جمع بندي موفقيتها

2. پزشک خانواده و نظام ارجاعدكتر حميد رضا جمشيدي عضو هييت علمي دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتيٍٍEmail: jamshidih@hotmail.com

3. جمع بندي موفقيتها • دسترسي بهتر شده است • اميد به زندگي افزايش يافته • شاخصهاي سلامت ارتقاء پيدا كرده است • رشد جمعيت كنترل شده است • بيماريهاي عفوني كنترل شده است • نيروي انساني مورد نياز تربيت شده است • منابع فيزيكي مورد نياز توسعه يافته است

4. موفقيتهاUnder 5 Mortality Rate during the last 3 decades in Iran

5. Changing the pattern of Maternal Mortality Rate

6. مشكلات الف- مشكلات ساختاري ب- نيروي انساني ج- مديريت د- تامين منابع مالي ه- نظام پرداختها و- عدم همكاري سازمان دهي شده بخشهاي مختلف ز- نظام اطلاعات سلامت ح-تغيير الگوي مرگ و مير

7. Infant mortality rate, in socio-economic quintiles. Iran, (1995-1999) p<0.001 p<0.001 p<0.015 P=0.379

8. اهداف نظام سلامت

10. مدل ِِِِDawson -اين مدل در نظام سلامت روشي كاملاً نظام‌دار است. -مبناي اين رو ش ارائه خدمت در جمعيت تعريف شده است - در اين روش حركت بيمار در سطوح مختلف ارائه خدمات به شكل منظم و برنامه ريزي شده و متمركز بر پيشگيري اوليه انجام مي شود. - نمونه اين كشورها انگلستان، كانادا، بسياري از کشورهاي اروپايي -كشورهاي اسكانديناوي ، آمريكاي لاتين و برخي از كشورهاي خاورميانه است.(50 کشور)

11. وضع موجود بدون سيستم ارجاع و پزشک خانواده عدم پاسخگويي بدليل عدم شناخت بيمار و پزشک از يکديگر خدمات موازي و تکراري عدم ثبت اطلاعات و سوابق بيماري بکارگيري امکانات پيچيده و گران براي بيماريهاي ساده و بالعکس عدم امكان پيگيري خدمات ارائه شده مصرف بي رويه دارو و خدمات پاراکلينيک و تحميل هزينه و عوارض پزشک متخصص پزشک پزشک پزشک متخصص

12. وضع مطلوب با سيستم ارجاع و پزشک خانواده پزشک متخصص پزشک خانواده بيمارستان

13. وضع مطلوب با سيستم ارجاع و پزشک خانواده سلامت جامعه 3000 نفري بهداشت-درمان-توانبخشي خانوار سلامت جسمي ، روحي و اجتماعي احترام به حقوق بيمار و پاسخگوئي پزشک خانواده مسوول سلامت 3000 نفر ثبت اطلاعات كاملي از ژنوگرام خانواده، تاريخچه سلامت و بيماري خانواده عدم وجود خدمات موازي و تکراري کنترل مصرف بي رويه دارو و عدم تحميل هزينه و عوارض اشتغا ل و توزيع مناسب بيمار خريد خدمات از بخش خصوصي بر اساس قرارداد

14. The WHO statement for family physician • General: • Does not exclude categories because of age, sex, class, race or religion, nor any category of health problem • Easy access, unlimited by geographical, cultural, administrative or financial barriers • Continuous: • Longitudinal health care, over substantial periods of life, not limited to one illness episode • Comprehensive: • Health promotion, disease prevention, curative, rehabilitative and supportive care • Physical, psychological and social perspectives • Clinical, humanistic and ethical aspects of the doctor – patient relationship

15. The WHO statement • Coordinated: • Care managed at first contact • Referral to specialist services • Providing information to patients on available services • Collaborative: - • Working in multidisciplinary teams • Delegating care where appropriate • Family oriented care : addressing individual problems in the context of • Family circumstances • Social and cultural networks • Work and home circumstances • Community orientated: • suggests that family doctors should consider individual problems in the context of the health needs of the community

