1 / 138

Clinical Use of NSAIDs

Clinical Use of NSAIDs. Ajchara Koolvisoot, M.D. Division of Rheumatology Department of Medicine. Outline. Clinical application & Practical use Indication Efficacy Safety Practical approach & recommendation. Efficacy : Mechanism of Action. Action Mechanism

evita
Download Presentation

Clinical Use of NSAIDs

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Clinical Use of NSAIDs Ajchara Koolvisoot, M.D. Division of Rheumatology Department of Medicine

  2. Outline • Clinical application & Practical use Indication Efficacy Safety • Practical approach & recommendation

  3. Efficacy : Mechanism of Action Action Mechanism 1. Anti-inflammatory COX-2 2. Analgesic & antipyretic COX-2 3. Carcinoprotective COX-2 4. Anti-platelet COX-1 ( TXA2 ) Efficacy of Specific COX-2 inhibitor = Classical NSAIDs Except : No antiplatelet effect

  4. หญิงอายุ 48 ปี มีโรคHTมีอาการปวดหลัง ตรวจพบมีOA change ที่ spineท่านจะสั่งยาใด • A. Indomethacin • B. Naproxen • C. Celecoxib • D. Acetaminophen + orphenadrine • E. Acetaminophen โดดๆ

  5. หญิงอายุ 55 ปี พึ่งวินิจฉัยว่าเป็นโรคrheumatoid arthritisได้ยาibuprofen600 มิลลิกรัมต่อวัน2 สัปดาห์ ไม่ดีขึ้น ท่านจะทำอย่างไร • A. ให้ยาเดิม แต่เพิ่มขนาดเป็น 1600 มิลลิกรัมต่อวัน • B. เปลี่ยนเป็น Indomethacin 75 มิลลิกรัมต่อวัน • C. ให้ยาเดิม แต่ add prednisolone 20 มิลลิกรัมต่อวัน • D. ให้ยาเดิม + แนะนำว่ารอยาออกฤทธิ์ก่อน และโรคเป็นแบบนี้เอง • E. ส่งต่อ rheumatologist

  6. Anti-inflammatory Properties • Clinical application & characteristic : No difference among all NSAIDs Individual response Drug properties - Dose & duration

  7. Optimal Use of NSAIDs • Is NSAID really needed ? Which indication ? Dose ? Interval of Rx ? • Any underlying disease ? • Drug interaction ?

  8. หญิงอายุ 48 ปี มีโรคHTมีอาการปวดหลัง ตรวจพบมีOA change ที่ spineอย่างเดียวท่านจะสั่งยาใด • A. Indomethacin • B. Naproxen • C. Celecoxib • D. Acetaminophen + orphenadrine • E. Acetaminophen โดดๆ

  9. หญิงอายุ 55 ปี พึ่งวินิจฉัยว่าเป็นโรคrheumatoid arthritisได้ยาibuprofen600 มิลลิกรัมต่อวัน2 สัปดาห์ ไม่ดีขึ้น ท่านจะทำอย่างไร • A. ให้ยาเดิม แต่เพิ่มขนาดเป็น 1600 มิลลิกรัมต่อวัน • B. เปลี่ยนเป็น Indomethacin 75 มิลลิกรัมต่อวัน • C. ให้ยาเดิม แต่ add prednisolone 20 มิลลิกรัมต่อวัน • D. ให้ยาเดิม + แนะนำว่ารอยาออกฤทธิ์ก่อน และโรคเป็นแบบนี้เอง • E. ส่งต่อ rheumatologist

  10. Anti-platelet Properties • Clinical application & characteristic :

  11. ยาใดในกลุ่มNSAIDs สามารถใช้ในโรคfamilial polyposis coli ได้ • A. Celecoxib • B. Etoricoxib • C. Indomethacin • D. ASA • E. All of above

  12. Carcino-protective Properties • Clinical application : • Disease Familial adenomatous polyposis • ( FAP ) • Choice Most classical NSAIDs & ASA • COX-2 inhibitor : Celecoxib • Dose 200-400 mg BID • reduced number 28%, size 30.7% • ( placebo 4.5% & 4.9% ) • ( NEJM 2000 June 29; 342: 1946-1951 )

  13. Inhibited by NSAIDs Apoptosis Growth factor Angiogenesis Induced apoptosis

  14. ยาใดในกลุ่มNSAIDs สามารถใช้ในโรคfamilial polyposis coli ได้ • A. Celecoxib • B. Etoricoxib • C. Indomethacin • D. ASA • E. All of above

  15. Adverse Effects

  16. Diverse physical, chemical, Inflammatory & mitogenic stimuli COXIBS COX-1 COX-2 Tissue specific isomerases Prostanoids Prostacyclin Thromboxane A2 Prostaglandin D2 Prostaglandin E2 Prostaglandin F2α Endothelium Kidney Platelet brain Platelet Smooth m. vv. Macrophage Kidney Mast cell Brain Airway GI Brain Kidney Smooth m vv. Uterus Airway Smooth m.vv. Eye

