Pacemaker,ICD och elkonvertering

1. Pacemaker,ICD och elkonvertering Doris Rapp Kesek överläkare thoraxanestesi Niklas Höglund överläkare arytmi

2. Retledningssystemet LB AV RB Kesek 2012

3. Pacemaker Kesek 2012

4. Pacemaker • Permanenta: läggs transvenöst i RA, RV eller RA+RV • kan även läggas epikardiellt i samband med operation • unipolära eller bipolära • en- eller tvåkammar (svikt=trekammar) • testas och programmeras utifrån Kesek 2012

5. DDD-PM Kesek 2012

6. Lateral Kesek 2012

7. Kammarpacing Unipolär pacing Bipolär pacing Kesek 2012

8. VVI (CRT) PM Kesek 2012

9. Pacemaker Indikationer • bradyarytmier med symptom • AV-block III • AV-block II • CRT: Svikt + vä skänkelblock Kesek 2012

10. Pacemaker Utredning: • telemetri/HolterEKG • underliggande hjärtsjukdom/progress av densamma Kesek 2012

11. Temporär pacemaker • Temporär periop PM (transvenöst) • Transkutan pacing Kesek 2012

12. Temporär transvenös pacing Kesek 2012

13. Pacemakerbeteckningar Kesek 2012

14. DDD-ICD Kesek 2012

15. ICD Kesek 2012

16. ICD-indikationer • Sekundärprevention (överlevt hjärtstopp eller VT+synkope) • Primärprevention (kardiomyopati+EF<35%) Kesek 2012

17. Pacemaker/ICD hantering i samband med ingrepp • Vad händer kliniskt om • Device inhibieras? • Device är felaktigt aktivt? Kesek 2012

18. Potentiella problem från device vid operation • Oversense av störningar - inhibition av pacing • (Oversense av störningar på förmak-tracking och pacad takykardi) • ICD: Oversense av störningar, trigga takyterapi Kesek 2012

19. Generellt • Om indikationen är episodvis och patienten har en stabil bakomliggande rytm så är rimligast att inte programmera om utan använda magnet vid behov • Alltid vid ren sviktpacing (kolla bara att inte bradyindikation finns) • Ofta vid långsamma flimmer, sjuk sinusnod. • Ibland vid intermittenta AV-block 2-3 • Testa innan att magnetfunktionen – asynkron pace fungerar (”programmerbara fällor” kan finnas) Kesek 2012

20. Generellt • Om den bakomliggande rytmen är långsam/obefintlig så är rimligast omprogrammering till fixed rate asynkron pacing V00 eller D00 • Ofta vid AV-block 2-3 Kesek 2012

21. Taky: elkonvertering • synkront - asynkront Indikationer: • omedelbar effekt • SVT-VT diagnostik • spara registreringar på papper eller i dator Kesek 2012

22. Bakomliggande orsak till taky • Hypoxi, hypovolemi, hypotoni, anemi? • Hypoglykemi? Thyroidea? • Smärta? • Pågående koronar ischemi? (är den en orsak?) (Inte som effekt..) • Mekaniskt hjärtproblem? (är det en orsak?) • Myokardiellt – svikt • Klaffproblem – aortastenos, ev insuff • Irritation från lös elektrod, kateter? • Perikardvätska, tamponad? (har Hjärtcentrum gjort något på sistone?) Kesek 2012

23. Elkonvertering: relativa kontraindikationer • OBS! hypokalemi, förlängt QT-intervall • äldre asymptomatiska pat m långsamt FF • stort LA m långvarigt flimmer • upprepade konverteringsförsök utan effekt trots adekvat terapi • sinusknutedysfunktion • digitalisintox (dålig effekt på VT) Kesek 2012

24. Elkonvertering • Pat ska vara fastande • S-kalium (S-digoxin) ska vara OK • O2 ska vara kopplat, pulsoximeter • intubationsberedskap • gärna V1-avledning kopplad Kesek 2012

25. FF: Får patienten emboli om man akutkonverterar utan Waran? • DC av FF >2 dygns duration: • Poolade data från 3 studier • Med Waran 2 embolier/432 pat (0.5%) • Utan Waran 19 embolier/416 pat (4.6%) • Bjerkelund, Orning 1969, Weinberg, Mancini 1989, Arnold et al 1992 Kesek 2012

26. Elkonvertering av patienter med pacemaker eller ICD • Inte över generatorn • Fält vinkelrätt mot kammarelektrod • Anteriort-posteriort ett bra alternativ • Device bör kontrolleras efteråt Kesek 2012

27. Vid anestesi/kirurgi: ansvarig för ingreppet måste klargöra • Typ av pacemaker (det är väl inte ICD?) • Indikation för pacemaker • Bradykardi? • CRT pga hjärtsvikt enbart? • Är tillståndet är kroniskt eller intermittent? • Patientens bakomliggande egenrytm. Kesek 2012

28. Obs! • I samband m diatermi kan DDD/VVI pacemaker • inhibieras • oversensa på förmak och ge snabbare pacing i kammare • gå till asynkron mode (D00/V00) • Återupplivning kan ge förhöjt tröskelvärde • skada, elektrolyter, syra-bas Kesek 2012

29. Anestesi till pacemakerpatienter • "jordplattan" så långt från PM som möjligt • "ryggplatta" och unipolär diatermi kan ge inhibiering och asystoli, bipolär diatermi går bra. • pulstryck eller hjärtljud monitoreras (EKG är "värdelöst") • magnet ger tillfällig omställning till V00 eller D00 (asynkron pace) • defibrillera ej med plattor över PM-dosan eller i kammarelektrodens längsriktning, använd så låg effekt som möjligt • kolla PM efteråt • vanlig rtg och CT ok, strålbehandling mot PM-området efter kardiologkonsult, Kesek 2012

30. ICD • Indikation arytmi eller primärpreventiv? • Finns även en pacingindikation • Bradyindikation? • Sviktindikation? • ICD hanteras med programmerare eller magnet • Magnet inhibierar takyterapi, brady är oförändrat Kesek 2012

31. Ytterligare praktiska punkter • Kirurgi: Deaktivera om diatermi ska användas (fr allt unipolär) • Cave MRT • Om patienten avlider • ICD:n ska deaktiveras innan den avlägsnas • Avläsing Kesek 2012

32. Tack! Frågor? Kesek 2012