16. تعريف پزشک خـانواده : • يك فرد تحصيل کرده دانشگاهی ، حداقل دارای مدرک دکترای حرفه ای پزشکی است که پروانه های لازم و معتبر کار پزشکی را دارد . او بطور پيوسته خدمات و مراقبت های سلامتی را به فرد، خانواده و جمعيت تحت پوشش بدون توجه به سن ، جنس و نوع بيماری ارائه می دهد. او مسئول سلامتی (در برابر جامعه) است و اينکار را با استفاده از دانش پزشکی و بررسی فرد به لحاظ فيزيکی ، روانی و اجتماعی بطور جامع به انجام می رساند . هدف او دستيابی به تشخيص و تصميم گيری اوليه برای هـر مشگل سلامتی ، در اولين تماس فرد و ارائه خدمات منسجم و فراگير می باشد که از طريق همکاری گروهی و هماهنگی با سايرهمکاران گروه پزشکی و غير پزشکی انجام می گردد.

17. مباني نظام ارجاع و پزشک خانواده • 1- ارايه خدمت در جمعيت تعريف شده • 2-تدوين نظام پرداخت • 3-تدوين راهکارهاي طبابت باليني بمنظور دستيابي به کيفيت خدمات • 4-تدوين مسير ارجاع • 5-تدوين بسته خدمت • 6-تشکيل پرونده خانوار • 7-تدوين نظام آموزشي • 8-تدوين نظام پايش و ارزشيابي • 9-تدوين فرم قرار داد

18. 1-ارايه خدمت در جمعيت تعريف شده • امکان پاسخگويي –امکان محاسبه شاخصهاي سلامت و بيماري-امکان نظارت دقيق –تناسب عرضه و تقاضا و.... • براساس مطالعه زمان سنجي در شهرستان بهشهر 20000 نفر جمعيت شهري و 7363 نفر در روستاهاي مجاور شهر مناسبترين منطقه بود • پزشک خانواده در مناطق شهري جمعيت 2250 نفر و در روستا با توجه به حضور بهورز تا 3000 تا 3500نفر را پوشش مي دهد

19. 2-تدوين نظام پرداخت مناسب (ريسک مالي و روش پرداخت)

20. 2-تدوين نظام پرداخت مناسب • باعث تقسيم ريسك(طول مدت بستري، هزينه دارو و پاراكلينيك، تعداد بيماران ارجاعي……) بين خريدار خدمت (فرد و يا سازمان بيمه) و ارائه كننده خدمت(پزشك و بيمارستان) شود • نظام پرداختMix payment

21. 3-Guide line يا خطوط راهنما • محدوده ارائه خدمات بويژه در بعد تشخيص و درمان از بسيار بد تا بسيار خوب گسترده است. • علت عدم انتخاب بهترين تصميم مي تواند ناشي از فقدان آموزش مناسب،بي تجربگي، فقدان وقت كافي، يا فقدان انگيزه بهر دليل باشد. براي حلاين مشكلات تدوين و نظارت بر اجراء خطوط راهنما در ارتقاء كيفيت وكنترل هزينه ها رهگشا ست.

22. 4-تعيين سيرحركت بيمار در نظام ارجاع (استقرار سطح تخصصي و بر قراري مکانيسمهاي تشويقي ارجاع براي مردم و پزشکان متخصص)

23. در اصل بر هر سطح، سطح بالاتر يا به سطح موازي مي تواند در قالب يكي از سه مسير elective,urgent,emergent ارجاع به سطح بالاتر يا موازي elective Urgent Emergent ويزيت مشاوره و عودت پس خورانه اطلاعات به سطح قبلي درمان داروئي و سرپائي درخواست اقدام تشخيص درمان سرپائي بستري عودت پس خورانه به پزشك خانواده بستري درمان سرپائي و عودت پس خورانه درمان داروئي و عودت به پزشك خانواده بدون انجام اقدام خاص عودت به پزشك خانواده عودت پس خوراند به پزشك خانواده

24. 5-تدوين بسته خدمت

25. بسته خدمت(بهداشت-درمان سرپايي و بستري)گامي بلند بسوي بيمه سلامت -اجزا بسته خدمت با توجه به منابع تدوين شود -اجزا بسته خدمت با توجه به نيازها تدوين شود -اجزا بسته خدمت با توجه به اولويتها تدوين شود -بسته خدمتي پزشک خانواده با اين مباني طراحي شده هر چند در خدمات تخصصي پيچيده تر است.

