第三军医大学大坪医院 重庆市医院感染控制中心

1. 第三军医大学大坪医院 重庆市医院感染控制中心 医院感染目标性监测 Targeted Surveillance for Nosocomial Infections 重庆市医院感染控制中心 刘 丁

2. 监测是IC工作的基础 暴发调查 Outbreak Investigation 教育 Education 监测 Surveillance 项目管理 Program Management 咨询Consultation

3. 监测应具有流行病学基础 Surveillance has an Epidemiologic foundation 流行病学（epidemiology）是研究特定人群中疾病、健康状况的分布及其决定因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。 为了计划和实施干预措施，研究处于某特定感染危险的人群（目标人群）中的问题和事件的分布。

4. 3种主要的监测方法 医院范围的传统监测Hospital-wide Traditional Surveillance 所有的感染-全面-花费时间 All infections – complete- time consuming 有限的时间用于干预 Limits time for interventions 定期监测Periodic Surveillance 对选择的感染或人群进行定期监测 Selected infections or populations periodically over time 遗漏有些感染 Miss some infections 目标监测 Targeted Surveillance

5. 主要内容 目标性监测定义与特征 目标性监测的基本步骤 常见目标性监测的方法

6. 目标性监测的定义与特征

7. 什么是目标性监测？ • 目标性监测 targeted surveillance • 是指根据不同范围内医院感染重点，对选定的目标开展的医院感染监测，选定的目标一般为重点人群，重点感染部位，重点危险因素等，如ICU医院感染监测、手术部位感染监测、高危新生儿医院感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。

8. 有限的资源集中在高感染危险病区,效率性； 重点放在有已知控制措施的感染上，有效性; 能够确定确切的分母，灵活性； 能够和其他控制策略结合起来，联动性； 使ICP能够开展其他工作,节约性; 仅能收集监测目标病人或危险的数据 漏掉未监测病区或病人的感染集聚或暴发 目标性监测的优/缺点 缺点Disadvantages 优点Advantages

10. 监测人群或部门的定位 • 重点为具有高感染危险的病人 • 病人的护理病区 • 重症监护病房, 心胸外科，肿瘤病房 • 特殊人群 • 新生儿, 移植病人, 血液透析病人 • 操作/设备 • CT 外科, 中央静脉插管, 呼吸机 • 特殊的病原体 – MRSA, VRSA

11. 关注结果的目标性监测 • 原发性血液系统感染 Primary Bloodstream infections • 呼吸机相关性肺炎 Ventilator-associated pneumonia • 手术部位感染 Surgical site infections • 多重耐药菌感染 MRSA, VRE infections • 血液透析病人血管通路的感染 Vascular access infections in hemodialysis patients • 医疗机构中的锐器刺伤 Sharps injuries in healthcare providers

12. 关注过程的目标性监测 • 医务人员的乙肝免疫率 Hepatitis B immunity rates in personnel • 医务人员对操作规则的依从性-隔离预防Personnel compliance with protocols - isolation precautions, • 灭菌质量监测 Sterilization quality assurance testing, • 有效地环境清洁状况 Effective environmental cleaning • 抗微生物药物的使用与管理 Antimicrobial prescribing and administration

13. 不管白猫黑猫， 抓到老鼠就是好猫!

14. 一个“好”的结果不一定有好的过程 一个好的过程一定会有好的结果! 例 奶粉的制造 结 构 (材料) 过 程 (生产) 结 果 (产品) 牛奶 糖类 维生素 消毒 干燥 包装

15. 一些目标性监测的理念改变由关注“结果”的监测转向关注“过程”的监测一些目标性监测的理念改变由关注“结果”的监测转向关注“过程”的监测 医务人员手指带菌数量监测 手术部位感染的发病率 医院感染发病率 医务人员手卫生依从性观测 预防SSI的措施执行，如抗生素应用 减少医院感染的措施执行情况 结 果 过 程

16. 上海市酒精擦手液消耗量（ml/天.床） 排名前10位的医院 排名后10位的医院 国外文献报告：24～75ml/d.床

17. 大坪医院手消毒液用量预算 1.按上海长海医院标准（5ml/床·天），每科按50张床位计算，全院40科室。 每科每月应使用15瓶（500ml×15) 2.手消毒液按国产23元/500ml(瓶）。 15×40×12×23 = 165600（元）

18. 目标性监测是一个连续循环的过程，过程和结果的监测是相对的！目标性监测是一个连续循环的过程，过程和结果的监测是相对的！ Ignaz Semmelweis

19. Targeted Surveillance And Intervention For Puerperal Sepsis

20. 过程监控 比结果监控更重要!

21. 目标性监测的基本步骤

22. 第一步 收集信息 • 感染控制护士和医生每天查看微生物学报告 ICP and MD review Microbiology reports daily • 定期查阅过去的监测数据 Review past surveillance data periodically • 列出作为目标性监测的潜在感染或人群 Develop a list of the potential infections or populations for targeted surveillance

23. 第二步 选择目标 基于以下一个或多个标准选择目标性监测的项目 选择过程或结果的目标性监测标准 感染控制计划的目的 IC program objectives 感染并发症的危险频度或水平 Frequency or level of risk of infectious complications for 病区 area 患者人群 patient population 操作 procedure 发病率 Morbidity, 死亡率 Mortality, 费用 Cost 预防的可能性 Possibility for prevention

24. 第三步 具体实施 运用公认的标准或概念，对已决定的相关感染监测项目进行数据收集（表格填写）。 • 监测期内保持相同的频率和完整性Consistent intensity and thoroughness of surveillance over time • 监测期内标准的一致性Same definitions over time • 仅收集必要的数据 Collect only necessary data • 得到有意义的信息 Arrive at meaningful information

25. 这样您可以做到 So You Can • 制定有意义的干预措施 Develop meaningful interventions • 做减少感染的工作 Do something to reduce infections • 改善患者的医疗护理 Improve patient care!

