MİKOBAKTERİLER Prof. Dr. Nuri KİRAZ

1. MİKOBAKTERİLER Prof. Dr. Nuri KİRAZ

2. Tüberküloz çok eski çağlardan beri bilinen bir enfeksiyon hastalığıdır. • M.Ö. 8000 • İlk yerleşik topluluk oluşturması • Sığırları evcilleştirmeye başlaması

3. Hipokrat (MÖ 460-377) -Hastalık için "phytisis" deyimini kullanmış • Vesalius(MS 1478) -Phitisisli hastaların otopsi incelemelerinde akciğerde kaviter lezyonların bulunduğunu bildirmiş

4. Willemin (1865'de) -Tüberkülozlu hastaların kavitelerinden alınan materyeli inokule ettiği tavşanlarda tüberküloz geliştiğini göstermiş • Robert Koch (1882'de) -Tüberküloz hastalığının Mycobacterium tuberculosis tarafından oluşturduğunu kanıtlanması

5. Seibert (1930'da) -Saflaştırılmış protein türevi(PPD) testi • Calmette ve Guerin (1921 de) -Tüberküloz aşısı, BCG (= Bacillus-Calmette-Guerin)

6. Anti-tbc ilaçlarda kilometre taşları • 1944'de Streptomisin • 1946'da PAS • 1950 de İNH • 1954’de Pirazinamid • 1962’de Ethambutol • 1966'da rifampisin

7. Tüberkülozda tedavi süreleri • 1950, üçlü ilaç kombinasyonu ile 18-24 ay • 1970, 6-9 ay • Günümüzde ise 6 aylık tedavi rejimlerine geçilebilmiştir.

8. Avrupa’da Tüberküloz Olguları, 1980-2003

10. Tüberküloz olguları • 1/3 dünya populasyonu enfekte (DSÖ 2003) • 8 milyon yeni olgu/yıl, 2 milyon ölüm/yıl (DSÖ) • Primer bulaş yolu solunum ve kontamine aletler • Bir çok ilaca karşı direnç geliştirmiş • Virulansı yüksek mikroorganizmalar

11. Dünya nüfusunun üçte biri bu bakteri ile infekte durumda ve bu insanların büyük çoğunluğu gelişmekte olan ülkelerde yaşıyor. Tüberkülozun hortlamasındaki en önemli neden; bu hastalığın tüm dünyada yaygın olarak görüldüğü, çok sayıda toplu ölümlerin, iş gücü ve ekonomik kayıpların yaşandığı yıllarda bu hastalığa karşı açılmış olan savaşın günümüze kadar etkin bir şekilde sürdürülememesidir. Selam küçük kardeş ! Geri döndüm !

12. MİKOBAKTERİLER LEPRA TÜBERKÜLOZ Mycobacterium leprae Mycobacterium tuberculosis complex Tüberküloz Dışı Mikobakteriler (ATİPİK) (MOTT) (NTM) Mycobacterium tuberculosis • M.tuberculosis  Tek kaynak insan ve en sık görülen patojen.. • M.bovis  Sığırlarda etken, insanlarda nadiren. • M.africanum  Afrika’da insanlarda çok nadir. • M.ulcerans  Nadiren insanlarda etken. • M.microti  Kemiricilerde etken, insan için patojen değil. • BCG  Bacille Calmett-Guerin.

13. Tüberküloz Dışı Mikobakteriler (TDM) (Mycobacterium Other Than Tuberculosis : MOTT) (Non-Tuberculous Mycobacteria : NTM ) (ATİPİK MİKOBAKTERİLER) Sıklıkla patojen M.kansasi, M.marinum M.avium-intracellulare (MAC), M.fortuitum, M.chelonae, M.simiae, M.scrofloceum, M.szulgai, M.xenopi, M.malmoense, M.haemophilum, M.asiaticum, M.abscessus, M.genavense M.gordonae, M.gastri, M.flavescens, M.vaccae, M.terrae, M.phlei, M.triviale,M.smegmatis,M.thermoresistible Potansiyel patojen Nadiren patojen (saprofit)

14. MİKOBAKTERİLER Mikobakteri cinsinin en temel özelliği; • yavaş üremeleri • aside dirençli olmaları • ve hücre duvarlarında bol miktarda lipid içermeleridir. Gram pozitif bakteri S.aureus Gram negatif bakteri E.coli Aside dirençli bakteri M.tuberculosis

15. Bakterinin asit-alkole dirençli boyanma özelliği; fiziki bütünlüğü yanında hücre duvarındaki bol miktarda bulunan mikolik asit ve lipit bariyer sistemine bağlıdır. Bu yapılarından dolayı boyayı zor alırlar ancak bir defa boyandılar mı kolay kolay bırakmaz ve asit alkol karışımı ile yapılan renksizleştirme işlemine direnç gösterirler. Gram yöntemi ile zor boyanırlar bu nedenle gram özelliklerinden söz edilmez. MİKOBAKTERİLER