26. تعيين اولويتها • -تدوين ليست مداخلات • -تعيين مداخلات هزينه-اثر بخش 1000/000 Y Cost 1000 X DALY saved per year

27. بتا اينترفرون ارزبری(میلیون دلار) سال

29. PET scan artificial heart autoanalyzer BMT digital angiography gamma knife stent LINEAC SPECT halo surgery

30. کدام یک؟

31. ترازوی سنجش چیست؟ QALY DALY

33. خدمات بهداشتي • آموزش در جهت اصلاح سبك زندگي و ارتقاء سلامت (LSM) • بررسي اپيدميولوژيك بيماريهاي واگيردار و غيرواگيردار • معاينه و انجام مراقبت­هاي ويژه كودكان زير يكسال • معاينه و انجام مراقبت­هاي ويژه كودكان 6 – 2 سال • معاينه و انجام مراقبتهاي ويژه زنان باردار • شناسايي حاملگي هاي پرخطر • مشاوره زنان واجد شرايط به منظور تعيين روش پيشگيري و تنظيم خانواده • مراقبت و آموزش بهداشت محيط و حرفه­اي • مراقبت و آموزش دانش آموزان و انجام معاينات دوره اي مدارس (بهداشت مدارس) • خدمات بهداشت رواني • واكسيناسيون (ايمن سازي – زنجيره سرما) • آموزش تغذيه سالم • گزارش دهي بيماريهاي مهم واگيردار و غيرواگيردار • غربالگري افراد در معرض خطر (at risk)‌از نظر ريسك فاكتورهاي بيماريهاي عروقي قلب • بررسي، كنترل، ثبت و پيگيري بيماريهاي شايع منطقه • خدمات پيشگيري و مراقبتهاي سلامتي در سه سطح (پيشگيري اوليه ثانويه و ثالثيه) • مراقبت و آموزش در زمينه بهداشت دهان و دندان • آموزش به مردم و تقويت رابطين بهداشتي جهت توانمند كردن آنها براي ارتقاء سلامت جامعه • اجراي طرحهاي مداخله­اي در زمينه­هاي سلامت مردم جهت ارتقاء سلامت • آگاه كردن و آموزش در مورد تغيير الگوي بيماريهاي و اصلاح روش زندگي مردم • پيگيري ثبت و بررسي علل مرگ و مير در هر رده سني و اقدام در جهت رفع علت

34. خدمات درماني • ويزيت بيماران • بررسي آزمايشات، تشخيص و درمان بيماريهاي واگير و غيرواگير • ارجاع بيماران به سطوح بالاتر و موازي و اخذ فيدبك • بررسي نتايج اقدامات پاراكلينيك (آزمايشگاه و راديولوژي و ...) • آشنايي و مهارت در احياء قلب ريوي مغزي (CPCR)‌ • آموزش بيماران • آشنايي با عوارض جانبي داروها و اطلاع رساني به بيماران • مشاوره تلفني • ترك اعتياد • ويزيت در منزل • انجام اعمال جراحي سرپايي مثل (ختنه و وازكتومي ....) • تحت نظر گرفتن بيماران اورژانس • تشكيل پرونده جهت بيماران و انتقال پرونده بيمار به پزشك بعدي و بيمه • نظارت بر تزريقات و پانسمان • معاينه قلب و عروق بيماران ارجاعي • كنترل فشارخون ارجاعي • جمع بندي، تجزيه و تحليل و بررسي آماري و ارائه فيدبك آماري به سطوح مختلف • اطلاع و آموزش بيماران در جهت توانبخشي بيماران و كم كردن عوارض بيماريها • گرفتن و خواندن الكتروكارديوگرام (EKG)