26. 关注过程的目标监测 举例 抗生素预防手术部位感染的时机选择 Timing of Antibiotic Prophylaxis for Surgical Site Infection

27. 1.项目的选择：重要性 • 不合理的预防性使用存在危险 • 患者暴露于不必要的毒性 • 增加耐药性 • 过量或不适当的抗菌素使用并不能降低手术伤口感染的发生率 • 合理的预防性应用 • 有效地杀灭可能污染伤口的病原菌 • 在潜在的污染期间保持足够的浓度 • 短期应用以减少并发症，耐药及费用

28. 围手术期抗微生物药物预防应用的时机 Classen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281

29. Targeted Process SurveillanceTiming of Perioperative Antimicrobial Prophylaxis Antibiotic Administered Incision Hours before incision Hours after incision

30. 术前1小时使用抗生素的人数 使用抗生素的所有病人数 % = 24小时后停止使用抗生素的人数 使用抗生素的所有病人数 % = 2.进行目标性监测：操作性 1)手术切口前1小时内接受抗生素的患者比例 2)手术结束后24小时内停用抗生素的患者比例

31. 3.反馈改进：合理性 • 多学科小组检查抗生素给药制度：现状和期望的制度 • 重新设计抗生素的及时应用制度（抗生素的可得性） • 培训护理和手术室人员以及麻醉师和外科大夫 • 在病历上记录给药时间

32. 4.改进工作评价：有效性 • 在新的改良操作开始后的3个月内重新检查2个变量 Re-measure 2 variables in 3 months after initiation of new improved procedure • 监测手术部位感染率 Measure surgical site infection rates

33. 2.描述并理解问题 目标性监测 1.是否有重要的问题 （是什么，为什么？多学科的专业知识） 3. 怎样去改进 （多专业、多渠道的控制) 教育、反馈、新方案、新产品 4. 改进措施是否有效 再评价 成功的目标性监测 Richards C, et al. Emerg Infect Dis 2001

34. 关注结果的目标监测 举例 呼吸机相关性肺炎医院感染率

35. 1.项目的选择：重要性 呼吸机相关性肺炎对患者是一个主要感染危险 • 增加病死率 increased mortality • 延长住院时间 excess length of stay • 增加医疗费用 excess cost

36. 2.进行目标性监测：操作性 呼吸机肺炎感染天数 1000 呼吸机使用日 VAP感染率‰ = 目标：将呼吸机相关性肺炎降低50％！

37. Reduction of VAP with Targeted Surveillance and Interventions 3.反馈改进：合理性 抬高床头 Raise head of bed 鼻胃饲管给予灭菌水 Sterile water for nasogastric feeding tubes 螺纹管更换24h – 48h -72h- 所需用时间 In-linesuction catheters from 24 - 48 -72- as needed Kwan KL, Baker SP, Fontecabio SA. ICHE 2003;24;11:859-63.

39. 4.改进工作评价：有效性 Reduction of VAP with Targeted Surveillance and Interventions Kwan KL, et al. ICHE 2003;24;11:859-63.

40. 常见目标性监测的方法

41. ICU目标性监测

42. ICU I See You!

43. 目的：了解各类型ICU医院感染的发病率及危险因素，及时采取措施，有效控制ICU住院病人医院感染的发生。目的：了解各类型ICU医院感染的发病率及危险因素，及时采取措施，有效控制ICU住院病人医院感染的发生。 监测部位：由侵袭性操作所引起相应的泌尿道感染、血液感染和下呼吸道感染。 监测方法：《医院感染监测规范 》WS/T312—2009

44. 监测对象：被监测的病人必须是入住ICU进行观察、诊断和治疗的病人；感染必须是发生在ICU,即病人住进ICU时,该感染不存在也不处于潜伏期；病人转出ICU到其它病房后,应追踪观察48小时，此间确定的感染仍属ICU感染。48小时内发生感染的，则该感染日期为转出ICU的日期，记入转出当月感染数。

45. 相关定义：依据国内外有关ICU病人设备相关感染定义，包括实验室及临床资料。相关定义：依据国内外有关ICU病人设备相关感染定义，包括实验室及临床资料。 ICU CA-UTI VAP CRI

46. 呼吸机相关肺炎ventilator-associated pneumonia，VAP • 启动呼吸机控制呼吸≥24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。 • 有呼吸道感染及全身感染症状，并有胸片及实验室依据。

47. 我国VAP诊断和治疗指南 入院48h后发病，出现咳嗽、咳痰、发热 周围WBC↑、中性粒细胞数↑ 肺部X线检查较入院时显示新的炎性病变 呼吸道分泌物及其它体液分离出病原体 有组织病理学证据者 注意：排除肺不张、心衰、肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性损伤、肺栓塞和ARDS等。

49. 血管内导管相关感染 监测用定义：是指患者留置血管内装置后，排除导管之外的感染源，所发生的血流感染。英文称导管伴随性血行感染（Catheter-associated BSIs）。 监测用定义的可操作性好，但当其他感染部位导致的血行感染未被及时发现时，如手术切口感染、腹腔内感染、院内肺炎、泌尿系感染等，可导致CRBSI发生率的统计值高于实际值。

50. 临床定义：是指留置血管内装置的患者出现菌血症，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源；经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时导管尖端培养出与血流感染一致的致病菌。英文称导管相关性血行感染（Catheter-related BSIs）。 临床定义更为准确一些，但因临床上血培养送检率和阳性率低，而更难判断。