Diabetes Mellitus tipo 1 : Novas terapias

1. Diabetes Mellitus tipo 1 :Novas terapias Marcela Barbosa Recife 2009

2. Introdução • OMS 2025: 300.000 de diabéticos no mundo. • DM tipo 1: Destruição autoimune das células β pancreáticas responsáveis pela produção de insulina. • DCCT(1993):Tratamento intensivo do DM 1 é eficaz em diminuir as complicações crônicas e deve ser iniciado desde o início da doença (EDIC). • Regime basal(1 ou mais aplicações diárias) – bolus (contagem de carboidratos).

3. Tipos de insulina e atividades

4. Novos métodos de administração de insulina. • Canetas descartáveis. • Canetas recarregáveis com cartuchos de substituição. • Bombas de infusão contínua de insulina: entrega mais fisiológica de insulina, com bolus prandiais sobrepostos ao contínuo. • Outras vias: dérmica, bucal e oral.

7. Bombas de infusão de insulina • Maior conforto e comodidade para os pacientes. • Melhora do controle metabólico. • Maior aceitação da doença. • Menor risco de crises hipoglicêmicas. • Maior segurança de dose. • Melhora da qualidade de vida.

8. Bombas de infusão de insulina • Dispositivo de infusão contínua de insulina de ação rápida, por via subcutânea. • Permite a programação de esquema basal associado a bolus antes das refeições. • Pâncreas artificial:liberação contínua de insulina no organismo durante os intervalos entre as refeições e o sono. Mais fisiológico. • Tamanho de um pager ou bip que contém seringa de insulina e motor controlado por um microchip computadorizado.

12. Bombas de infusão de insulina • Recentemente liberada pelo Ministério da Saúde para tto do DM1. • Mecanismo de ação: -Acoplada a cateter de haste flexível inserido na região do subcutâneo (abdome). -Age de forma semelhante a um pâncreas normal(basal/bolus). A dose varia de acordo com o alimento ingerido ou com valores elevados de glicemia.

13. Bombas de infusão de insulina • Implantação: - Avaliação do nutricionista(contagem de carboidratos). - Início com 50% da dose total de insulina administrada previamente, fornecida em bolus, 3 a 4x ao dia antes das refeições. - Os 50% restantes = insulina basal (2/3 dia e 1/3 à noite). -Insulina Lispro : maior redução da HBA1C = melhora do controle metabólico(Garg et al 2000).

14. Bombas de infusão de insulina • Controle glicêmico noturno e pré-prandial reflete a infusão basal de insulina. • Controle pós prandial: ação da insulina aplicada em bolus.

15. Bombas de infusão de insulina • Indicação e seleção do paciente: -Controle inadequado da glicemia. -HBA1C<8% com mais de 4 hipo / sem. -HBA1C≥8% sem melhora com esquema intensivo. -Hipoglicemias frequentes. -Dificuldade de controle noturno. -Alergia ao Zinco ou Protamina.(Eapen et al) - Gastroparesia.

16. Bombas de infusão de insulina • Indicações (Cont.): -Paciente motivado, com bom controle glicêmico, com automonitorização, auxiliado pelo apoio da família, na busca pela melhoria na qualidade de vida.

17. Bombas de infusão de insulina • Vantagens: -Método eficaz no controle glicêmico (Lobo et al, Koznarova et al). -Maior comodidade e liberdade para o paciente realizar suas atividades diárias pela utilização de um único sítio de aplicação. - Menor risco de hipoglicemia, melhora da HBA1C e menor taxa de hipoglicemia noturna(Litwak et al, bell et al, Bode et al).

18. Bombas de infusão de insulina • Desvantagens: -Alto custo: equipamento varia entre 7.800 a 11.000 mais a manutenção mensal de aproximadamente 800 Reais.

19. Transplante (Tx) de ilhotas pancreáticas • Procedimento em desenvolvimento, como alternativa para o tto do DM1. É uma terapia celular na qual as células são implantadas em território diferente do fisiológico em que apenas determinado número incerto conseguirá se adaptar. • Ainda em fase experimental no Brasil.