35. خدمات مديريتي • مديريت واحد سلامت و شناسايي فرايندهاي مديريتي واحد سلامتي • مديريت اطلاعات قابل استفاده براي پژوهش و تحقيقات • ارزشيابي تشويق و تنبيه پرسنل جهت بهره وري و كارايي بيشتر • همكاري برون بخشي جهت حفظ، تامين و ارتقاء سطح سلامت • كنترل و نظارت حسابداري و امور مالي • آموزش پرسنل • هماهنگ كننده و هدايت كننده سلامت آحاد افراد جامعه تحت پوشش • رعايت قوانين مربوط به سازمانهاي بيمه گر • همكاري با مراكز تحقيقاتي • ارسال فيدبك در ارجاعات سطوح پايين تر و موازي • نظارت بر نظم و انضباط محيط كار و پرسنل • ثبت نتايج حاصل از نظارتها، پايش و ارزشيابي در فرم پيگيري حل مشكل و رفع آنها • برقراري ارتباط با مردم و معتمدين و اهتمام به اصل مهم مشاركت مردمي • پيگيري امور مرتبط به نيازهاي دارويي، بهداشتي، تجهيزاتي و خدمات • رسيدگي و پيگيري شكايات مراجعه كنندگان از وضعيت بهداشتي درماني منطقه • رسيدگي و پيگيري به شكايات از نظام ارائه خدمات • آشنايي شاخص­هاي مهم مربوط به سلامت مردم • اطلاع از وضعيت جغرافيايي، اقتصادي، فرهنگي، آداب و سنن مردم منطقه • رعايت تعرفه­هاي دولتي در ارائه خدمات • برنامه ريزي، نظارت و پشتيباني طرحهاي ملي و منطقه­اي مربوط به نظام سلامتي جامعه • همكاري صميمانه و شركت در جلسات هماهنگي با مسئولين منطقه • نصب اطلاعات كلي خانوارها، شاخصهاي جامعه تحت پوشش در اطاق پزشك

36. بهداشت خانواده • مشاوره قبل از ازدواج • مشاوره زنان واجد شرايط به منظور تعيين روشهاي پيشگيري از بارداري • آشنايي با روشهاي پيشگيري از بارداري • معاينه و انجام مراقبتهاي ويژه زنان باردار • شناسايي حاملگي هاي پرخطر • شناسايي و ارجاع زايمانهاي پرخطر • شناسايي زنان در معرض خطر از نظر سرطان پستان و سرطانهاي زنان • آموزش معاينه پستان توسط خود خانمها (SBE) • توانايي در جهت كاشت نورپلانت و ... • معاينه و مراقبت هاي ويژه كودكان زير يكسال • معاينه و مراقبت هاي ويژه كودكان زير 6-2 سال • آشنا كردن با اهميت تغذيه با شير مادر و فوائد آن • اثرات داروها بر شيرمادر را به مادران تعليم دهد • پايش رشد و نمو كودكان ( منحني رشد ) • شناسايي و پيشگيري گروههاي در معرض خطر كم خوني فقرآهن • آشنايي با بيماريهاي دوران كودكي مخصوصاً اسهال و راههاي درمان آن • بهداشت سالمندان

37. پيشگيري و مبارزه با بيماريها • بررسي اپيدميولوژيك، آزمايشات، تشخيص و درمان بيماريهاي واگيردار • بررسي اپيدميولوژيك آزمايشات تشخيص و درمان بيماريهاي غيرواگير • پيگيري ثبت و بررسي علل مرگ و مير در هر دوره سني و اقدام در جهت رفع علت • خدمات پيشگيري و مراقبتهاي سلامتي در هر سه سطح (پيشگيري اوليه، ثانويه و ثالثيه) • بررسي، كنترل، ثبت و پيگيري بيماريهاي شايع منطقه • غربالگري افراد در معرض خطر از نظر ريسك فاكتورهاي بيماريهاي قلبي عروقي • گزارش دهي بيماريهاي مهم واگير و غيرواگير • واكسيناسيون (ايمن سازي) / زنجيره سرما