16. MİKOBAKTERİLER Aerop, sporsuz, hareketsiz bakterilerdir. Silindir şeklinde, 0.2-0.6 m eninde ve 1-10 m boyunda, düz veya hafif kıvrık basillerdir. Bazen dallanmış ve uzun filamentöz şekillerde ya da kokoidal formda olabilirler. • Değişik morfolojide mikobakteriler • a--Mycob. hyalinum • b--Mycob. rubrum • c--Mycob. cyaneum • d--Mycob. bifiidum • e--Mycob. citreum • f--Mycob. filiforme.

17. MİKOBAKTERİLER • Genel olarak ilk izolasyonda çoğu tür 37 °C’de iyi ürer. • En uygun üreme ısısı bazı türlerde (M.ulcerans, M.marinum, M.haemophilum) 30-32 °C, bazı türlerde (M.xenopi) 42 °C ’dir. • Üreme süreleri türlere göre 3 gün ile 2 ay arasında değişir. • M.tuberculosis’in ikiye bölünme süresi ortalama 18 saattir. Bu nedenle katı besiyerlerinde kolonileri ancak 2-3. haftada görünür hale gelir. Genel olarak patojen türlerin; ikiye bölünme zamanı daha uzun, üreme ısıları daha sınırlı ve asit-alkole dirençleri daha fazladır

18. MİKOBAKTERİLER • Koloni görüntüsü türler arasında değişiklikler gösterir. • S tipi : düzgün yüzeyli, nemli, sınırları düzgün koloni. (M.avium- intracellulare) • R tipi: kenarları düzensiz, yüzeyi pürtüklü, kuru koloni. (M.tuberculosis) • S-R tipi: Ara formda. (M.kansasi) • Filamentöz : Koloniden etrafa yayılmış ince dallanmalar şeklinde. (M.xenopi) • Bazı türleri pigment oluşturur. • Nonkromojen : Pigment oluşturmaz. • Kromojen : Pigment oluşturur. • Fotokromojen : Sadece ışıklı ortamda pigment oluşturur. • Skotokromojen : Hem ışıklı hem de karanlık ortamda pigment oluşturur.

19. Order: ACTINOMYCETALESFamily: MYCOBACTERIACEAESpecies:M. tuberculosis M. tuberculosis dışında 80 'in üzerinde tür tanımlanmıştır.

21. MİKOBAKTERİ HÜCRE DUVARI Diğer bakterilerin hücre duvarı ile karşılaştırıldığında ; OLDUKÇA KALINVE OLAĞANÜSTÜ BİR LİPOFİLİK ÖZELLİKTEDİR. Gram negatif bakteri Gram pozitif bakteri ARB Gram pozitif bakteri Lipid tabaka Mikolik asit Pepdoglikan tabaka Lipid + LPS Açil lipid Porlar Arabinogalaktan

22. MİKOBAKTERİ HÜCRE DUVARI ÜÇ TABAKADAN OLUŞMUŞTUR • PEPTİDOGLİKAN(MÜREİN):Plazma zarının üzerinde bulunan en iç tabaka • Kısa peptid zincirleri ve çapraz bağlarla sıkıca bağlanan uzun polisakkarit zincirlerinden oluşmuştur • HÜCRENİN SERT YAPISINI SAĞLAR 2.ARABİNOGALAKTAN : Peptidoglikan tabakasının üzerinde bulunan ikinci tabakaHücre duvarı kitlesinin %35'ini oluşturur ve peptidoglikan tabakasına fosfodiesterköprüleriyle bağlıdır. Arabinogalaktanların yan zincirindeki uç arabinaz birimlerine MİKOLİK ASİT diye adlandırılan, uzun zincirli bir grup yağ asiti kovalent olarak bağlanırlar. MİKOLİK ASİT: Bakterinin hücreduvanı kalınlığı ve aside dirençli olmasından sorumludur.Trehaloz adı verilen bir şekerlere bağlanarak İP FAKTÖRÜ (CORD FACTOR) oluşturabilirler. 3. MİKOZİDLER: En dış tabaka Hetorojen peptidoglikolipidler ve/veya fenolik glikolipidden oluşmuştur. Hücre duvarında bulunan ve duvar ağırlığının %60'ını yapan lipidler bu tabakada bulunur. Bu lipidler tüberkülostearik asit, mikoserik asit ve mikolik asitleri içerirler.

