى الرضوض . • وقف النزف له الأولوية المطلقة . • حالياً يفضل البدء مباشرة بنقل الدم ومشتقاته ( كريات حمر مكدسة , صفيحات…. ) والتقليل ما أمكن من نقل السوائل البلورية . • صدمة قلبية المنشأ : سطام ـ ريح صدرية ضاغطة ـ تكدم عضلة قلبية . • صدمة عصبية المنشأ : أذية النخاع الشوكي.... .

20. Exposure : • : Disabilityيقيم العجز حسب مقياس غلاسكو . • تعرية المريض مع الحفاظ على تدفئته و خصوصيته .

21. التقصي الثانوي الفحص الكامل للمريض من رأسه وحتى أخمص قدميه. هدفه تمييز الأذيات الأخرى غير الرئيسية التي من الممكن أنه لم ينتبه لها في التقصي البدئي ، و أخذ قصة مرضية مفصلة .

22. التقصي الثالثي والرعاية الحاسمة • إعادة فحص شامل للمريض . • دراسة القيم المخبرية و الشعاعية و القصة المرضية و السريرية . • وضع خطة علاج ومتابعة مستقبلة للمريض . • إعادة تأهيل المريض .

23. يصنف مرضى الرضوضالى : - Nonresponders. - Responders. - Transient responders.

24. ملاحظات : • في المرضى الغير مستجيبين ( Nonresponders ) : _ النزف هو السبب الأول ثم الصدمة القلبية ( ريح صدرية , تكدم قلب , انصباب تامور, صمة هوائية ) . _ يعتمد التشخيص على استقصاءات سهلة سريعة وحدس الطبيب ولا تجوز إضاعة الوقت على الإستقصاءات النوعية . _ قد يتطلب الأمر مداخلات فورية غازية بهدف إنقاذ الحياة . _ إن انخفاض الحرارة < من 34C وال acidosis عند مريض الرضوض المتعددة مع ضغط منخفض يدل على تطور coagulopathy مهددة للحياة لديه

25. ملاحظات : • يمكن اعتبار أي أذية في الصدر نافذة تحت الورب الخامس مترافقة مع أذية في الحجاب . • عند إجراء أي فتح بطني جراحي استقصائي لمريض رضي يجب تقصي قبتي الحجاب الحاجز بعناية . • تعتبر زيادة عرض المنصف على الصورة الشعاعية البسيطة عند القبول هي المفتاح الأول الأكثر شيوعاٌ لتشخيص أذية أبهرية ، لكن غياب العلامات الشعاعية لا يعني غياب الأذية .

26. ملاحظات : • في الأذيات الكليلة للقلب لا يمكن الاعتماد في التشخيص على الأنزيمات القلبية أو فحوص محددة موثوقة . • يتم إجراء تخطيط قلب لجميع المرضى الذين يشك عندهم بأذية كليلة قلب ، و أي تغير شاذ في التخطيط غير مفسر هو استطباب لقبول المريض ووضعه علىECG Monitor لـ 24 – 48 ساعة . • يعتبر الطحال العضو البطني الأكثر عرضة للأذية في رضوض البطن الكليلة .

27. ملاحظات : • رض كليل على البطن مع الشك بأذية طحالية و حالة هيموديناميكية غير مستقرة هي استطباب فتح بطن إسعافي . • رض كليل على البطن مع الشك بأذية طحالية و حالة هيموديناميكية مستقرة هي استطباب مراقبة وثيقة انتقائية مع وجود غرفة عمليات جاهزة فوراٌ . • تبين أن العلاج المحافظ لرضوض الطحال عند المرضى المستقرين هيموديناميكياٌ أكثر جدوى و ينقص الحاجة لنقل الدم مقارنةٌ مع الفتح الجراحي .

28. ملاحظات : • العلاج المحافظ عند الأطفال له أهمية خاصة لأنه أكثر قيمة مناعياً و يقي من متلازمة الإنتان الصاعق التي تحدث بعد استئصال الطحال . نسبة النجاح 60% • يزداد التوجه تحو الجراحة المحافظة للطحال المرضوض في حال تقرر التداخل الجراحي ( استئصال جزئي , خياطة الطحال بوجود جسر داعم , إرقاء بمادة لاصقة , شبكة ضاغطة ) .