  17. Adverse Effects • Gastrointestinal > 10% • Cardiovascular • Renal & electrolytes • CNS • Hematologic • Dermatologic & hypersensitivity < 1% • Hepatic 1-10%

  18. SafetyRisk of Cardiovascular Events

  19. NSAIDs & CVS : Mechanism Platelet COX-1 Endothelial COX-2 Arachidonic acid NSAID X X Prostacyclin PGI2 Cox-2 inhibitor X Thromboxane TXA2 Antithrombotic state Prothrombotic state

  20. ยา Coxibsใด มีผลข้างเคียงทาง CVS น้อยที่สุด • A. ทุกตัวในกลุ่ม ทำให้เกิด thrombosis มากพอๆกัน • B. Lumiracoxib • C. Etoricoxib • D. Celecoxib • E. Parecoxib

  21. Kearney PM, et al. BMJ 2006 Vascular events 1.42 ( 1.13-1.78 ) Myocardial infarction 1.86 ( 1.33-2.59 ) Coxibs increase risk of MI & vascular events > Placebo

  22. Dose-Response Relationship of AMI risk Diclofenac > 150 Rofecoxib > 25 Naproxen > 1000 Celecoxib > 200 Rofecoxib < 25 Celecoxib < 200 Naproxen < 1000 Diclofenac < 150 Odds Ratio

  23. COX-2 Inhibitors : Chemistry • Celecoxib Sulphonamide 30 • Valdecoxib Sulphonamide 261 • Parecoxib Sulphonamide 261 • Rofecoxib Sulphonyl 276 • Etoricoxib Sulphonyl 344 • Lumiracoxib Phenyl acetic acid 433 Generic name Chemistry COX-2

  24. Half-life & CV Risk • Half-life : Rofecoxib Valdecoxib > Celecoxib Longer T1/2  More CV events

  25. Coxibs & BP Effect

  26. Effect of Time to CV events • Within the first 10-30 days of Rx • Cumulative effect with time • Risk persists 30 days after discontinuation

  27. ยา Coxibsใด มีผลข้างเคียงทาง CVS น้อยที่สุด • A. ทุกตัวในกลุ่ม ทำให้เกิด thrombosis มากพอๆกัน • B. Lumiracoxib • C. Etoricoxib • D. Celecoxib • E. Parecoxib

  28. Coxibs : Cardiovascular Risk • Drug : Class effect ? Individual properties ? : Dose Molecule/Chemistry Half-life Effect to BP & sodium • Duration of Rx No Yes Dose-related Yes Yes Yes Yes

  29. Is Naproxen Cardio-protective ?

  30. Versus placebo Versus Coxibs

  31. Risk of MI in Classical NSAIDs Study Relative risk Relative risk 1.19 ( 1.08.1.31 ) Classical NSAIDs increase risk of MI > Placebo

  32. ยา NSAIDsใด มีผลข้างเคียงทาง CVSมากที่สุดในกลุ่ม • A. ทุกตัวในกลุ่ม ทำให้เกิด thrombosis มากพอๆกัน • B. Diclofenac • C. Ibuprofen • D. Meloxicam • E. Naproxen

  33. Summary : Meta-analysis & Systemic Review • Rofecoxib < 25 mg/d RR 1.33* -1.73* > 25 mg/d 2.19* • Celecoxib > 400 mg/d 1.56* -2.70* < 200 mg/d 1.0 • Naproxen 0.92-0.97 • Diclofenac 1.40* -1.63* • Piroxicam 1.06 ( 0.70-1.59 ) • Ibuprofen 1.07-1.51*

  34. COX-2 Inhibitors : COX-Selectivity Thromboxane Inhibition ( COX-1 mediated ) Anti-thrombotic More GI side toxicity Prothrombotic Less GI side effect Prostacyclin Inhibition ( COX-2 mediated ) Diclofenac Ibuprofen ASA Naproxen Rofecoxib Celecoxib Etoricoxib Lumiracoxib

  35. ยา NSAIDsใด มีผลข้างเคียงทาง CVS มากที่สุดในกลุ่ม • A. ทุกตัวในกลุ่ม ทำให้เกิด thrombosis มากพอๆกัน • B. Diclofenac • C. Ibuprofen • D. Meloxicam • E. Naproxen

  36. EMEA : June 2005 • Coxibs should not be used in pts with established CAD, stroke and/or peripheral arterial disease • Caution when prescribing Coxibs in pt with CAD risk ( HT, hyperlipidemia, DM, smoking ) • Use the lowest effective dose & shortest duration • Warning of hypersensitivity esp. in first month use

