中国社区健康管理发展战略与策略

中国社区健康管理发展战略与策略 中国社区健康联盟主席上海交通大学卫生政策与管理学系系主任上海交大社区医学与健康管理研究所所长上海交通大学医院战略管理研究所副所长鲍勇教授博士生导师

人一生是短暂的

中国人群健康风险非常多 • 3亿成年男性吸烟 • 1.6亿成人患高血压 • 2亿人超重和肥胖 • 城市20% 儿童超重 • 1.6亿成人血脂异常 • 2346万糖尿病患者， 1715万空腹血糖受损者

心血管病死亡率近20年全面上升(1990 to 2008) (1/100 000) (1/100 000) 130% 126% 27% Free Powerpoint template from www.brainybetty.com 4 2009中国卫生统计年鉴

高血压患病率40多年阶梯式上升

糖尿病患病率20多年阶梯式上升(1980-2007年） 注：1980-2002年大城市，2007年经济发达地区城乡

心脑血管病直接医疗费用年均增长速度最快！ 资料来源：卫生统计年鉴

慢性病是可以控制的美国密执安大学健康管理研究结果慢性病是可以控制的美国密执安大学健康管理研究结果 1965年—1975年冠心病下降40%，脑血管疾病下降50% 1969年—1978年心血管疾病死亡人数减少80万人 1978年—1983年胆固醇水平下降2%，血压水平下降4% 社区健康管理提出的背景

一、社区健康管理概念 是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维护和发展个人和家庭技能的全过程。实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理质的飞跃。社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，具有提高社会公平性、发扬社区能动性、最大力度解决民生问题的全方位优势。

二、社区健康管理的发展趋势 （一）国际发展趋势 1．萌芽期 1978年，WHO和联合国儿童基金会在哈萨克斯坦的阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议（PHC 简称阿拉木图会议）。

2．形成期 1994年西太区会员国批准了题为“健康新地平线”的政策框架。 “健康新地平线”提出有关卫生政策的长远观点，旨在为制定和计划21世纪的未来政策方向起推动作用。它建议按三个方面来安排和调拨卫生资源。准备生命、保护中青年的生命、提高老年人的生活质量。

3．发展期 21世纪人人健康战略的总目标和具体指标。（1）总目标 1）提高全体人民的期望寿命和生活质量；2)改善国家间和国家内部的健康公平；3)建立和完善使人人享有可持续发展的卫生保健体制与服务。（2）两项政策性目标来实现总目标 1）使健康成为人类发展的核心；2）发展可持续的卫生保健体制以期满足人民的需要；重要的问题在于认识到健康不能脱离人类和社会的发展而孤立地发展。

（二）国内发展 1．萌芽期 1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》作出了决定，要“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”。这是中国社区健康管理的开始。

2．形成期 国家劳动和社会保障部在2005年10月正式推出“健康管理师”这一新的职业，说明我国政府已经意识到健康管理的重要性和必要性。

3．发展期 国家提出健康服务业发展战略国家还提出实施“健康中国2020”战略。

健康护小康，小康看健康 三步走战略 2010年，建立覆盖城乡居民基本卫生保健制度，进入实施全民基本卫生保健国家行列 2015年，进入发展中国家前列地位 2020年，保持发展中国家前列地位，东部地区和中西部地区部分城乡接近或达到中等发达国家水平

三、社区健康管理的重大意义 1．发展社区健康管理是全面建设小康社会、坚持党的基本路线和改革开放的方针政策，坚持全心全意为人民服务宗旨的具体体现。

健康管理 公共卫生服务体系药品供应保障体系医疗服务体系医疗保障体系监管机制筹资投入医疗管理机制运营机制立法保障信息技术定价机制人力资源公立医院管理制度基本药物制度

2．健康管理是从上游解决民众“看病贵、看病难”问题的最有效办法和举措。2．健康管理是从上游解决民众“看病贵、看病难”问题的最有效办法和举措。慢性病威胁和医疗负担加重是引发当前健康管理“热潮”的直接原因和最大需求。只有实施战略前移（从疾病发生的“上游”入手，即对疾病发生的危险因素实行有效地控制与管理，从以病人为中心转向健康/亚健康人群为中心）和重心下移（即将卫生防病工作的重点放在社区、农村和家庭），才是解决民众“看病贵、看病难”问题的最有效办法和举措。

3 增强企业核心竞争力 企业健康管理能降低企业总医疗保健费用。美国的企业健康管理经验表明：健康管理对于任何企业及个人都有这样一个秘密，即90％和10％。具体地说就是90％的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到原来的10。企业健康管理能大大减少员工因患病或健康事假而带来的间接经济损失。企业健康管理是一项吸引优秀员工的福利项目。

4．发展社区健康管理是社区群众越来越迫切的需要4．发展社区健康管理是社区群众越来越迫切的需要 WHO 认为所有就诊病人中，只有10％左右的患者需要专科医生诊治，而人群中80—90％以上的基本健康问题，可以通过以训练有素的全科医生和社区健康管理师为骨干的社区卫生服务工作人员来解决。

