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CLUB DEL JOURNAL. Anabella Seta Hospital de Emergencias Clemente Alvarez. S trategic R eperfusion E arly A fter M yocardial Infarction . STREAM. Fibrinoslisis o Angioplastia primaria en el IAM con elevaci ó n del segmento ST.
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CLUB DEL JOURNAL Anabella Seta Hospital de Emergencias Clemente Alvarez.
StrategicReperfusionEarlyAfterMyocardialInfarction . STREAM Fibrinoslisis o Angioplastia primaria en el IAM con elevación del segmento ST
Es conocido que la fibrinólisis prehospitalaria asociada a una oportuna angiografía coronaria de forma temprana, provee resultados clínicos similares a la angioplastia primaria en los STEMI. • Si bien las guías recomiendan como terapia de elección la ATPC primaria en pacientes con STEMI, muchos de ellos concurren a centros sin la posibilidad de esta estrategia terapéutica.
En este estudio se evaluó si la fibrinólisis temprana/prehospitalaria asociada a ttoantiagregante y anticoagulante con una angiografía coronaria temprana ofrece un resultado similar a la ATPC primaria en pacientes con STEMI, que se presentaban poco después del comienzo de los síntomas.
Diseño del estudio • Randomizado. • Prospectivo. • De grupos paralelos. • Multicéntrico. • Año Marzo de 2008 a Julio de 2012. • Publicación Abril de 2013.
Pacientes • Dentro de las 3 hs al comienzo de los síntomas. • Evidencia en ECG de STEMI (SST de al menos 2 mm en dos derivaciones contiguas periféricas o precordiales). • Imposibilidad de ATPC primaria dentro de la hora del primer contacto con el sistema de salud. • Todos los pacientes dieron su consentimiento de forma escrita. Los pacientes randomizados a tto médico recibían tecneteplase + antiagregantes + anticoagulantes, seguido de CCG dentro de las 6 a 24 hs. En ptes sin resolución del 50% del ST (derivación con mayor alteración) o con evidencias de no reperfusión se realizó ATPC de rescate dentro de los 90 minutos.
Tratamiento • Enoxaparina • 30 mg bolo EV (omitido en > 75 años) • Luego 1 mg/kg cada 12hsSC • 0.75mg/kg cada 12 hs en > 75 años. • Tenecteplase • 30 mg, peso 55 a <60 kg • 35 mg, peso 60 a <70 kg • 40 mg, peso 70 a <80 kg • 45 mg, peso 80 a <90 kg • 50 mg, peso >90 Kg • Cinecoronariografia URGENTE • En cualquier momento si: • Inestabilidad hemodinámica o eléctrica. • Empeoramiento de la isquemia. • Elevación progresiva o sostenida del ST. • Clopidogrel Dosis de carga 300 mg (omitido en >75 años) seguido de75mg/dia • Aspirina • 150 a 325 mg, seguidos de 75-325 mg/día
END POINTS DE SEGURIDAD • ACV isquémico • Hemorragia intracraneal. • Sangrado • Otros eventos clínicos. • END POINTS PRIMARIOS • Muerte de cualquier causa • Shock • ICC • Reinfarto
Análisis Estadístico • Total de la muestra 1892 pacientes • El 24/08/2009 modificación del protocolo • Reducción de la dosis de Tenecteplase en un 50%, en pacientes de > 75 años, a causa de exceso de ACV hemorragicos. • El criterio de inclusión para IAM INFERIOR, se cambio a elevación del ST al menos 3 mm en dos derivaciones inferiores contiguas.
En este estudio, los pacientes con STEMI que se presentaron poco después del comienzo de los síntomas tuvieron tasas de end points primarios (muerte, shock, ICC o reinfarto a los 30 días) similares independientemente de la estrategia de reperfusión.
EEn pacientes con IAM con supradesnivel del ST, que se presentan dentro de las 3 hs de aparecido los síntomas y que no pueden someterse a ATPC dentro de la hora. La fibrinólisis temprana asociada a tratamiento convencional antitrombótico junto a angiografía coronaria oportuna, dio resultado eficaz en la reperfusión. Sin embargo la fibrinólisis se asoció con un riesgo levemente mayor de hemorragia intracraneana.