TRATAMIENTO DE LA BIPOLARIDAD

1. TRATAMIENTO DE LA BIPOLARIDAD Dr. Eugenio Olea B. Unidad Docente Facultad de Medicina de la Universidad de Chile-Instituto Psiquiátrico Vicepresidente de la Sociedad Chilena de Psiquiatría Biológica

2. COMPLEJIDAD CLÍNICA DE LA BIPOLARIDAD • TRATAMIENTO EN LAS DIFERENTES ETAPAS • ESTRUCTURACIÓN DE LA TERAPIA • GUIAS CLÍNICAS

3. The heterogeneity of bipolar disorder What factors contribute? Comorbid conditions Severity of illness Presentation Presence of Mild Rapid cycling Psychosis Substance dependence Depression Mixed episodes Personality disorder Moderate Anxiety Phobias Severe PTSD Agitation = multiple treatment targets ADHD Aggression PTSD = post-traumatic stress disorder; ADHD = attention deficit hyperactivity disorder; OCD = obsessive compulsive disorder OCD

4. EVOLUCION DE LOS TRASTORNOS DEL ANIMO

5. Mania subsindromática (Hipomania) Mania Mania Mantención Depresión (Distimia) Depresión Multidimensionalidad del Trastorno Bipolar

6. Tipos Clínicos • Trastorno Bipolar I Manía Unipolar Manía Psicótica Episodios Mixtos Cicladores rápidos • Trastorno Bipolar II • Ciclotimia

7. TRATAMIENTO

8. Paradigma Terapéutico en Bipolaridad Antipsicótico Estabilizador adicional Antidepresivo Ansiolítico Estabilizador fundamental

9. Qué es un antimaníaco fundamental? • Un medicamento que se considera básico para el tratamiento, ya sea de la fase aguda como la de mantención de la enfermedad • Tiene que ser capaz de: • Estabilizar los síntomas maníacos de fase aguda • Cooperar para el manejo de los síntomas depresivos • Cooperar en la prevención de recurrencias, tanto depresivas como maníacas

10. Tratamiento • Farmacoterapia. Aguda y profiláctica Estabilizadores del ánimo Antipsicóticos Antidepresivos • Psicoterapia y Psicoeducación • Rehabilitación

11. Monoterapia 2 medicamentos 3 medicamentos 4 o más medicamentos % del Total.N= 457 19% 28% 28% 25% Medicamentos Utilizados en Trastorno Bipolar ICentro Stanley de Trastorno Bipolar

12. Litio Antipsicóticos atípicos Olanzapina Risperidona Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol Clozapina Antipsicóticos típicos Haloperidol Clorpromazina Valproato Lamotrigina Carbamazepina Otros anticonvulsivos Antidepresivos OPCIONES DE TRTATAMIENTO

13. Eficacia del Litio Euphoric mania 60% Mixed state 40% Psychotic mania 30% Rapid cycling (3–4 episodes/year) 25% Ultra-rapid cycling (episode cycles within weeks/days) ~ placebo Ultra-ultra rapid cycling ~ placebo(episode cycles within hours) Silverstone T, Romans S. Drugs 1996;51:367–82Maj M et al. Psychopharmacology (Berl) 1989;98:535–8Post RM et al. Neuropsychopharmacology 1998;19:206–19

14. Antipsicóticos atípicos en Trastorno Bipolar: Resumen ++ = al menos un buen RCT mostró efectos clínicamente significativos + = al menos un RCT mostró algún efecto - = RCT evidenciaof falta de efecto clínicamente significativo ? = Información incierta o estudio no controlado ni disponible

15. Clozapina en Manía Resistente 30 Slopeb forBPRS score 20 *p<0.004 10 0 -10 Improvement -20 Clozapine Treatmentas usual -30 Randomised, 1-year trial aSABD and BDI patients (n=38) bLinear regression slope of scores over time Horizontal lines represent mean slopes Suppes et al 1999

16. Olanzapina versus placebo en manía Aguda Mean change from baseline in YMRS total score (LOCF) Improvement ** * Study I3 weeks Study II4 weeks 28.8a(n=54) 29.4a (n=56) 28.7a(n=70) 27.7a(n=69) *p=0.004; **p=0.02aBaseline score Tohen et al 1999; 2000

17. Olanzapina como Terapia asociada en Manía Change inYMRS totalscorefrombaselinetoWeek 6 Improvement * Olanzapine + MSa22.31b MS alonea22.67b *p=0.003; n=344 6-week, double-blind, randomised, placebo-controlled trial aEither valproate or lithium; bbaseline scoreMS = mood stabiliser Tohen et al 2002

18. Rápida Mejoría de la Depresión BipolarOlanzapina vs Placebo 0 OLZ (n=351) -2 PBO (n=355) -4 * *p<.05 vs OLZOLZ=9.7 mg -6 * -8 * * * Visitwise Improvement from Baseline in MADRS (LOCF) * -10 -12 -14 -16 -18 -20 0 1 2 3 4 6 8 Weeks • OLZ separates statistically from PBO at every week (1, 2, 3, 4, 6, and 8) postbaseline Olanzapine-fluoxetine combination group not depicted. Tohen M et al. Presented at: 155th APA Annual Meeting; May 18-23, 2002; Philadelphia, Pa.

19. Combinación Olanzapina-fluoxetina (OFC) superior a olanzapina sola mejorando síntomas depresivos en depresión bipolar 0 MADRS change from baseline Placebo (n=355) Olanzapine 5-20 mg/day (n=351) -4 * OFC 6 or 12 mg/day + 25 or 50 mg/day (n=82) * -8 * * † † -12 † † † -16 -20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Weeks *p<0.05 vs olanzapine and vs OFC; †p<0.05 vs OFC 8-week, double-blind, randomised trial Tohen et al 2002

20. Quetiapina mejora Manía rápidamente en Monoterapia YMRS Study 1 + 2 * ** *** *** *** *** *** *** *** 4 7 14 21 28 42 56 70 84 * P<0.05 **P<0.01 *** P<0.001 ITT, LOCF

21. Quetiapina mejora Manía significativamnete al día 21 en Monoterapia YMRS Study 1 Study 2 * * * * Change From Baseline ITT, LOCF *P<0.01 vs PBO

22. Trastorno Bipolar: No tratados vs TratadosTasa de Mortalidad Estandarisadas * 30 No tratados Tratados 25 *p<.001**p<.05 20 15 % de Pacientes 10 5 * * ** * Neoplasmas Accidentes Suicidio 0 Cardio- vascular Cerebro- vascular Otros Zurich Cohort, N=158 deaths(1959-1997). Angst F, et al. J Affective Disord. 2002; 68:167-181