23. MİKOBAKTERİLER LİPOFİLİK ÖZELLİKLERi NEDENİ İLE; • Asit ve alkole dayanıklıdır. • Konak hücreleri tarafından salınan eritici enzimlere ve bakterisidal ilaçlara dirençlidirler. • Bakteri hücreleri kümeler halinde birarada toplanır.

24. MİKOBAKTERİLERBOYANMA ÖZELLİKLERİ MİKOBAKTERİLER Hücre Duvarındaki Peptidoglikan + Arabinomannan oluşturduğu AĞ TABAKASI asit ve alkol ile yapılan renk giderme işlemine dirençlidir Anilin boyası (karbol fuksin) bu tabaka ile bağ oluşturarak asit ve alkol etkisine karşın yerinde kalır. ARB (Asit ve alkole rezistan basil) BU ÖZELLİK; son 60 yıldır kullanılan Ehrlich-Ziehl-Neelsen (EZN) tekniği ile KLİNİK ÖRNEKLERDE ARB'NİN SAPTANMASINI SAĞLAR.

25. TÜBERKÜLOZ M. tuberculosis complex olarak tanımlanan bir grup mikobakteri tarafından oluşturulan çok değişik klinik görünümlere sahip KRONİK, NEKROTİZAN BİR İNFEKSİYONDUR

26. TÜBERKÜLOZ SIKLIKLA AKCİĞERİ HEDEF ALAN BİR Bulaştırıcılık nedeniyle de halk sağlığı açısından en önemlisidir. ENFEKSİYON HASTALIĞIDIR. tüberkülozun yayılmasında ANA KAYNAK AKCİĞER TÜBERKÜLOZUDUR ( Akciğer tüberkülozu tüm tüberküloz olgularının %80'ini oluşturmaktadır ) Bu nedenle; TÜBERKÜLOZLA SAVAŞIM AKCİĞER TÜBERKÜLOZUNAYÖNELİKTİR.

27. AKCİĞER TÜBERKÜLOZUNUN TANISI 1.Hastanın öyküsü, klinik belirtiler • Fizik inceleme bulguları • Histopatolojik inceleme • Akciğer grafisi • Tüberkülin deri testi • Mikrobiyolojik tanı

28. AKCİĞER TÜBERKÜLOZUNUN TANISI Klinik, radyolojik ve/veya histolojik bulgularla TBC? bir hastadatüberkülozdan şüphelenilebilir. KESİN TANI yalnızca klinik örneklerde tüberküloz basilinin gösterilmesi ile konabilir.

29. TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİSİNDEMİKOBAKTERİYOLOJİ LABORATUVARLARININ ROLÜ MİKOBAKTERİLERİN * Saptanması * İzolasyonu * Tür Tayini * İlaç DuyarlılığınınSaptanması

31. AKCİĞER TÜBERKÜLOZU DÜŞÜNÜLEN HASTALAR İÇİN ; incelenecek • Birbirini izleyen üç gün sabah balgamlarının incelenmesi yeterlidir. • Balgam örneği alınacak hasta, istenen örneğin tükürük ya da nazofarengeal sekresyon olmadığı konusunda bilgilendirilmelidir. • Balgam örneği üç ardışık gün sabah alınmalıdır. • Burada “sabah” terimi belli bir saati değil, uyku süresince birikmiş solunum sekresyonlarınıiçermesi amacıyla hasta kalkar kalkmaz örnek alınması gerektiğini belirtmektedir. ilk klinik örnek BALGAMDIR

32. ÖRNEKLERİN İŞLENMESİHOMOJENİZASYON VE DEKONTAMİNASYON AMAÇ ; Klinik örnek içerisinde bulunan MİKOBAKTERİ GRUBU dışındaki diğer bakterilerin (normal flora) ortadan kaldırılması ve mikobakterilerin yoğunlaştırılmasıdır

33. ÖRNEKLERİN İŞLENMESİHOMOJENİZASYON VE DEKONTAMİNASYON Tüberküloz basilleri asit ve alkalilere dayanıklıdır. Kimyasal maddeler ile muamele edildiklerinde diğer bakteriler ölür, mikobakteriler canlı kalır.

34. TÜBERKÜLOZU TANISIMİKROSKOPİ BALGAM YAYMA İNCELEMESİNİN ANA İŞLEVİ ; “ bir toplumda gerçek bulaştırıcı hastaların saptanmasıdır “

35. TÜBERKÜLOZ TANISI Yaymada ARB'nin saptanması “ incelenen örnekte mikobakteri varlığını gösteren ilk bakteriyolojik kanıttır “ Kolay uygulanabilirliği, ucuz ve önemli tanısal yararı nedeniyle ; Akciğer Tüberkülozu Tanısında En Önemli İnceleme Yöntemidir.

