HÁNYSZOR AD, AKI GYORSAN AD? Berényi Tamás Szeged – SzINT 2010.

1. HÁNYSZOR AD, AKI GYORSAN AD? Berényi Tamás Szeged – SzINT 2010.

4. 30.121 pt. • 51 ac.care • 69% • ERROR • 1984 • NY State • 3.7% • ADVERSE Harvard MedicalPracticeStudy

5. National Safety Council, 1998

6. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (ed.), To err is human: building a safer health system. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, National Academy of Sciences, 2000. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt HH, Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study. NEJM, 324(6):370-6, 1991. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, Hebert L, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt H, The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. NEJM, 324(6):377-84, 1991. Croskerry P, Wears RL, Binder LS, Setting the educational agenda and curriculum for error prevention in emergency medicine. AcadEmerg Med, 7(11):1194-1200, 2000. Pierluissi E, Fischer MA, Campbell AR, Landefeld CS, Discussion of medical errors in morbidity and mortality conferences. JAMA, 290(21):2838-2842, 2003. Peth HA, Medication errors in the emergency department: a systems approach to minimizing risk. Emerg Med Clin N Am, 21:141-158, 2003. Gratton MC, Salomone JA, Watson WA. Clinically significant radiograph misinterpretations at an emergency medicine residency program, Ann Emerg Med, 19(5):497-502, 1990. Brunswick JE, Ilkhanipour K, Seaberg DC, McGill L, Radiographic interpretation in the emergency department. Am J Emerg Med,14(4):346-348, 1996. Gisondi MA, Smith-Coggins R, Harter PM, Soltysik RC, Yarnold PR, Assessment of resident professionalism using high-fidelity simulation of ethical dilemmas. AcadEmerg Med, 11(9):931-937, 2004. Schenkel S, Promoting patient safety and preventing medical error in emergency departments. AcadEmerg Med, 7(11):1204-1222, 2000. Cosby KS, A framework for classifying factors that contribute to error in the emergency department. Ann Emerg Med, 42(6):815-823, 2003.

7. 2003.

8. Minden igazság három fokozaton megy keresztül. Először kicsúfolják. Másodszor haragosan ellenzik. Harmadszorra magától értetődöttként elfogadják. Schopenhauer

10. < 0.3 FATÁLIS BALESET JUT ÉVI 100.000 ÓRA REPÜLŐIDŐRE 60-80%-BAN EMBERI MULASZTÁS IGAZOLHATÓ

11. SWISS CHEESE MODELL LUK – AKTÍV ELÉGTELENSÉG KOCKÁZAT LUK - LÁTENS „KÓROKOZÓ” HIBA Reason (1990): Human Error

14. ORVOSI HIBÁVAL SZEMBENI ZERO-TOLERANCIA SZÜKSÉGES A SZABÁLYOZÁS • TECHNOLÓGIA • INFORMATIKA • MINŐSÉGÜGYI RENDSZER (TQM) • TÁRSADALMI ELVÁRÁS – ITTHON RENYHE SZAKMAI AKARAT

15. IDŐ DEPENDENS INTEGRATÍV ALLOKATÍV

16. Időkorlátok Tér-idő nyitottság – „acut” jelleg Betegtől kapott információ Személyzet Feladat-feltételrendszer aránytalanság Fáradtság (folyamatos ellátási forma) Váltás Kommunikációs zavar

17. gyógyszerezési Kapcsolat-rendszer diagnosztikus azonosítási Folyamat-rendszer rendszer

19. HUMÁN FAKTOR RENDSZER FAKTOR ESZKÖZ FAKTOR FOLYAMAT FAKTOR

20. Gyógyszerelési hibák 1-11 % KÓRHÁZBAN 11-33% SÜRGŐSSÉGI RENDSZEREKBEN

21. Gyógyszerelési hibák • Drug dosing errors: 11.1% of 135 pts • 5.9% overdoses • 5.2% under doses • Wrong drug for condition: 3.0% • Wrong route: 3.0% • Med given but not ordered: 29.6% • Med ordered but not given: 13.3% Marcin et al. - 2007

22. Gyógyszerelési hibák • Hibás dózis • gyerekek • Hibás gyógyszer • Hibás út • IM vsIV • Hibás gyakoriság • Hibás koncentráció • Epinephrin 1:1000 vs 1:10,000 • Ismert allergia • Interakció • Nitrolingual Viagra 29% 10% 4% 8% 3% 5% 5%

24. SBAR KOMMUNIKÁCIÓS TECHNIKA S ITUATION B ACKROUND A SSESMENT R ECOMMENDATION HELYZETÉRTÉKELÉS HÁTTÉR-ANAMNESIS ÉRTÉKELÉS AJÁNLÁS

26. INTERVENCIÓ GYÓGYSZERELÉSI HIBA ADATOLHATÓSÁG