De l’AIT à l’AVC, il n’y a qu’un pas …

1. De l’AIT à l’AVC, il n’y a qu’un pas … S Alamowitch (Paris)*, V Assuerus (Aix en Provence)**, M Giroud (Dijon)*, JP Neau (Poitiers)*, A Lion (Strasbourg)***, V Osseby (Dijon)*, F Woimant (Paris)*, M Zuber (Paris)*. * Neurologue hospitalier ** Neurologue libéral *** Médecin généraliste

2. De l’AIT à l’AVC il n’y a qu’un pas …. • La reconnaissance de l’AIT • par le patient et • par le médecin • est l’étape indispensable • qui va permettre de mettre en œuvre rapidement • les mesures qui vont éviter la survenue d’un infarctus cérébral (IC)

3. 10 à 30 % des AVC sont précédés par un AIT

4. AIT: une urgence médicaleRecommandation de la HAS • « Il est recommandé de considérer l’AIT comme une urgence diagnostique et thérapeutique car : • le risque de survenue d’un IC après un AIT est élevé en particulier au décours immédiat de l’épisode • 2,5-5 % à 48 heures, • 5-10 % à 1 mois, • 10-20 % à 1 an • il existe des traitements d’efficacité démontrée en prévention secondaire après un AIT (grade A) »

5. AIT: l’ancienne définition • « Déficit neurologique ou rétinien • de survenue brutale, • d’origine ischémique, correspondant à une systématisation vasculaire cérébrale ou oculaire • et dont les symptômes régressent totalement en moins de 24 heures ». • Mais • la plupart des AIT  durent moins d’une heure. • certains épisodes transitoires s’accompagnent de lésions ischémiques à l’imagerie cérébrale. Durée des AIT

6. IRM diffusion • Anomalies en IRM diffusion : • Presque 1 AIT sur 2 • Anomalies plus fréquentes que AIT « longs » Anomalies IRM de diffusion en fonction de la durée des AIT Etude sur 42 AIT Kidwell Stroke 1999 Déficit hémicorps droit durée 30 minutes Scanner : normal IRM : hypersignaux en diffusion

7. En pratique : tout signe évocateur d’AIT doit conduire à une imagerie cérébrale : IRM ou à défaut scanner AIT: la nouvelle définition • Nouvelle définition des AIT (HAS ) : • « Un AIT est un épisode bref de dysfonction neurologique du à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, • dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’une heure, • sans preuve d’infarctus aiguà l’imagerie cérébrale». • Infarctus cérébral : • Les symptômes cliniques ne sont pas régressifs ET/OU • Il existe des anomalies caractéristiques d’IC en imagerie cérébrale

8. Sémiologie des AIT Installation brutale : • cécité monoculaire transitoire (CMT) • hémiparésie • troubles sensitifs unilatéraux • troubles du langage = AIT territoire CAROTIDIEN • hémiparésie (à bascule); tétraparésie • paresthésies uni ou bilat. • HLH ou cécité corticale • ataxie avec troubles de équilibre = AIT VERTEBRO-BASILAIRE

9. Sémiologie des AIT • Ne sont pas évocateurs d’AIT, sauf lorsqu’ils sont associés entre eux ou avec les symptômes précédemment décrits : • vertige, • diplopie, • troubles de la déglutition, • dysarthrie, • perte de l’équilibre, • troubles sensitifs ne touchant qu’une partie d’un membre ou qu’une hémiface

10. Symptômes ne devant pas, sauf exception, faire évoquer un AIT • Symptômes non focaux • Altération de la conscience isolée • Etourdissement isolé • Faiblesse généralisée • Confusion isolée • Baisse vigilance • Lipothymie • Amnésie isolée • Incontinence urinaire ou fécale

11. Diagnostic d’AIT difficile • Grande différence inter-observateur entre neurologues • Koodstaal Stroke 1989 • Kraaijeveld Stroke 1984 • Diagnostic d’AIT : kappa : 0,65 • Topographie de l’AIT: carotidien ou vertébro-basilaire: kappa : 0,31 • Diagnostic d’AIT par généralistes (G) et urgentistes (U) (Ferro Stroke 1996) • 81 % (G) et 87 % (U): AIT non confirmé par neurologue • 31 % (G) et 55 % (U) de ces « non AIT » n’étaient pas des évènements vasculaires

12. Diagnostic différentiel des AIT Essentiellement : • Migraine avec aura • Hypoglycémie • Crises d’épilepsie focale Mais également : • Vertiges périphériques • Myasthénie • Méningo-encéphalite aiguë… hémorragie Et : • Hémorragies intracrâniennes • Tumeurs à révélationpseudo-vasculaire  SCANNER ou IRM Méningiome englobant la carotide révélé par une CMT

