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肾脏病常用的 实验室检查. 实验室检查的临床意义. 诊断意义 指导治疗 评估预后. 肾脏是产生尿液的器官。肾位于腹腔的后上部，脊柱的两旁，左右各一个。 肾外形像蚕豆。质柔软，表面 光滑，呈红褐色，重约 120 — 200 克。.
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实验室检查的临床意义 诊断意义 指导治疗 评估预后
肾脏是产生尿液的器官。肾位于腹腔的后上部，脊柱的两旁，左右各一个。肾脏是产生尿液的器官。肾位于腹腔的后上部，脊柱的两旁，左右各一个。 肾外形像蚕豆。质柔软，表面 光滑，呈红褐色，重约120—200克。 肾内侧缘的中间有一凹陷叫肾门。肾门处有血管、神经和输尿管通过。把肾脏纵向剖开，观察肾脏的内部结构，可以看到肾的结构包括两大部分：实质部分和肾盂。肾脏周围颜色较深的部分叫肾皮质，皮质里面颜色较浅的部分叫肾髓质。肾脏的皮质和髓质统称为肾实质。肾髓质里面漏斗状的部分是肾盂。
血液内的物质流经血管球毛细血管时，必需通过毛细血管有孔的内皮、基膜、足细胞小突起间的裂孔，才能到达肾小囊，上述三层膜构成滤过膜或滤过屏障。血液经滤过膜滤出，到达肾小囊腔的液体称为原尿或肾小球滤过液。
肾单位结构及功能 肾小球 滤过功能 肾小体 肾球囊 肾 单 位 重吸收：2/3 水 电解质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶 曲部 近端小管 直部 肾小管 髓襻 细段 远端肾单位 直部 远端小管 逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡 曲部 集合管
肾脏疾病的实验室检查 • 尿液检查 • 肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 • 肾脏活体组织病理检查 • 肾脏B超
尿常规－红细胞 正常人尿中没有或仅有少量红细胞； 诊断标准： 新鲜晨尿10ml，1500r/min离心，5min后镜检尿沉渣，高倍镜下每视野红细胞≥3个；
在判断血尿时应注意几种情况 1、假阴性：如大量饮水后，血尿可因尿液中的红细胞在低渗状态下发生裂解，而于检查时出现假阴性。 2、假血尿：在某些情况下，其他器官出血可混入尿内而呈现假血尿。如子宫、阴道、肛门直肠疾病出血等。 3、伪血尿：某种动机人为制造血尿。 4、红色尿：摄入某些食物或服用某些药物可使尿液变红。如甜菜根、黑酱果、红色尿呈红色透明不混浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，显微镜检查无红细胞，潜血试验阴性。
引起血尿的主要疾病 1.肾小球源性血尿； 2.全身性疾病：抗凝药物过量、血液病 ； 3.泌尿系统疾病：结石、肿瘤、尿路感染、多囊肾、血管畸形、出血性膀胱炎。 对于无痛性肉眼血尿的老年患者要特别注意排除尿路肿瘤。
尿常规－红细胞 尿三杯试验 ● 第一杯红细胞增多则为前尿道出血； ● 第三杯红细胞增多则为膀胱基底部﹑前列 腺﹑后尿道或精囊出血； ● 三杯均有出血，则为膀胱颈以上部位出血。
尿常规－红细胞 尿MDI • 相差显微镜观察尿沉渣，如畸形红细胞占70%－80%以上，且尿红细胞数≥8000/ml，可诊断为肾小球性血尿。 • 血尿标本伴有明显蛋白尿几乎都是肾小球血尿的征象；伴有管型，特别是红细胞管型也表明出血来自肾实质。
