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房颤的抗血栓栓塞

房颤的抗血栓栓塞. 北京协和医院 吴 宁. 房颤中关键问题--保护脑. NVAF 缺血性脑栓塞率年发生率约5% 栓塞 0 年龄：50-59岁：1.5%，80-89岁：23.5% 致残率：永久性 25-50% 死亡率：30天， 17-34% ； 1年，25-40% 90年代临床大试验开始重视 鉴别诊断 其它脑血管病变. AF- 预防血栓栓塞 (1) 流行病学资料2. AF 卒中率--心脏情况相关 “孤立” AF(<60， 无心脏病) 美国 MN: 30 年随访，15-年累积率 1.3%

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房颤的抗血栓栓塞

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Presentation Transcript

  1. 房颤的抗血栓栓塞 北京协和医院 吴 宁

  2. 房颤中关键问题--保护脑 NVAF缺血性脑栓塞率年发生率约5% 栓塞0年龄：50-59岁：1.5%，80-89岁：23.5% 致残率：永久性 25-50% 死亡率：30天，17-34%； 1年，25-40% 90年代临床大试验开始重视 鉴别诊断其它脑血管病变

  3. AF-预防血栓栓塞 (1) 流行病学资料2 • AF卒中率--心脏情况相关 • “孤立”AF(<60，无心脏病) 美国 MN: 30年随访，15-年累积率 1.3% 美国 Framingham：年龄校正，11年随访， 高血压，心脏扩大 28.2% 正常对照 6.8% • SPAF试验 复发AF 永久AF 首次发生 3.2%年 3.3%年 既往史卒中 + 10-12% (即使用阿斯匹林) • 老年>75岁占半数，老年女性致残主要原因 • HCM AF常伴发，卒中及体循环栓塞 2.4-7.1%/年

  4. NVAF中防治血栓栓塞(卒中)试验及处理 1989-1992 一级预防 阿斯匹林2 华法令5 二级预防 1 荟萃分析 含一级和二级 1 随诊时间 仅1-2年，最长2.2年

  5. (2) 危险因素 1.NVAF中缺血卒中和体循环栓塞相对危险 危险因素 相对危险 卒中或TIA史 2.5 高血压史 1.6 充血心衰 1.4 高龄 (每10年递增) 1.4 糖尿病 1.7 冠心病 1.5 (来自5个一级预防试验中治疗对照组)

  6. (2) 危险因素 2. 超声心动图 • TTE(经胸)：LV功能障, (LA扩大) • TEE(食管)：敏感及特异高 • 辨识LA/LAA血栓 有血栓，SEC • 心源性栓塞 主动脉硬化班块 • LAA功能 血流速 • TEE(食管)：指导复律

  7. 脑栓塞--危险因素分层 危险因素 栓塞率(%/年) 高危 1. 血栓栓塞或TIA 史 12% 2. 高血压病，SBP>160 6% - 7% 3. LV功能，心衰 6% - 7% 4. 高龄 (75)尤其女性 5. 瓣膜病或人工瓣膜 中危 1. 糖尿病 8% - 9% 2. 冠心病心功能代偿 3. 65-75 岁 4. 甲亢 低危：< 65岁，无以上情况 (2001 ACC/AHA/ESC 房颤处理指南综合-5000例, -200例卒中，随访2年±)

  8. 华法调整剂量与安慰剂比较 Relative Risk Reduction (95% CI) Relative Risk Reduction (95% CI) AFASAKI (1) SPAF (3) BAATAF(9) CAFA (14) SPINAF (13) EAFT (16) All Trials (n=6) AFASAKI (1) SPAF I (3) EAFT (9) ESPS II (14) LASAF (13) UK-TIA (16) All Trials (n=6) 阿斯匹林与安慰剂比较 100% 50% 0 -50% -100% 100% 50% 0 -50% -100% Warfarin Better Warfarin Worse Warfarin Better Warfarin Worse 华法令与阿斯匹林比较 Warfarin Comparedwith Aspirin Relative Risk Reduction (95% CI) AFASAK I (1) AFASAK II (2) EAFT(9) PATAF (15) SPAF II (4) All Trials (n=5) 100% 50% 0 -50% -100% Warfarin Better Warfarin Worse 华法令，阿斯匹林与安慰剂的比较

  9. NVAF预防抗血栓 一级临床试验 (n=6500+，65-80岁) 药物 栓塞事件(%年) RR(%) p值 华法令 1.4 (80%) 对照4.5 68＜0.001 40+% 阿斯匹林 6.3 21 对照 8.1 = 0.05 结论：预防血栓栓塞事件: 华法令-- 重要地位 阿斯匹林-- 中等效果。

  10. 20 缺血卒中 15 颅内出血 Odds ratio 10 5 1 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 International Normalized Ratio 国际标准化比值 AF 抗凝治疗--脑卒中及颅内出血

  11. 严重出血因素 (颅内, 需输血) 各试验总计 出血率 华法令 1.3% 对照 0.3% >75岁 中出血率 (SPAF-II) 年出血率 华法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d) 严重出血 4.2% 1.6% 颅内出血 1.6% 0.8% INR：影响因素 • 多种药物同用：增加华法令效应 • 基础血压高 • 高龄