13. * Plus de 40 % des évènements sont survenus durant les 4 premiers jours Région de San Francisco (Johnston)JAMA 2000 • 1707 AIT diagnostiqués aux urgences Mars 97 et Février 98 • 99 % examinés le jour même des symptômes • Âge moyen : 72 ans • Durée des symptômes > 10 mn: 84 %

14. Survie sans IC ni évènements vasculaires après AIT(JohnstonJAMA 2000)

15. Risque d’infarctus cérébral (JohnstonJAMA 2000) • Infarctus cérébraux : 180 patients à 3 mois (sur 1707 AIT inclus) • Dans les 2 jours pour 50 % : 91 patients • IC fatal pour 21 %: 38 patients • IC invalidant pour 64 % : 115 patients • 77 % des IC hospitalisés Par rapport à cohorte de même âge Risque d’IC x 50 Risque d’évènements cardiaques x 7

16. Le risque d’IC varie de 0 % à 34 % avec le nombre de FDR Facteurs de risque indépendants d’IC après un 1er AIT (JohnstonJAMA 2000)

17. Risque d’IC après un AIT en fonction des facteurs de risque (JohnstonJAMA 2000)

18. Score ABCD de RothwellLancet. 2005; 366 : 29-36. • le score ABCD (age, blood pressure, clinical features , duration of symptoms), • âge ≥ 60 ans : 1 point • pression artérielle systolique > 140 mm Hg et/ou diastolique ≥ 90 mm Hg : 1 point, • déficit moteur unilatéral : 2 points, • trouble de la parole sans déficit : 1 point , • autres symptômes : 0 point • durée des symptômes • ≥ 60 minutes : 2 points, • entre 10 et 59 minutes : 1 point • et < 10 minutes : 0 point . • le risque de faire un IC dans la semaine suivant l’AIT est • Pour un score total de 6 points , de 35,5 %, • Pour un score de 5 points de 16,3 % • Pour un score de 4 points de 2,2 %

19. AIT - URGENCE • Confirmer le diagnostic • Neurologue - IRM ou à défaut Scanner • Préciser le mécanisme de l’AIT • Préciser l’étiologie de l’AIT • Le traitement • a prouvé son efficacité dans certaines étiologies devant être identifiées en urgence • Hospitalisation est indiquée si elle peut réduire • Le risque d’IC • Le risque de survenue d’autres évènements vasculaires

20. Préciser • Le mécanisme • Embolique • Hémodynamique • L’étiologie • Athérome • Embolies cardiaques - ACFA • Maladie des petites artères • Dissections • Causes hématologiques • …… Angioscanner : sténose serrée de l’ACI droite

21. AIT: bilan étiologique initial • Echo doppleravec si possible doppler transcrânien. • Alternative : • angio-IRM couplé à l’IRM • ou angioscanner spiralé couplé au scanner cérébral • ECG • Bilan biologique : • hémogramme, • VS, CRP, • ionogramme sanguin, • glycémie, • créatininémie, • temps de Quick, TCA Echographie carotidienne : sténose serrée athéromateuse IRM : dissection carotidienne

22. AIT: bilan étiologique complémentaire recherche plus approfondie d’une cause si nécessaire. • Echocardiographie • trans-thoracique et/ou trans-oesophagienne  • Explorations complémentaires des artères cervico-encéphaliques, • pouvant aller jusqu’à une angiographie par cathétérisme   • En fonction du contexte : • Bilan lipidique ; • anticorps antiphospholipides, • holter rythmique, • examen du LCR ... Thrombus intra auriculaire 65 ans, 5 épisodes d’hémiparésie gauche et diplopie horizontale Sténose serrée artère vertébrale intracrânienne

23. Au total : devant tout AIT récent • En Urgence • Avis neurologique • IRM cérébrale ou à défaut scanner cérébral • Biologie: NFS, VS, Créatinine, TP, TCA, • ECG • Doppler cervical et transcrânien • Bilan éventuellement complété par • Echographie cardiaque • Explorations complémentaires des artères cervico-encéphaliques : ARM, angioscanner … • Biologie sang, LCR

24. Quelle attitude en pratique ? • AIT récent • Hospitalisation en urgence, au mieux dans une UNV • Explorations en urgence et éventuelle décision d’hospitalisation • AIT vu à distance de l’épisode • Explorations en ville • Avis du neurologue • Confirmer le diagnostic • Pour préciser la localisation (clinique ou IRM) • Pour décider du meilleur traitement