尿常规－红细胞 • 当红细胞通过有病理改变的肾小球基底膜裂孔时，受到挤压损伤，其后在漫长的各段肾小管中受到不同PH和渗透压变化的影响，使红细胞出现三种类型形态学变化：大小变化、形态变化、血红蛋白含量变化。如皱缩红细胞、大红细胞、胞质有葫芦状外展、内有细颗粒或胞膜破裂及部分胞质丢失等畸形红细胞。我们将之定义为肾小球性红细胞； • 而由于肾小球以下部位和泌尿通路上的出血多因毛细血管破裂所致，红细胞形态可完全正常。
尿常规－红细胞 尿液样本： 应取晨尿后的第一次新鲜尿液而非晨尿，因晨尿在体内停留时间长可能对红细胞形态有影响。女性患者应留取中段尿。
尿常规－潜血 尿液分析仪测定潜血是根据血红蛋白接触活性法原理，通过血红蛋白的类过氧化物酶样作用催化分解过氧化物，使指示剂显色；
尿常规－潜血 • 尿路上皮的破损、红细胞生理性破坏后血红蛋白片断等会存在于正常人的尿中，而这些“垃圾”，就是尿潜血的组分之一 。 • 尿潜血＋，只能说明尿中含有红细胞成分，正常人体内红细胞不断破坏，其成分都从尿排出，弱阳性并无重要临床价值。
尿常规－潜血 光有潜血而无尿红细胞，常见于： 1. 尿液放置时间太长，尿液中红细胞破裂，血红蛋白释放出来； 2. 另外易热酶的干扰、氧化型清洁剂及次氯酸盐的污染， 尿路感染时细菌产生过氧化氢酶， 尿中有白细胞、非晶形磷酸盐、肌红蛋白或新近用药利血平、非那根、维生素C 等都会使潜血阳性； 3. 血红蛋白尿和 肌红蛋白尿；
血红蛋白尿/肌红蛋白尿：尿外观呈红色、浓茶色或酱油色，不浑浊。试纸法隐血试验阳性，镜检无红细胞。血红蛋白尿/肌红蛋白尿：尿外观呈红色、浓茶色或酱油色，不浑浊。试纸法隐血试验阳性，镜检无红细胞。 • 血红蛋白尿检测含铁血黄素阳性，尿硫酸胺试验有异常色素沉淀物。 • 肌红蛋白尿硫酸胺试验阴性。
尿常规－蛋白质 • 肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，使大量高分子量蛋白漏出，超过近端肾小管重吸收能力而出现在终尿中； • 肾小管功能损害，抑制近端肾小管重吸收能力；血浆中小分子量蛋白或阳性电荷蛋白的增多，经肾小球滤过，超过肾小管重吸收能力；肾小管分泌T-H糖蛋白增加。 • 血浆中某些浓度很高时，过多地滤过肾小球，由于肾小管重吸收的受体的饱和，故这些蛋白质也过多地出现于尿中。 • 肾小管、输尿管、膀胱及尿道上皮细胞的受损可导致血浆成分渗入尿中而形成尿蛋白。
尿常规－蛋白质 ±－＋，定量约0.2-1g/24h； ＋－＋＋，1-2g/24h +++--++++常大于3g/24h
若试纸法阴性或弱阳性，24小时尿蛋白定量显示有较大量的蛋白尿，除应怀疑检验误差外，还应特别警惕多发性骨髓瘤引起的溢出性蛋白尿和轻链尿。若试纸法阴性或弱阳性，24小时尿蛋白定量显示有较大量的蛋白尿，除应怀疑检验误差外，还应特别警惕多发性骨髓瘤引起的溢出性蛋白尿和轻链尿。
尿蛋白 24小时尿蛋白定量 • 目前认为最准确的测定尿蛋白的方法。存在 留取时间及留取量不准确的问题。
蛋白尿 • 肾小球性蛋白尿 • 肾小管性蛋白尿 • 混合性蛋白尿 • 溢出性蛋白尿 • 组织性蛋白尿 • 偶然性蛋白尿 • 体位性蛋白尿
尿蛋白电泳 一般来说，人体每天从尿中排出的蛋白超过150mg时，即称为病理性蛋白尿。这些尿蛋白在性质上通常与生理状况下有很大差异，所以进行尿蛋白电泳分析在临床上有重要意义。 尿蛋白电泳分析主要根据蛋白质的分子量及电荷特性而将其分离，形成电泳区带，染色，并用光密度扫描仪结合总蛋白定量，便可得出各区带蛋白的含量。
肾小球损害型蛋白尿： 又可分为选择性蛋白和非选择性蛋白， 选择性蛋白尿以清蛋白为主，并有小量小分子量蛋白，尿中无大分子量的蛋白（IgG、IgA、IgM、C3）； 非选择性蛋白尿：尿蛋白可呈现出血循环中蛋白的成分：有大分子量的蛋白；病情较严重，严重者尿蛋白电泳图谱类似于血清蛋白电泳图谱。