人群健康管理 出现疾病症状的危险人群疾病管理只有危险因素但没有生病的人群生活方式管理没有已知危险因子的人群健康管理

发展社区健康管理有利于适应疾病谱改变的需要发展社区健康管理有利于适应疾病谱改变的需要 2006年卫生部公布的全国城乡调查数据显示：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神经系病、精神障碍等发病率均比上一年度大幅度上升。世界卫生组织发布的健康公式（健康=15%遗传+10%社会因素+8%医疗+7%气候因素+60%生活方式）也明确显示，影响健康的主要因素是生活方式，而生活方式不当引起的疾病是可以通过健康管理有效地预防的。

四、社区健康管理可持续发展的战略 （一）领导重视，社会关注，形成国家和人民共同发展社区健康管理的景愿。在党的十七大报告中，胡锦涛总书记对深化卫生改革与发展、完善国民健康政策，提高全民健康水平，指明了目标和方向。要求我们应当始终坚持卫生工作为人民健康服务的方针，把追求人人享有健康作为矢志不渝的奋斗目标。

（二）构建基本卫生健康保健模式，探讨特色社区健康管理模式，可持续发展社区健康管理事业。（二）构建基本卫生健康保健模式，探讨特色社区健康管理模式，可持续发展社区健康管理事业。 1．基本卫生健康保健模式。日前，作者提出了基本卫生健康保健模式——“54321”模式。该模式的构架是：5定即定首诊医疗机构、医疗保险费用（健康保险）、医疗服务数量和质量费用、公共卫生服务数量和质量费用、服务人群；4付即政府、保险机构、医疗机构和个人四方付费；3督即政府、居民、社会（第三方）进行监督；2转即首诊医疗机构和综合性医院双向转诊；1考即1年1次考核。

2．探索特色社区健康管理模式。 （1）社区卫生服务机构和综合性医院的联盟模式该模式由社区卫生服务机构提供健康状况信息，并进行健康状况评估预测，建立健康档案并进行动态管理，综合性医院实施设计健康指导方案并进行评价；社区卫生服务机构和综合性医院保持良好的双向服务的绿色通道，并进行附加的健康管理服务。社区卫生服务机构医院

（2）社区卫生服务机构和健康体检中心的联盟模式（2）社区卫生服务机构和健康体检中心的联盟模式该模式由社区卫生服务机构提供健康状况信息，并进行健康状况评估预测，建立健康档案并进行动态管理，健康体检中心提供设计健康指导方案并进行评价；社区卫生服务机构和健康体检中心保持良好的双向服务的绿色通道，并进行附加的健康管理服务。体检中心 CHS机构

（3）综合性社区健康管理模式 社区卫生服务机构、健康体检中心、健康管理中心、保险机构和综合性医院构建联盟，各个机构各负其责，各尽所能，为社区健康管理共同出力。健康保险对健康管理的意义—— 健康保险能整合健康管理的资源可以作为健康管理的战略性市场渠道促进健康管理评价的发展加强健康管理的认同

（三）社区健康管理基本内容 社区健康档案建立、使用、管理

2．社区健康状况评估预测 健康管理评估专家组根据以上信息可以准确有效地评估出社区居民目前的健康状况及在未来5-10年内相关患慢性病的危险程度、发展趋势及与其相关的危险因素，并确定个人处于“健康”、“亚健康”、“高风险”以及“患病”的状态。

3．社区健康管理保护 第一是设计健康指导方案，由健康管理专家根据社区居民的健康及疾病状况，提供针对性的健康指导建议，并为社区居民定期制定个性化健康处方，以邮件或短信的形式定期发送，帮助社区居民建立合理而健康的生活方式。第二是跟踪与干预服务，对于参加“跟踪与干预服务”的社区个人，要提供健康状况跟踪与干预服务。通过短信、电话、互联网以及邮件来跟踪个人执行健康管理计划的状况，并定期进行重复评估，给个人提供最新的改善结果。

4．社区健康管理可持续发展 通过以上全面系统的健康管理服务，帮助社区居民改善其不健康生活方式，降低危险因素，从而有效地预防疾病并改善自己的健康。同时进行有效反馈，将健康保护做到最好，全面提升社区居民健康水平。生活社区的4CH8模式功能社区飞4C8M模式

（四）社区健康管理的人力资源培养 1．社区健康管理人力资源的培训原则社区健康管理人力资源的培训原则应该是：（1）按照卫生部的培养资质要求；（2）没有就业的后顾之忧；（3）应该和当前的社区卫生服务工作联合在一起。

2．社区健康管理人力资源培训来源 首先是当前正在从事社区卫生服务工作的社区卫生服务工作人员，包括全科医生和社区护士；另外，从事健康管理的人员可以从事培训；第三对在健康体检中心的工作人员可以培训。 3．社区健康管理人力资源培训的政策支持首先领导要支持，如果在社区卫生服务机构开展培训，中心在经费和时间方面要给予支持；其次国家级培养机构要不断完善培养机构的体制和机制；第三是今后逐渐实施社区健康管理人力资源培训的行业化管理。