29. ملاحظات : • ينطبق نفس الكلام على رضوض الكبد الكليلة . • إن الاستقصاء التشخيصي النوعي لرضوض الكبد هو CT البطن . • إن 85% من مرضى الرض الكبدي الكليل يكونون مستقرين هيموديناميكياً .

30. الأذيات الجهازية النافذة عند المريض الرضي • مقاربة المريض تتم حسب نظام ATLS . • يتم تجاهل كل الدراسات الشعاعية وينقل المريض فوراً لغرفة العملياتإذا كان غير مستقر هيموديناميكياً.

31. ملاحظات عملية في الأذيات الجهازية النافذة • كل أذية نافذة في العنق تخترق العضلة المبطحة تحتاج إلى استقصاء ولا يتم تجاهلها . • عند وجود أذية نافذة للصدر يستطب فتح صدر إسعافي في كل ما يلي: • أذية نافذة مع حالة هيموديناميكية غير مستقرة . • هبوط ضغط شديد. • صدمة لا تستجيب للإنعاش بالسوائل. • علامات سطام تاموري. • نزف كتلي في الصدر ( نزف 1 ـ 1.5 لتر دم ) .

32. يمكن إصلاح أذية الكولون النافذة بشكل بدئي دون إجراء تحويل برازي عند مرضى انتقائيين وهم الذين عندهم : • تلوث قليل . • حد أدنى من خسارة الدم . • فترة بين الأذية والعمل الجراحي لا تزيد عن /6-8/ ساعات . • يمكن إصلاح أذيات المستقيم خارج البريتوان بإجراء تفميمكولون للنهاية السينية . • يوجد مرضى انتقائيين بجروح نافذة في البطن يمكن علاجهم بشكل محافظ مع غرفة عمليات جاهزة دوماً.

33. في أذيات الأوعية : العلامات الصريحة لأذية وعائية تستدعي تداخل وعائي فوري : • ورم دموي متوسع أو نابض . • فقدان دم كبير . • غياب أو تناقص النبض المحيطي . • نفخة مستمرة مسموعة .

34. إضاءات في تدبير الرضوض عند الأطفال • يطبق نظام ATLS و قواعد ABCD . • ازدياد نسبة حدوث الحماض الاستقلابي نتيجة الصدمة . • التنبيب يستطب عند قيم غلاسكو 8/15 . • لا توضع أنابيب أنفية معدية وإنما أنابيب فموية معدية .

35. إضاءات في تدبير الرضوض عند الأطفال • الإبقاء على فتحتي الأنف حرتين لاعتماد الطفل عليهما في التنفس. • لا يتم تنبيب الرغامى بأنابيب ذات بالون. • يمكن حدوث أذيات داخل الصدر رغم غياب الأذية الجدارية للصدر. • تمزق الأبهر نادر جداً لأنه ذو مرونة كبيرة جداً . • كل طفل مصاب برضوضيراقب لمدة 24 ساعة على الأقل .

36. إضاءات في تدبير الرضوض عند الأطفال • هبوط الضغط علامة متأخرة وذات إنذار سيء لصدمة نقص الحجم عند الطفل. • الأذيات الدماغية المنتشرة مع الوذمة أشيع عند الأطفال . • ليس كل ما يبدو أذية رضية عند طفل هو ناجم عن حادثه( قد تكون متعمدة) : • زيارات متكررة للإسعاف . • قصة مبهمة . • علامات عض أو حروق سجائر. • كسور متعددة حدثت بأعمار مختلفة. • أذية عجانية . • نزف قحفي دون قصة .

37. العلامات الحيوية عند الأطفال

38. إضاءات في رضوض الرأس • يجب اعتبار كل ورم دموي رضي في الفروة عند طفل على أنه يخفي تحته كسراً في الجمجمة. • التهتكات في الفروة تميل لإحداث نزف غزير وإذا أغفلت فقد تسبب صدمة نقص حجم عند الأطفال. • كسور قاعدة الجمجمة قد تتظاهر شعاعياً بسويات سائلة غازية في الجيوب الهوائية في القحف أو بتهوي القحف.