肾小管损害型蛋白尿： 蛋白成分主要包括β2微球蛋白、溶菌酶、视黄醇结合蛋白、α1微球蛋白、游离轻链、轻链二聚体、一般白蛋白占的比例不超过30%。
尿常规－白细胞 正常人尿沉渣镜检白细胞不超过5个/HP， • 若有大量白细胞，多为泌尿系统感染如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎或尿道炎等。成年妇女生殖系统有炎症时，常有阴道分泌物混入尿内，除有成团脓细胞外，并伴有多量扁平上皮细胞。 • －－尿培养菌落计数
尿中的白细胞分类需涂片染色才能区分，中性粒细胞分类为主时，除泌尿系感染外，也见于急性间质性肾炎、急性肾炎及狼疮性肾炎。尿中的白细胞分类需涂片染色才能区分，中性粒细胞分类为主时，除泌尿系感染外，也见于急性间质性肾炎、急性肾炎及狼疮性肾炎。
尿常规－亚硝酸盐 尿中革兰阴性细菌把硝酸盐还原成亚硝酸盐，阳性结果表示细菌数量在105/ml， 正常人尿液中存在硝酸盐，肠杆菌科细菌能将硝酸盐还原为亚硝酸盐。尿路感染多为大肠杆菌、肠杆科细菌引起，可呈阳性反应。变性杆菌有时呈弱阳性； 其他如粪链球菌、淋病双球菌、葡萄球菌、结核分支杆菌则为阴性反应。 细菌感染量少、尿液量多，使硝酸盐稀释可造成假阴性。高比重、维生素C、进食硝酸盐丰富多菠菜、卷心菜等食物会出现假阳性。
尿常规－葡萄糖 • 正常人尿内可有微量葡萄糖，定性试验为阴性。尿糖阳性：血糖增高性糖尿、肾性糖尿、暂时性糖尿、假性糖尿； • 肾性糖尿：因肾小管对葡萄糖重吸收功能减退，肾阈值降低所致对糖尿。慢性肾炎或肾病综合征、伴肾小管受损时，与糖尿病对鉴别要点是血糖耐量试验可正常。
尿常规－酮体 • 糖尿病性酮尿：糖尿病患者一旦有酮尿出现，即应考虑酮症酸中毒，并为发生酮中毒性昏迷的前兆； • 非糖尿病性酮尿：发热、严重呕吐、腹泻、未能进食而出现酮体。
尿常规－－PH值 • 尿PH：5-8 • 尿PH值降低（酸度增高），见于酸中毒、发热或服用氯化铵等药物时，其他如糖尿病、痛风、白血病、食入大量肉类； • PH增高：碱中毒，肾小管酸中毒、膀胱炎、呕吐、应用利尿剂、多食蔬菜等； • 尿PH也作为用药等一个指标：如溶血反应时，口服碳酸氢钠碱化尿液，促进溶解及排泄血红蛋白；尿路感染时用多种抗生素需碱化尿液以加强疗效。
尿常规－比重 • 4度条件下尿液与相同容积纯水重量之比；是一种水中溶质重量的测定；尿液的比重约在1.015～1.025之间， • 尿比重受年龄(婴幼儿的尿比重偏低)、饮水量和出汗的影响。尿比重的高低，主要取决于肾脏的浓缩功能，故尿比重是反映远端肾小管浓缩功能的最简便的指标。 • 健康人禁水一夜后第一次晨尿比重应大于或等于1.018。
尿常规－比重 • 尿比重增高（>1.020）：见于高热、脱水、出汗过多、周围循环衰竭等致血容量不足等肾前性少尿，尿少而比重高；糖尿病因尿内含有大量葡萄糖，其尿量多而比重高；清蛋白尿、放射性造影剂均可使尿比重增高。 • 低比重尿（<1.015），低比重尿总是反映低渗透压尿（<220mOsm/kgH2O），可见于急性肾小管坏死、急性肾衰竭少尿期及多尿期、慢性肾衰竭、肾小管间质疾病等，尿比重常固定在低值（1.010），尿崩症时呈严重低比重尿（<1.003）
尿比重 • 尿蛋白：每增加10g/L，比重增加0.003 • 尿糖：每增加10g/L，比重增加0.004 • 温度也可影响尿比重；
尿渗透压：较少受到尿蛋白的影响，正常情况下，禁水12小时至次日晨，尿渗透压至少达到600 Osm/(Kg.H2O).