我们的研究——健康管理工程

形成一个健康理念 健康使生活更美好（better health; better life）为什么要做健康管理目的意义方法成效社区卫生服务 37

围绕一批健康组织 中国社区健康联盟中华医学会社区健康管理学组中华医学会健康管理学分会健康管理实验基地委员会中美社区健康管理研究发展中心亚太健康联盟（即将成立）全球健康联盟（即将成立）社区卫生服务 38

构建一个健康管理平台 + 社区卫生服务中心中华医学会健康管理分会社区健康管理实验基地社区健康管理平台社区卫生服务 39

社区卫生服务 40

链接一个健康网站 WWW.CCHMA.ORG.CN

创新一个健康管理模式（宏观模式）暨16字方针创新一个健康管理模式（宏观模式）暨16字方针社区卫生服务 43

生活社区4CH8健康管理微观模式功能社区4C8M健康管理微观模式4C:健康管理四个循环8:8个板块（生活行为、体重、压力、睡眠、膳食、运动、安全、和谐）4H：4个家园（老人、妇女、儿童和慢性病）生活社区4CH8健康管理微观模式功能社区4C8M健康管理微观模式4C:健康管理四个循环8:8个板块（生活行为、体重、压力、睡眠、膳食、运动、安全、和谐）4H：4个家园（老人、妇女、儿童和慢性病）社区卫生服务 44

8个模块 一、体格检测配置设备：生命体征仪、电脑体检机功能：成人及儿童：体温、血压、心率、身高、体重的测量二、肥胖监测配置设备：身体成份分析仪功能：成人及儿童：体脂肪量、肥胖状况综合评估三、骨质测试配置设备：超声骨密度测量仪功能：成人或儿童：骨质疏松、骨骼发育的检测和筛查四、视力筛查配置设备：电子视力测量仪功能：成人及儿童：视力、视疲劳、夜盲症的检测和筛查五、听力筛查配置设备：声阻抗功能：成人及儿童：中耳炎、耳膜穿孔、耳道阻塞的检测和筛查六、肺功能测试配置设备：肺功能计功能：成人或儿童：肺活量、最大通气量的检测和筛查七、心理、行为发展评估配置设备：智力测试仪、口腔健康亲子互动测试系统、营养膳食评估系统功能：成人或儿童：认知水平、逻辑思维、网络成瘾的筛查、身高预测、口腔保健及健康膳食评估八、中医健康测试配置设备：居民体质辨识软件功能：成人和儿童：体质辨识、体质养生、未病管理

四级健康服务网络 居民家中居民家中居民家中居民家中居民家中社区卫生服务站社区卫生服务站社区卫生服务站居委会居委会居委会居委会社区卫生中心 Health Community健康社区 2014/10/4 [47]

糖尿病远程管理服务通过网络管理平台，患者可根据医生制定的个性化管理方案在家里进行自我监测，把糖尿病人的就医、服药、饮食控制、生活方式等慢性病管理内容从医院推向家中。糖尿病远程管理服务通过网络管理平台，患者可根据医生制定的个性化管理方案在家里进行自我监测，把糖尿病人的就医、服药、饮食控制、生活方式等慢性病管理内容从医院推向家中。

心电远程监护通过导联兼容的数字式全信息记录发射器，可以连续采集患者各种生活状态下的心电信息，监测心脏电生理变化。利用移动GPRS信息发射技术，发送监测数据，自动分析诊断预警，接收医生下达的诊断医嘱；利用现代网络技术将长时间监测心电信息传输到监护中心，通过动态心电分析软件，检查分析患者多种症状，给出诊断报告。心电远程监护通过导联兼容的数字式全信息记录发射器，可以连续采集患者各种生活状态下的心电信息，监测心脏电生理变化。利用移动GPRS信息发射技术，发送监测数据，自动分析诊断预警，接收医生下达的诊断医嘱；利用现代网络技术将长时间监测心电信息传输到监护中心，通过动态心电分析软件，检查分析患者多种症状，给出诊断报告。特点 1、根据需要12导联/3导联监护切换使用。 2、不限时间地点，全方位心电监护并记录、存储、实时报警、发送及接收信息。 3、上级心脏远程监护中心与基层监护中心之间可实现心电远程会诊功能。 4、报警：心脏电生理异常时自动或手动实时、电池欠压、电极脱落。 5、心电分析系统软件可对采集的心电信息显示、分析、编辑、存档和打印。临床意义 1、对冠心病的早期诊断 2、心律失常 3、心肌梗死患者的预后评估，对PTCA术后患者，了解有无再狭窄。 4、检测人功心脏起搏器的功能。

健康管理师、营养师、心理咨询师（三师联动）健康管理师、营养师、心理咨询师（三师联动）健康管理师：2005年开始，意义、目的、现况和发展健康管理员：逐渐进行家庭保健人员家庭医生的技能培养社区健康管理人员培训教材: 社区卫生服务绩效评价社区卫生服务流程化管理蹬本（东南大学出版社）形式：集中、网络等各种形式培养一支健康队伍社区卫生服务 50

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