20. Transplante de ilhotas • Racional: Estas céls representam apenas 1 a 2% da massa celular do pâncreas. • 1a tentativa: 1894 (antes da insulina ter sido isolada -1921),pelo Dr W. William que tentou implantar pequenos fragmentos de pâncreas ovino no subcutâneo de um rapaz de 15a em cetoacidose. • 1972: P. Lacey reverteu o DM em roedores com um implante de ilhotas. • 1990: Scharp e cols. conseguiram a insulino- independência por 1 mês

21. Transplante de ilhotas • 2000: Shapiro e cols conseguiram insulino-independência por um período de 1a. em 7 Tx de ilhotas consecutivos (protocolo de Edmonton). • Modificações propostas: -Seleção de pacientes com função renal preservada. -Uso de um novo esquema de imunossupressão sem esteróides.

22. Transplante de ilhotas -Realização de um implante de grande número de ilhotas. -Preparo das ilhotas. • Desde então, mais de 500 Tx de ilhotas foram realizados no mundo utilizando este protocolo ou versões dele.

23. Tx de ilhotas • Obstáculos: -Imunossupressão por toda a vida. -Escacez e as dificuldades de acesso ao pâncreas de doadores falecidos. -Dificuldade técnicas e o custo do isolamento das ilhotas. -Pouca durabilidade da insulino-independência. • Utilizado para pacientes com diabetes hiperlábil por ter morbidade 20x menor que o Tx de pâncreas.

24. Tx de ilhotas • Procedimento: Doador Receptor Ilhotas isoladas Ilhotas na veia porta Ilhotas Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53/1

25. Tx de ilhotas • Acompanhamento do paciente: -Mantém-se a insulina (2/3) para evitar hiperglicemia . Com a vascularização das ilhotas e início da secreção insulínica a dose é diminuída até suspensão total(2 a 11meses). -Peptídeo C, glicemias, HBA1C.

26. Tx de ilhotas • Resultados: -Taxa de sucesso(insulino-independência em 1a): 0 a 82%. -Perda progressiva da insulino-independência: 3a = 50% mantêm. 5a = 13% “ -Peptídeo C: detectável em 80%(melhora ou desaparecimento da labilidade).

27. Tx de ilhotas • Conclusões: -Não deve ser considerado para a maioria dos pacientes como um método capaz de reverter o DM. -O efeito protetor do Tx em relação às complicações microvasculares resta ser demonstrado. - Melhora da função endotelial e cardio vascular(macrovascular) em pacientes que receberam também um transplante renal(Fiorina e cols).

28. Transplante(Tx) de células tronco para DM1 • O uso das células tronco para tratar o DM1 tem sido proposto por muitos anos tanto para modular o sistema imune como para promover a regeneração das células β. • Elas podem ser obtidas a partir do embrião, do cordão umbilical, da medula óssea, do sangue periférico e outros tecidos.

29. Tx de células tronco para DM1 • Tipos: -Hematopoiéticas:mais conhecidas e estudadas. -Endoteliais: muito usadas na terapia regenerativa. -Mesenquimais: capacidade imunossupressora importante e também de diferenciação em diversos tecidos.

30. Tx de células tronco para DM1 • Procedimento (Transplante autólogo de céls tronco hematopoiéticas): -Mobilização das céls tronco da medula para a corrente sanguínea→coletadas do sangue periférico por leucoferese →criopreservadas →altas doses de quimio. linfoablativa →reinfundidas →recupera o sistema imunológico (reset imunológico).

31. Tx de células tronco para DM1 • A imunomodulação funciona melhor enquanto o paciente ainda tem uma reserva de céls β e encontra-se na fase inicial da doença → bloqueio da agressão imunológica das céls T contra as céls β, permitindo uma regeneração endógena das mesmas.

32. Tx de células tronco para DM1 • Voltarelli e cols(2003): -Transplante autólogo de céls tronco hematopoéticas nos paciente recém diagnosticados com DM1(menos de 6 sem.). -Resultados: 20 pacientes ficaram livres de insulina: Doze por 31meses; Oito reiniciaram com doses menores (HBA1C <7%, Peptídeo C > e 2 tornaram-se insulino-independente novamente após tto com Sitaglipitina). Diabetology & Metabolic Syndrome 2009, 1:4

33. FUTURO??