  37. GI Side Effects

  38. Renal Side Effects

  39. ชายอายุ 79 ปี เป็นHT คุมได้ดีBP 120/80 พึ่งได้รับยา Etoricoxib1 สัปดาห์ รักษาOA knee ซึ่งได้ acetaminophen ไม่ดีขึ้น มาพบท่านเนื่องจาก ขา2ข้างบวมกดบุ๋ม ไม่มีอาการอื่น BP 140/100 ท่านจะปฏิบัติอย่างไรเป็นลำดับแรก • A. ตรวจ U/A และ renal function ทันที • B. ตรวจ LFT และ ดู albumin ในเลือด • C. ยาเดิม เพิ่ม furosemide prn. และ follow up • D. แนะนำว่ามันเป็นเช่นนี้เอง เพราะเป็น HT ให้งดอาหารเค็ม • E. งดยา Etoricoxib ทันทีและ เขียนเป็น drug list แพ้ยา

  40. Renal side effect • Incidence up to 1-5% • Risk • Volume-contracted states • Low cardiac output • Other condition compromised renal functions • Aging, septicemia, DM, premature baby etc.

  41. NSAIDs & Renal Effect Arachidonic acid NSAIDs Coxibs COX-1 COX-2 PGE2 PGI2 Hyperkalemia Acute renal failure • Sodium retention • Peripheral edema •  Blood pressure •  Weight • CHF (rarely) Others : Nephrotic syndrome interstitial nephritis Brater. Am J Med. 1999;107:65S.

  42. ชายอายุ 79 ปี เป็นHT คุมได้ดีBP 120/80 พึ่งได้รับยา Etoricoxib1 สัปดาห์ รักษาOA knee ซึ่งได้ acetaminophen ไม่ดีขึ้น มาพบท่านเนื่องจาก ขา2ข้างบวมกดบุ๋ม ไม่มีอาการอื่น BP 140/100 ท่านจะปฏิบัติอย่างไรเป็นลำดับแรก • A. ตรวจ U/A และ renal function ทันที • B. ตรวจ LFT และ ดู albumin ในเลือด • C. ยาเดิม เพิ่ม furosemide prn. และ follow up • D. แนะนำว่ามันเป็นเช่นนี้เอง เพราะเป็น HT ให้งดอาหารเค็ม • E. งดยา Etoricoxib ทันทีและ เขียนเป็น drug list แพ้ยา

  43. หญิงอายุ 29 ปี มีโรคSLE มีactive arthritisได้ยา chloroquine และ Naproxen500มิลลิกรัมต่อวัน ต้องผ่าฟันคุด 4 ซี่ ท่านจะแนะนำอย่างไร • A. งดยา 24-48 ชม. ให้ acetaminophen แล้วผ่าได้เลย • B. ลด dose 250 มิลลิกรัม/วัน ผ่าได้เลย ( จำเป็นต้องใช้ยา ) • C. งดยา 24-48 ชม. และเปลี่ยนเป็น prednisolone 20 มิลลิกรัม/วัน ผ่าได้เลย • D. งดยา 5-7 วัน และเปลี่ยนเป็น celecoxib 400 มิลลิกรัม/วัน • E. งดยา 5-7 วัน ให้ผป.ทนปวดเอา

  44. Hematologic : Bleeding • GI • Hemorrhagic stroke • Intra / post-operative bleeding • Significant in GU surgery • Tosillectomy • Underlying bleeding disorder Discontinuation before surgery ASA 7-10 days NSAIDs 3-5 x T1/2

  45. หญิงอายุ 29 ปี มีโรคSLE มีactive arthritisได้ยา chloroquine และ Naproxen500มิลลิกรัมต่อวัน ต้องผ่าฟันคุด 4 ซี่ ท่านจะแนะนำอย่างไร • A. งดยา 24-48 ชม. ให้ acetaminophen แล้วผ่าได้เลย • B. ลด dose 250 มิลลิกรัม/วัน ผ่าได้เลย ( จำเป็นต้องใช้ยา ) • C. งดยา 24-48 ชม. และเปลี่ยนเป็น prednisolone 20 มิลลิกรัม/วัน ผ่าได้เลย • D. งดยา 5-7 วัน และเปลี่ยนเป็น celecoxib 400 มิลลิกรัม/วัน • E. งดยา 5-7 วัน ให้ผป.ทนปวดเอา

  46. Other side effects • Dermatologic & hypersensitivity reaction • Skin Piroxicam, sulidac, mefenamate • Hypersensitivity ASA - asthma • Central nervous system side effect • Headache Indomethacin • Aseptic meningitis Ibuprofen, sulindac, naproxen

  47. Other Properties • Potential application : • Closed patent ductus arteriosus • Alzheimer disease

  48. Practical Approach & Recommendation

  49. Is an NSAID needed ? Inflammation ? Yes No Use non-pharmacologic or other pharmacologic Rx Is there a contraindication to NSAID ? - Renal insufficiency ( CrCl < 30 ) - Allergic reaction - Concurrent GI injury Yes No Is there a reason that a classical NSAID cannot be used ? - GI risk+ & Bleeding risk No Yes Use classical NSAID Use COX-2 inhibitor ( or classical NSAID + PPI+) Is patient at increased risk for CV events ? Yes No Select NSAID on the basis of GI risk Avoid NSAID esp. COX-2 inhibitor

More Related