39. استطبابات CT Scan للدماغ • النعاس أو تدهور مستوى الوعي . • وجود علامات عصبية موضعة . • تدهور الحالة العصبية . • وجد دليل على كسر قاعدة الجمجمة . • أذيات مرافقة قد تؤدي لإطالة أمد التهوية الآلية الأمر الذي يجعل استمرار التقييم العصبي صعباً .

40. أذيات الحروب • تتميز بأنها متعددة و تصيب أجهزة مختلفة في الجسم . • يحدد مقدار الأذية بمقدار الطاقة التي يحملها المقذوف. • الطاقة= كتلة المقذوف×[ (سرعته عند دخوله)2 – (سرعته عند خروجه)2 ]

41. أذيات الحروب الرضية • جروح منخفضة نقل الطاقة (50 – 100 جول) : • أسلحة فردية خفيفة . • جروح عالية نقل الطاقة (2 – 3 كيلو جول و أكثر) : • رشاشات – بنادق هجومية. • الجرح متهتك مع فوهات انفجار في مساره.

42. أنواع أذيات الحروب الرضية • أذيات القذائف المباشرة . • أذيات موجات الضغط العالي والمنخفض المولدة بالقذائف والانفجارات . • الأذيات الاستنشاقية و الحرورية .

43. ملاحظات في تدبير أذيات القذائف • تمييز الحزم الوعائية العصبية القريبة من جرح القذيفة. • تجنب تسليخ الأعصاب أو إصلاحها. • تعليق الأعصاب بخيط غير قابل للامتصاص لتسهيل تمييزها لاحقاً. • لا مانع من ترك الشظايا المعدنية الصغيرة جداً والمتعذر رفعها مع مراقبة مستويات الرصاص في الجسم في حالة المقذوفات الرصاصية.

44. ملاحظات في تدبير أذيات القذائف • تقيم العضلات المتأذية حسب قاعدة 4C وهي : • اللون Colour. • القلوصية Contractility. • القوام Consistency. • النزف الشعري Capillary bleeding.

45. ملاحظات في تدبير أذيات القذائف • لا ترمم الأوتار بدئياً و فقط تشذب النهايات المتمزقة . • لا يتم ترميم أي أذية وعائية بطعم صنعي (خياطة – طعم وريدي مقلوب) . • تنظف شظايا العظام بمجرفة فولكمان. • يترك الجرح مفتوحاً . • التغطية بصادات واسعة الطيف ( خاصة سيفالوسبورينات الجيل الثالث) و يضاف المترانيدازول في جروح البطن و الحوض و العجان . • يستطب الإغلاق البدئي المتأخر عندما يبدو الجرح سليماً . • لا تغلق الصفاق العميق (اللفافة العميقة) .

47. أذيات موجات الضغط العالي تنتقل موجة الانفجار بسرعة تساوي سرعة الصوت في الوسط و تتكون من طورين : • طور إيجابي للموجة (ضغط): يدوم أجزاء من الثانية. • طور سلبي للموجة (شفط) يدوم أطول. ضغط موجه الإنفجار الضغط الجوي

48. أذيات موجات الضغط العالي • لا يقي الجدار أو الخندق المكشوف منها . • في الماء يكون توجد نسبة عالية من الانثقاب المعدي المعوي.

49. آلية حدوث الأذية بموجة الضغط • إن موجة ضغط الانفجار تصطدم وتنعكس ضمن الجسم مولدة سلاسل متعددة من قوى الشد والدفع المتعاكسة و تكون أعظمية عند السطوح الفاصلة بين وسطين سائل – هواء (جدران المعدة والأمعاء - جدران الأسناخ الرئوية) . • عند ذلك في الأسناخ يحدث شلال التهابي يؤدي لقصور تنفسي بعد الانفجار /PBRI/ وهي متلازمة تشبه متلازمة الشدة التنفسية عند الكبار /ARDS/.

50. أساسيات التدبير • /ABCD/ لبرنامج /ATLS/. • تجنب فرط الإماهة مع الحفاظ على إرواء الأعضاء الحيوية. • أوكسجين سريع الجريان /12 ل/د/ . • تحليل الدم الشرياني لتحديد الحاجة لإجراءات إضافية.