38. بهداشت محيط و حرفهاي • مراقبت و آموزش بهداشت محيط • بهداشت مواد غذايي • آب آشاميدني سالم/ آشنايي با كلرزني و شاخص­هاي آب شرب سالم • دفع صحيح بهداشتي زباله­هاي خانگي • محيط سالم و خانه سالم • محيط كار و كارگاهها و كارخانه­هاي سالم • آموزش در زمينه بيماريهاي ناشي از شغل • آشنايي با عوامل زيان آور محيط كار • آشنايي با قوانين ماده 13 موارد آشاميدني و خوراكي • بازديد از اماكن عمومي و مراكز تهيه و توزيع مواد غذايي • تلاش در جهت بهسازي اماكن عمومي و مركز تهيه و توزيع مواد غذايي • اقدام در جهت شناسايي و درمان اختلالات كمبود يد (IDD)

39. تغذيه سالم • آشنايي با مشكلات تغذيه­اي، سوء تغذيه و چاقي • آشنايي با فوايد ريزمغذيها و ... • آموزش وتبيين هرم غذايي وگروههاي مختلف آن • توجه به تغذيه مادران باردار و شيرده • تغديه كمكي شيرخواران و كودكان • آموزش مواد غذايي سرشار از آهن براي جلوگيري از فقر آهن

40. بهداشت رواني • بررسي اختلالات رواني دانش آموزان • آموزش علائم بيماريهاي رواني مثل اضطراب و افسردگي • اهميت استرسهاي رواني را در بروز بيماريهاي قلبي عروقي آموزش دهد • بيماريابي بيماران داراي اختلالات روحي، خلقي و ....

41. اعمال جراحي سرپايي • وازكتومي • ختنه • بخيه زدن • كشيدن ناخن • رزكسيون خال و ليپوم • نمونه برداري • تزريقات و پانسمان • فصد درماني

42. آموزش: • عوارض جانبي داروها و و اطلاعات دارويي را به بيماران آموزش دهد • آموزش براي مراجعه منظم بيماران • آموزش در جهت توانبخشي بيماران و كم كردن عوارض بيماريها • ارجاع و مشاوره • ارجاع بيماران به سطوح بالاتر و موازي و اخذ فيدبك • مشاوره تلفني • جمع بندي و تجزيه و تحليل و بررسي آمار و ارائه فيدبك آماري به سطوح مختلف

43. 6-تشکيل پرونده خانوار تشکيل پرونده سلامتي خانوار که كليه اطلاعات بهداشتي درماني و هزينه اي در پرونده سلامتي او ثبت مي گردد و با تغيير پزشك خانواده پرونده وي به پزشك خانواده جديد منتقل مي شود.

44. 7-عناوين دروس بسته آموزشي پزشك خانواده • آشنايي با شرح وظايف پزشك خانواده • آشنايي با نحوه قراردادها • آشنايي با نظام ارجاع ( دفترچه بيمه) • آشنايي با پايش عملكرد پزشك خانواده • جمعيت تعريف شده • آشنايي با نظام پرداخت • آشنايي با دستورالعمل هاي بيمه اي • آشنايي كامل با دستور العمل هاي بهداشتي درماني • آشنايي با قوانين و مقررات نظام ارائه خدمات سلامت • آشنايي با قوانين و مقررات اداري و مالي • آشنايي با شاخص هاي بهداشتي در جهان و ايران • آشنايي با مديريت برنامه هاي سلامت

45. 8- پايش عملكرد پزشك خانواده

46. عملکرد پزشک خانواده

47. ارتباط عملکرد و نظام پرداخت

48. ابزارهاي پايش عملكرد پزشك خانواده • چك ليست كنترل فعاليتهاي فرآيند. • چك ليست كنترل كيفيت فرآيند. • چك ليست كنترل رضايت گيرندگان خدمت. • چك ليست كنترل کميت خدمات • چک ليست ضرايب محروميت. • حجم نمونه در هرمحاسبه با دقت مورد انتظار و با كمك جداول آماري انجام مي گيرد )Lot Quality Assurance Sampling(

49. 9- نهايتا تدوين فرم عقد قراردادکاملا شفاف ارائه خدمات بهداشتي و درماني پزشك خانواده

50. ‏موفق باشيد