Linking Quality To Resource Allocation and Reward systems

1. George Boulton Povezivanje kvaliteta sa raspodelom sredstava i sistemima plaćanja zdravstvene službe Linking Quality To Resource Allocation and Reward systems

2. Teme izlaganja: • Šta je kvalitet? • Zablude o kvalitetu • Finansiranje radi postizanja ciljeva zdravstvene politike • Povezivanje kvaliteta i sistema kapitacije • Implementacija u praksi Quality Conference 2008

3. Kvalitet u zdravstvenoj zaštiti • “ Može zvučati kao neobična izjava da je najbitniji zahtev u jednoj bolnici, da se bolesnima ne čini nažao ” – Florence Nightingale (1859) • “ Odgovor na zahteve ” - TQM definition – Philip Crosby ‘Quality Without Tears (1984) • “ Raditi prave stvari, ispravno ” - J. A. Muir Gray ‘Evidence-based Healthcare’ (1997) • Donabedian (1966) se zalaže za procenu kvaliteta putem tri pristupa: struktura, proces i ishod Quality Conference 2008

4. Definisanje kvaliteta u zdravstvenoj zaštiti Robert Maxwell, London (1984) je identifikovao šest dimenzija kvaliteta: PRISTUP:Geografska dostupnost, vreme čekanja,radno vreme, transport itd? JEDNAKOST:Mogućnost jednakog pristupa za jednake potrebe, bez obzira na rasne, kulturne ili socijalne faktore USKLAĐENOST SA POTREBAMA:Prekomerna obezbeđenost, nedostatak nekih usluga,itd. SOCIJALNA PRIHVATLJIVOST:Da li je način na koji se usluge pružaju prihvatljiv stanovništvu kojem je namenjena? EFIKASNOST: Da li se usluga pruža najefikasnije moguće, imajući u vidu dostupne resurse? EFEKTIVNOST:Da li pružene usluge doprinose zdravlju stanovništva? Quality Conference 2008

5. Zablude o kvalitetu • Kvalitet je različit od efikasnosti. Nije tačno, kvalitet je neraskiidivo vezan za efikasnost.e.g. TQM and DIRFT • Pacijenti ne razumeju kvalitet. Nije tačno, pristup znanju menja odnos doktor/ pacijent- “ inteligentni pacijent ”. • Kvalitet je “meka”, subjektivna stvar. Nije tačno, kvalitet je merljiv kao i finansije i aktivnost. • Kvalitet je sistem. Nije tačno, to je korporativna kultura, mentalni sklop, rutina, kao vožnja automobila • Kvalitet je “akreditacija”,`TQM; EBM; ISO 9001;. Nije tačno,ovi sistemi i pristupi pomažu u razvijanju i održavanju kulture “kvaliteta”. Quality Conference 2008

6. Sistemi održavanja kvaliteta • Zakoni i regulativa • Akreditacja • Posete i inspekcija • Licenciranje i relicenciranje profesionalaca • Profesionalni kodovi i standardi • Menadžment sveukupnim kvaltietom (TQM) • Stalno unapređenje kvaliteta (CQI)/Obezbeđenje kvaliteta (Quality Assurance) • Zdravstvena zaštita zasnovana na dokazima (EBHC) • Medical Practice variation (MPV) • Ugovaranje • Putevi nege, klinički vodiči, klinički protokoli, klinički algoritmi • Studije o pacijentu • Sistem žalbi Quality Conference 2008

7. Sistemi održavanja kvaliteta • Istraživanje i razvoj • Procena zdravstevnih tehnologija (HTA) • Upravljanje praksom • Klinička/medicinska/organizaciona revizija • Planiranje u čijem je centru pacijent • Sistemi pokzatelja performansi (izvršenja) • Sistemi upravljanja rizikom • ISO 9000, 9001,9002 itd. • Referentne tačke • Tabele Liga • Rangiranje sa zvezdicama- povezana sa akreditacijom • Neprekidno profesionalno obrazovanje i razvoj • Ugovaranje • Alokacija resursa i sistemi nagrada Quality Conference 2008

8. Ishodi politikeprimarne zdravstvene zaštite • Poboljšano zdravstveno stanje stanovništva/ zajednice • Smanjena preventabilna/prerana smrtnost • Poboljšan kvalitet života za hronično obolele i invalide • Kompresija smrtnost vezana za stare • Veći broj i složenost rešenih oboljenja u PZZ • Veći nivo razumevanja PZZ i preventivnih usluga (baziran na populaciji) • Povećano zadovoljstvo korisnika/pacijenata Quality Conference 2008

9. Kvalitet i njegova povezanost sa alokacijom resursa i sistemima plaćanja • Kapitacija- fiksna suma pa osobi, plaćena unapred (obično 1 godinu) instituciji zdravstvene zaštite (npr. domu zdravlja), za pružanje ugovorenih zdravstvenih usluga odgovarajućoj osobi. • Kapitacija treba da bude “prilagođena riziku”: • Starosne strukture populacije • Strukture po polu • Razlike zdravstvenih potreba (gruba ili standardizovana stopa smrtnosti) • Siromaštvo/socijalna deprivacija Quality Conference 2008