36. BALGAMDA TÜBERKÜLOZ TANISI MİKROSKOPİ TEKSİF İLE MİKROSKOPİ DİREKT MİKROSKOPİ klinik örneğin işlenmesive santrifüje edilmesinden elde edilen çökeltinin lama yayılması nekrotik kanla karışık partikülleri içeren balgamın doğrudan lama yayılması ARB BOYAMA Ehrlich-Ziehl-Neelsen (EZN), Kinyoun ve Auramin-Rhodamine

37. TÜBERKÜLOZ TANISI EZN BOYAMA Türkiye'de ve dünyada bu amaçla en yaygın olarak kullanılan boyama yöntemidir. mavi zemindepembe-kırmızı ince çubuklar halindegörülmektedir. ZİEHL NEELSEN İLE BOYAMADAN SONRA ASİDE DİRENÇLİ BASİLLER yayma preparat ışık mikroskobunda Karşı boya olarak metilen mavisi kullanıldığında yağlı immersiyon objektifinde x100 büyütmede incelenmektedir.

38. TÜBERKÜLOZ TANISI FLOROKROM BOYAMA Her gün 100 veya daha fazla yayma incelemesi yapan laboratuvarlarda, daha kolay ve hızlı tarama yapılabildiği için ön tarama testi olarak kullanılmaktadır. FLORESANS VEREN AURAMİN-RHODAMİNE boyasıyla boyanan preparatlar floresan mikroskopta 250x veya 400x büyütmede incelenir ARB ‘ler siyah zeminde parlak sarı renkte görülür. ARB POZİTİF PREPARATLAR EZN BOYAMA YÖNTEMİ İLE TEKRAR İNCELENDİKTEN SONRA KESİN SONUÇ VERİLİR.

40. Auramine boyası

41. TÜBERKÜLOZ TANISI Yayma preparatta gözlenen ASİDE DİRENÇLİ BASİL (ARB) SAYISI Rakamsal Olarak Raporlanmalıdır . BU DURUM ; • Hem tedavi öncesinde hastalığın ağırlığı ve basil yükünü saptamada, • Hem de hastanın tedaviye yanıtını değerlendirmede büyük önem taşımaktadır. BALGAM YAYMASINDA ARB'NİN POZİTİF OLABİLMESİ İÇİN, Her iki boyama yönteminde de ; Balgamın 1 ml' sinde en az 5-10 bin basilin bulunması gerekir. Balgam yayması pozitif olan hastalar; bulaştırıcı özellikleri EN FAZLA OLAN HASTALAR OLARAK KABUL EDİLMEKTEDİR

43. TÜBERKÜLOZ TANISI Tüm mikobakteri türleri aside dirençli olduğu için, balgamda ve diğer klinik örneklerde aside dirençli basillerin saptanması; “ basilin tipi ve canlılığı konusunda bilgi vermez “ Bu nedenle; YAYMA İNCELEMEDE ARB pozitifliğinin saptanması kesin tüberküloz tanısını sağlayamaz.

44. TÜBERKÜLOZDA KESİN TANI saf kültürde M. tuberculosis 'in izolasyonu ile sağlanır.

45. Mycobacterium tuberculosis • 18-24 saatte kendini eşler, üremesi yavaştır. • Standart kültür ortamında üremesi ortalama 4-6 haftada gerçekleşir. • Olumsuz koşullara oldukça dayanıklıdır ve uzun süre canlılığını sürdürebilir. • Aerob olan bakteri; +4°C’de haftalarca, -70°C’de yıllarca canlılığını korur. Buna rağmen; 60°C'de 20 dakikada, 70°C'de beş dakikada ölür.

46. TÜBERKÜLOZU TANISI KÜLTÜR GELENEKSEL KÜLTÜR YÖNTEMLERİNDE; İçinde mikobakteri bulunduğundan kuşku duyulan TÜM KLİNİK ÖRNEKLER uygun biçimde işlenip aseptik hale getirilir santrifüj edilirek, yoğunlaştırılır. BESİYERLERİNE EKİLİR Ekim yapılan besiyerleri 35-37 0 C’de6-8 hafta inkübe edilir. Üremeyi saptamak için besiyerleri her hafta incelenir. LÖWENSTEİN-JENSEN BESİYERİNDE ARB yayma (-) hastaların balgam ve diğer örneklerin kültürlerinde basil; ARB yayma (+) hastaların balgamlarında basil; 2-3 haftada ÜRER 4-8 haftada

47. TÜBERKÜLOZ TANISINDA KULLANILAN BESİYERLERİ

49. MİKOBAKTERİLERDE TÜR TAYİNİ BİRBİRİNDEN FARKLIDIR.