1 / 20

ΜΑΛΑΜΑΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΘ Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΙ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΜΕ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ ΤΟ ΚΛΑΣΙΚΟ ΕΙΝΑΙ ΠΑΝΤΑ ΕΠΙΚΑΙΡΟ ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ. ΜΑΛΑΜΑΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΘ Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ. CABG.

eydie
Download Presentation

ΜΑΛΑΜΑΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΘ Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΙ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΜΕ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΤΟ ΚΛΑΣΙΚΟ ΕΙΝΑΙ ΠΑΝΤΑ ΕΠΙΚΑΙΡΟΠΡΑΚΤΙΚΗ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ ΜΑΛΑΜΑΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΘ Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ

  2. CABG • Αορτοστεφανιαία παράκαμψη με εξωσωματική κυκλοφορία “golden standard” τις τελευταίες τέσσερις δεκαετίες 75-80% ON PUMP CABG παγκοσμίως (89%ΗΠΑ και Καναδά) 37% ON PUMP CABG στην Ιαπωνία το 2008

  3. CPB και επιβλαβείς επιπτώσεις Αιμοαραίωση των παραγόντων του πηκτικού μηχανισμού και αιμοπεταλίων Σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης - SIRS Βλάβη του μυοκαρδίου Εγκεφαλική βλάβη Νεφρική δυσλειτουργία Κολπική μαρμαρυγή (Interact CardiovascThoracSurg 2011 Feb;12(2):121-4)

  4. ΜΕΛΕΤΕΣ • Μεγάλες τυχαιοποιημένες πολυκεντρικές μελέτες • (ROOBY trial -ON PUMP vs OFF PUMP CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY NEJM 2009; 361(19): 1827-39 2. CORONARY trial from Canada (υπό μελέτη 4700 ασθενείς, τέλος της μελέτης το Μάιο 2014)

  5. ROOBY trial • 2203 ασθ με επείγον ή προγραμματισμένο CABG με ή χωρίς Ε/Κ • Χωρίς σημαντική διαφορά στην έκβαση 30 ημερών (θάνατος, νέα μηχανική υποστήριξη, ανακοπή, κώμα, ΑΕΕ, νεφρική ανεπάρκεια) (OFF 7.0% and ON 5.6%; P = 0.19) • Υψηλότερο ποσοστό στην έκβαση 1 έτους για ταoff-pump (θάνατος, έμφραγμα μυοκαρδίου, επανάληψη επαναγγείωσης) (OFF 9.9% and ON 7.4%, P = 0.04) • Χρησιμοποίηση λιγότερων μοσχευμάτων από ότι αρχικά είχε σχεδιαστεί για τα off-pump (OFF 17.8% and ON 11.1%, P<0.001) • Μικρότερο ποσοστό βατότητας μοσχευμάτων στην ομάδα offpump (OFF 82.6% and ON 87.8%, P<0.01) - Καμία διαφορά στη έκβαση της νευροψυχολογικής κατάστασης

  6. ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΦΛΕΓΝΟΝΩΔΗΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ (SIRS) • Επαφή του αίματος με τις τεχνητές επιφάνειες του κυκλώματος • Ισχαιμικό καρδιακό arrest • Βλάβη επαναιμάτωσης είναι δυνατό να οδηγήσει σε δυσλειτουργία οργάνων και διαταραχές πηκτικού μηχανισμού

  7. ΒΛΑΒΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ αποτέλεσμα του ισχαιμικού arrest σε on-pump, αλλά και της προσωρινής απόφραξης (snaring) των στεφανιαίων αγγείων κατά τη διάρκεια off pump • Σε τυχαιοποιημένη μελέτη οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε MRI καρδιάς μετεγχειρητικά για την αξιολόγηση της λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας. Σημαντική ελάττωση του RVSVI, η οποία όμωςδεν διέφερε μεταξύ των ομάδων on-pump και off-pump PeggTJ et al Effects of off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting on early and late right ventricular function. Circulation 2008;117:2202—10.

  8. ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΒΛΑΒΗ 1-2% παροδικά ισχαιμικά επεισόδια, ΑΕΕ, delirium και κώμα 30-80% ελάττωση των νευρογνωστικών λειτουργιών • Αναδρομική ανάλυση 17000 CABG: ΑΕΕ 2,1% ON vs 1,4% OFF • Αναδρομική μελέτη 68000 CABG: ΑΕΕ 2,0% ON vs 1,6% OFF • ROOBY trial και πολλές μελέτες: Καμία διαφορά στη νευροψυχολογική έκβαση των ασθενών

  9. ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Νεφρική υποάρδευση, νεφροτοξίνες, μικροέμβολα • Τα χαρακτηριστικά των ασθενών αποτελούν τους παράγοντες κινδύνου παρά η στρατηγική του χειρουργείου Yu HY et al. Eur J CardiothoracSurg 2008; 33:364–369 • Πλεονέκτημα στην επιβίωση στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς το πρώτο έτος μετά από χειρουργείο OPCAB, το οποίο όμως δεν υπάρχει το δεύτερο έτος μετεγχειρητικά Shroff GR et al. J ThoracCardiovascSurg 2010; 139:1333–1338

  10. ΒΑΤΟΤΗΤΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΕΠΑΡΚΕΙΑ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗΣ Μικρότερο ποσοστό βατότητας μοσχευμάτων με OPCAB • ROOBY trial (OFF 82.6% και ON 87.8%, P<0.01) NEJM 2009; 361(19): 1827-39 • Μεγάλη meta-ανάλυση με 6898 ασθενείς: off pump CABG αυξάνει τη συνολική απόφραξη των μοσχευμάτων κατά 32%, ιδιαίτερα των φλεβικών μοσχευμάτων κατά 37%, σε σύγκριση με τα ON pump CABG Takagi H et al J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 140:e45–e47