10. Sistemi plaćanja putem kapitacije Kapitacija može da deluje na dva nivoa: • Kao formula alokacije resursa za zajednice, bolnice ili ustanove PZZ • Kao deo sistema plaćanja pojedinačnih doktora i timova u PZZ Quality Conference 2008

11. Slabosti kapitacije • Sama kapitacija može da dovede do male efikasnosti i efektivnosti • Često se koristi zajedno sa komplementarnim i međusobno povezanim finansijskim tokovima: • Podsticanje većeg kvaliteta ili dobre prakse • Nagrađivanje visokog nivoa performansi (izvršenja) • Tipičan mehanizam alokacije resursa/naknade koji koristi kapitaciju, često uključuje: Capitacija + Podsticaj + Performanse (85:15, 75:25, 60:40) Quality Conference 2008

12. Zajednička strategija kvaliteta • Kako povezati inicijative, pristupe i sisteme kvaliteta sa sistemom alokacije resursa/raspodele finansijskih sredstava? • Glavna inicijativa kvaliteta u Srbiji jePravilnik o pokazateljima stalnog unapređenja kvaliteta zdravstvene zaštite; Povezivanje se može ostvariti putem: • Razvoja procesa ugovaranja u pravcu uključivanja sistema, procesa i ciljeva kvaliteta • Upotrebe podsticaja i performansi kao delova sistema alokacije resursa • Upotrebom sistema nagrađivanja Quality Conference 2008

13. Šta sistem finansiranja treba da podrži? • Razvoj uloge “čuvara kapije” za ulaz u sistem zdravstvene zaštite; • Integraciju zdravstvene zaštite (sistem uputa, putevi nege, kliničke mreže, klinički protokoli, algoritimi nege, itd) ; • Fokusiranje na promociju zdravlja i primarne i sekundarne prevencije; • Stavljanje akcenta na ranu identifikaciju, menadžment i kontrolu hroničnih bolesti ; • Neprekidno poboljšanje kvaliteta i inovacije. Quality Conference 2008

14. Šta sistem finansiranja treba da podrži? • Usmerenje na probleme održavanja zdravlja i kvaliteta života hronično obolelih • Praksa zasnovana na dokazima (odgovarajuća upotreba antibiotika,skrining, i druge aktivnosti),saglasnost sa vodičima/protokolima najbolje prakse • Povećanje nivoa zadovoljstva zajednice/pacijenata sa PZZ • Efikasnost i efektivnost u pružanju usluga Quality Conference 2008

15. Primeri performansi povezanih sa finansiranjem Novi Zeland je trenutno u fazi primene sistema kapitacije, i vrši podelu delova podsticaja i performansi (izvršenja) na: • Pitanja kliničkih performansi • Pitanja performansi procesa/kapaciteta • Pitanja finansijskih performansi Quality Conference 2008

16. Primeri iz prakse • Udeo kompletno vakcinisane dece do određeng godišta, u ciljanoj populaciji; • Udeo uzetog brisa grlića materice u skladu sa protokolom, u ciljanoj populaciji; • Pregledi dojke izvršeni u skladu sa protokolom, u ciljanoj populaciji; • Inhalirani kortikosteroidi - prosečno inhalirane doze; • Odnosmetformin to sulphonylurearecepata • Ispitivanje tiroidne funkcije(TSH v T4); • OdnosESR to CRP testova; • Vakcinacije protiv gripa za starije od 65 godina u ciljanoj populaciji. Quality Conference 2008

17. Primeri: Procesa/kapaciteta • Broj/proporcija pacijenata registrovanihod ukupnog stanovništva • Broj/proporcija slučajeva rešenih u PZZ • Hitni prijemi u bolnicu za hronična stanja • Broj novih pacijenata zbrinutih za novu epizodu terapije • Vreme čekanja na terapiju u ustanovama • Stopa provere krvnog pritiska za starije od 40 god, u poređenju sa ciljanom populacijom • Zadovoljstvo pacijenata (procenjeno istraživanjima) • Uvođenje sistema revizije Quality Conference 2008

18. Primeri: Finansijske performanse /izvršenja • Usklađenost aktivnosti, ishoda, sa planiranim; • Usklađenost troškova sa budžetom; • Farmaceutski troškovi u poređenju sa referentnim vrednostima (benčmark); • Laboratorijski troškovi u poređenju sa referentnim vrednostima (benčmark); • Obrasci propisivanja antibiotika; • Udeo recepata izraženih u generičkim nazivima. Quality Conference 2008

19. OECD Indikatori kvaliteta za promociju zdravlja, prevenciju bolesti, PZZ (HTP No. 16) Quality Conference 2008

20. Pitanja praktične primene! • Hitna potreba za bazom podataka populacije (registracija) na nivou Doma Zdravlja, kako bi pomogla u pomeranju sa usluge lečenja na usluge prevencije; • Kako povezati postojeći sistem procene kvaliteta sa sistemom finansijskim, a da se izbegne udvostručavanje napora? • Pretvoriti proseke u ciljeve ( prvih 25% percentila performansi). • Čuvati se previše komplikovane, netransparentne formule i podsticaja za boljik kvalitet koji mogu da budu samoporažavajući • Potreba da finansijska fleksibilnost i podsticaji na nivou doma zdravlja promovišu i stimulišu inovacije i neprekidno poboljšanje kvaliteta? Quality Conference 2008