  12. % 9.0 靶标范围 2-3 9 7.5 卒中率 8 严重出血率 7 老年人1.6 - 2.5 6 5 4 2.7 3 2.0 2 1 0 1.2-1.5 1.5-1.9 = 3.0 > 3.0 2.0-2.5 INR 抗凝剂靶剂量--抗血栓与出血间平衡(INR 1.6-2.5 成年人未获充份效果)

  13. AF抗血栓治疗建议(I 级建议) ---基于危险分层 <60岁, 无心脏病 阿斯匹林 325mg/d / 不用 <60岁, 有心脏病,无危险因素 阿斯匹林 325mg/d 60-74岁, 无危险因素 阿斯匹林 325mg/d 60-74岁, +糖尿病/冠心病 华法令 (INR 2.0-3.0) + 阿斯匹林 81-162mg/d(IIb)(酌情) 75岁及以上，尤其女性 华法令 (INR 2.0) HF 华法令 (INR 2.0-3.0) LV≤0.35 甲亢 风心病-(二狭) 华法令 (INR 2.5-3.5,或更高) 人工瓣膜 既往栓塞史 食管超声-持续心房血栓

  14. AF 抗凝治疗具体问题 需要停药： • 无人工瓣：1 周 • 高危： >1周, 肝素(普通/低分子) - 皮下/静脉 低分子肝素更优越(长效，吸收排泄，利用率，副反应少) • 阿斯匹林：效果少。可能较佳于高血压/糖尿病中缺血卒中 慢性房扑 • 不少见--749,988住院老年(2001)：AF:17,413, AFL:337,428 • 卒中危险与正常窦律比较：AF 1.6倍,AFL 1.4倍 • 慢性AFL不多：建议防止血栓栓塞与AF同

  15. 无危险因素为何可以接受阿斯匹林 325mg/d SPAF III 亚组--低危防治血栓 (n=892) AF<1年内无危险因素， 之后6.5%出现危险因素，改药。共随诊 2 年 • 原发事件 (缺血卒中，致残，TIA) 卒中/栓塞 2.2%/年 (95% CI 1.6-3.0%) 颅内出血 0.1%/年， 非CNS出血 0.6%/年 • 高血压史 (46%) 有 无 年事件率 3.6% 1.1% 致残卒中 1.4% 0.5%

  16. 非调整华法令?? SPAF-III: (1044例+  1危险因素) 华法令 华法令+阿斯匹林 RRR p (年率) (INR2-3) (低剂量 + 325mg/d) TEE SEC 4.5% 18.2% =0.09 LAA(TE+SEC) 4.0% 15.0% =0.004 事件 1.9% 7.9% 74<0.0001 致残 1.7% 5.6% =0.0007 死亡(血管) 6.4% 11.8% =0.002 严重出血 2.1% 2.4% 颅内出血 0.5% 0.9% 有危险因素者：低剂量华法令/合并阿斯匹林： 不足以防止血栓栓塞，摒弃不用 Lancet 1996; 348: 633

  17. TEE指导下早期复律与常规抗凝比较(前期试验) [ACUTE] Assessment of Cardioversion Using Tranesophageal EchocardiographyAF >2天，126例。 TEE 阴性转复，阳性正规抗凝 • TEE新发现：血栓13% ~ LAA 6例，RA 1 例 SEC阳性 79% LVEF, LA大 ~ LAA内 SEC 83%. 抗凝6周, 50% 仍存在 • TEE 阴性: 直接复律，随诊1 月无栓塞事件 (电，药，自行) TEE阴性 正规抗凝 住院日期 0.2±0.4月 1.2±0.9月 p<0.01 1月仍SR 75% 45 好处-- 早复律，↓电重构，↓复犯，延长窦律时间

  18. AF复律--抗血栓处理建议  心内膜损伤，  血流淤滞3天形成(SR时)，机化>15天，  顿抑恢复，高凝月 栓塞率： AF时间 不用抗凝 用抗凝 <48 h ( 50%自行复律) 0.8%  48 h 4.5-7.1%， 0-1.6% 抗凝处理 • AF  48 h 或不明确, 充份抗凝：华法令-前 3 周，后 4 周 • AF < 48h, 复律前 6-8小时，TEE检查-- • 无血栓/ 急诊复律 复律 前- 低分子肝素200 u/kg 1次 后- 充份抗凝 4周 • 有血栓/SEC 充份抗凝： 华法令-前 3 周, 后 4 周

  19. 抗血栓栓塞---现存问题 • 90年代RCT：病例可比性差,设计条件受限 • 老年AF • 无症状AF： PAF中无症状12倍>有症状, 发作时间短 不利处： 新栓仍有，应抗凝 (足量阿斯匹林) 可能导致 TCM 治疗： 心律平/心得安 1-4 周 无症状AF减少，分别 74%→27%; 53% → 24% • 新，静脉/口服，合并药物

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