  11. ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗΓΝΘ Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 296 μεμονωμένα on pump CABG (Ιαν-Δεκ 2011) STATISTICAL ANALYSIS SPSS 18 Ανάλυση προεγχειρητικών και διεγχειρητικών χαρακτηριστικών και αποτελέσματα

  12. ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ Euroscore, διάρκεια CPB, ώρες μηχανικού αερισμού, μέρες νοσηλείας στη ΜΕΘ,μέρες μετεγχειρητικής νοσηλείας σε 2πλές και 3πλές αορτοστεφανιαίες παρακάμψεις Αρνητική συσχέτιση του X clamp time με τοEuroscore

  13. ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗΓΝΘ Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Ηλικία 64.7±9.6 (38-84) Φύλο79.4% male Πρόσφατο ΕΜ 30.4% Καρωτιδική νόσος unilateral 5.4% bilateral 6.8% Ιστορικό ΑΕΕ 8.1% ΧΑΠ 12.5% Περιφερική αγγειοπάθεια 12.2% CRE>1.8 5.8% ΧΝΑ υπό αιμοκάθαρση 2.7% Euroscore 5.7 (0.9-49.8)

  14. ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗΓΝΘ Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Χρόνος CPB 82.9±25.1 min (28-210) Χρόνος XCLAMP 61.3±21.1 min (17-130) No bypass μοσχευμάτων2.5±0.7 (1-4) ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Ώρες μηχανικού αερισμού12.1±8.4 (1-72) Μέρες νοσηλείας στη ΜΕΘ 1.3±0.6 (1-5) Μέρες μετεγχειρητικής νοσηλείας 6.5±2.4 (4-27)

  15. ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗΓΝΘ Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ 7 ασθενείς (3 ΣΧΚΠ, 2 σήψη, 1 καρδ. επιπωματισμός, 1 ARDS) In-hospital mortality 2.4%

  16. ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Duplex ultrasound για τα προγραμματισμένα χειρουργεία • Ασυμπτωματική καρωτιδική στένωση: Χωρίς παρέμβαση Υψηλές πιέσεις άρδευσης στην εξωσωματική 70-80mmHg • Συμπτωματική σύστοιχη καρωτιδική στένωση: Καρωτιδική επαναγγείωση(CAS ή CEA) • Οι ασθενείς αξιολογούνται σε ατομική βάση ΑΕΕ0.7% Καρωτιδική νόσος σε προχωρημένη ηλικίαp=0.01 Αυξημένες μέρες στην ΜΕΘ p=0.013

  17. ΧΑΠ Σπιρομέτρηση σε όλους τους ασθενείς • Σε χαμηλό FEV1 αν SpO2<90% τότε πραγματοποιούνται αέρια αρτηριακού αίματος στον ατμοσφαιρικό αέρα (υψηλού ρίσκου όταν PO2<60, PCO2 >50) • Ελέγχονται το λειτουργικό status και οι φυσιολογικές εφεδρείες • Διακοπή καπνίσματος για τουλάχιστον 4 εβδομάδες • Μικρής διάρκειας θεραπεία με βρογχοδιασταλτικά και επανάληψη της σπιρομέτρησης • Εκτίμηση από πνευμονολόγο όταν είναι αναγκαία Οι ασθενείς με ΧΑΠ δεν παρουσίασαν καμία στατιστική διαφορά

  18. Ασθενείς με επιπλοκές από το αναπνευστικό στους οποίους ήταν αναγκαία η χρήση NIV (BiPAP-CPAP) 5.8% Μόνο 2/17 ασθενείς με NIV είχαν προεγχειρητικά ιστορικό ΧΑΠ Αυξημένες ώρες μηχανικού αερισμού, μέρες στη ΜΕΘ καιμέρες μετεγχειρητικής νοσηλείας στους ασθενείς που εφαρμόστηκε NIV

  19. ΠΡΟΫΠΑΡΧΟΥΣΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ (αυξημένη προεγχειρητική CRE) Αποφυγή φαρμάκων με δυσμενείς επιπτώσεις (μετφορμίνη, α-ΜΕΑ, ΜΣΑΦ, αμινογλυκοσίδες) • Ενυδάτωση • Ν-ακετυλοκυστεϊνη για πρόληψη της νεφρικής δυσλειτουργίας από σκιαστικά • Υψηλές πιέσεις άρδευσης στην Ε/Κ, μικρής διάρκειας CPB, αποφυγή υπερβολικής αιμοαραίωσης και υπεργλυκαιμίας, αιμοδιήθηση • Άμεση και επιθετική εφαρμογή της αιμοδιήθησης μετεγχειρητικά ΟΝΑ4.7%ΟΝΑ που χρειάστηκε αιμοκάθαρση 1% Euroscore, ώρες μηχανικού αερισμού, μέρες στη ΜΕΘ καιμέρες μτχ νοσηλείας στους ασθενείς με ΟΝΑ 4/14 ασθενείς με ΟΝΑ είχαν ↑ προεγχειρ. Cre, 3/14 χρειάστηκαν αιμοκάθαρση

  20. keypoints • Σωστή επιλογή ασθενών • Σωστή επιλογή μοσχευμάτων • Εφαρμογή των ίδιων κανόνων κάθε μέρα • Επίδραση της χειρουργικής δεξιότητας στη διαδικασία της επιτυχίας Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη με εξωσωματική κυκλοφορία παρέχει μεγάλη ασφάλεια και οδηγεί σε εξαιρετικά αποτελέσματα

More Related