尿常规－维生素C • 维生素C 即抗坏血酸(A sco rbic acid) ，作为还原剂参与体内氧化还原过程。 • 各型尿液分析仪（8 项、10 项或11 项分析）其干化学试剂条各项检测的反应原理基本相同，多数通过氧化还原反应及pH改变的原理进行检测如葡萄糖、潜血、胆红素、亚硝酸盐和尿pH 等检测 • 尿液中所含维生素C 作为强还原剂，可抑制上述各种尿液成分检测的氧化还原反应， 从而常常造成假阴性的检测结果，干扰临床的诊断和治疗。
尿常规－维生素C ①尿液潜血(红细胞)、葡萄糖、胆红素和亚硝酸盐检测受维生素C 干扰作用最明显。由于其氧化还原反应被维生素C 抑制而导致检测结果出现假阴性或弱阳性； ②尿酮体检测可因维生素C 的干扰作用而出现假阳性， 但一般为(±)～ (+ ) ，不超过(+ ) ； ③尿液中高浓度的维生素C 可使尿液偏酸，导致pH 值降低； ④尿液中维生素C 浓度的增高可导致尿液比重增高。尿液中维生素C 浓度每增高一个加号时，尿液比重约增高0.1005 左右； ⑤尿液中蛋白质、白细胞检测虽受维生素C 的一定干扰作用(常使其检测值偏低) ，但其干扰作用无明显规律。
尿常规－管型 • 是蛋白质、或细胞、或碎片在肾小管（远曲）、集合管中凝固而成等圆柱性蛋白聚体，比白细胞、红细胞大几倍。 • 肾小管上皮细胞管形：在蛋白基质中嵌入肾上皮细胞而成。可见于肾小管坏死、肾淀粉样变性，急性肾小球肾炎、慢性肾炎、间质性肾炎、肾病综合征、肾移植后排斥反应、金属及其他化学物质的中毒。 • 红细胞管形：红细胞穿过肾小球或肾小管基底膜进入肾小管，在蛋白基质中嵌入红细胞称之。主要见于肾小球疾病，如急进性肾炎、急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作。红细胞管形对诊断肾小球疾病有重要价值。 • 白细胞管形：在蛋白基质中嵌入白细胞称为白细胞管形，管形中如白细胞发生变性或嵌入脓细胞，则称为脓细胞管形，常提示肾实质有活动性感染，见于肾盂肾炎、间质性肾炎。
尿常规－管型 • 正常尿液中仅含有极微量的白蛋白，没有管型，或偶见少数透明管型。若尿中出现1个管型，可以反映至少1个肾单位的情况，是肾脏疾病的一个信号，对诊断具有重要意义。
肾功能检查的意义 • 判断肾脏损害的程度 • 判断预后 • 评价治疗效果 • 指导调整药物用量
肾功能检查 肾小球滤过功能 肾小管功能检查
肾小球功能检查 • GFR定义 • 测量GFR的金标准 • 临床估计GFR的方法
肾小球功能检查 GFR定义 • 单位时间内从肾小球滤过的血浆量 • 单位是ml/min • 用体表面积标准化为ml/min/1.73m2
肾小球功能检查 测量GFR的标准 “标准”物质： 菊粉清除率 临床常用： 肌酐清除率 血肌酐 尿素氮 血β2微球蛋白 胱抑素 血尿酸 放射性核素肾小球滤过率测定
肾小球功能检查 菊粉清除率 原理 : 从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管 重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除 菊粉（inulin）的唯一器官。 方法: 清晨空腹平卧 静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管 测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin) 同时每分钟尿量稳定(V) 测定尿中菊粉浓度（Uin) 优点：准确反应GFR，目前是测定GFR的金指标 缺点：操作复杂，昂贵，需时长，临床应用少，主要应用于科研
肾小球功能检查--Ccr 内生肌酐清除率（Ccr) 肾脏在单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部 清除出去，称为Ccr。 原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响） 内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成稳定） 肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定 标本留取方法： 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天 收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr） 同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr）
