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解析中国高血压指南 再认识 卒中血压管理策略

解析中国高血压指南 再认识 卒中血压管理策略. 天津医科大学总医院神经内科 薛蓉. AHA/ASA 二级预防指南之路. 2011 年美国缺血性卒中 /TIA 二级 预防指南问世. 缺血性卒中 /TIA 二级预防策略. 5. 卒中十大危险因素 INTERSTROKE. 人群归因风险比 (%). 危险因素. 2010 年 《 柳叶刀 》 发表的 INTERSTROKE 研究显示： 10 个高危因素可解释 90% 的卒中风险 高血压“人群归因风险比”高达 34.6%, 为卒中首要危险因素.

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Presentation Transcript

  1. 解析中国高血压指南再认识卒中血压管理策略 天津医科大学总医院神经内科 薛蓉

  2. AHA/ASA二级预防指南之路

  3. 2011年美国缺血性卒中/TIA二级 预防指南问世

  4. 缺血性卒中/TIA二级预防策略 5

  5. 卒中十大危险因素INTERSTROKE 人群归因风险比(%) 危险因素 • 2010年《柳叶刀》发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险 • 高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素 O'Donnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.

  6. 8.0 8.0 4.0 Hazard ratio 4.0 2.0 2.0 1.0 1.0 0.5 0.5 110 120 130 140 150 160 170 110 120 130 140 150 160 170 Mean usual SBP (mmHgl) 收缩压与致死及非致死缺血性卒中 P for heterogeneity = 0.001 澳大利亚 亚洲 +10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35) +10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59) Asia Pacific Cohort Studies Collaboration, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005, 12(5):484-91

  7. 高血压与致死及非致死缺血性卒中 Meta-analysis of 61 trials Lancet, 2002

  8. Meta-analysis of 61 prospective, observational studies 1 million adults 12.7 million person-years 血压降低2mmHg ，血管事件下降 7% reduction in risk of IHD mortality 2-mm Hg decrease in mean SBP 10% reduction in risk of stroke mortality Lewington S, et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.

  9. 降压与缺血性卒中二级预防：公认的准则！Anti-HTN reduce stroke recurrence，icl. IS BMJ 2009; 338:b1665

  10. 中国患者卒中发生风险高于冠心病 MUCA前瞻性研究：按SBP分层，多因素调整 冠心病，缺血型和出血型卒中发病的相对危险 (RR) 35 60 人数 % 30 冠心病 50 缺血型卒中 出血型卒中 相对风险RR 25 患者百分比(%) 40 20 30 15 20 10 10 5 0 0 <110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- ≥180 SBP mmHg 中华流行病学杂志. 2005; 26(1):58-61

  11. AHA/ASA 指南血压推荐 AHA/ASA 2006/2008 指南血压推荐 推荐超急性期之后使用抗高血压治疗 (Class I, Evidence A) 对伴有或者不伴有高血压都可以获益 (Class IIa, Evidence B) 目标值和降压幅度不能确定，但是JNC-7推荐的正常水平<120/80 (Class IIa, Evidence B) 生活方式改变和血压下降相关，应该包含其中 (Class IIb, Evidence C). 不能确定理想药物方案，资料支持利尿剂和利尿剂联合ACEI (Class I, Evidence A) AHA/ASA 2011 指南血压推荐 为了预防卒中复发和其他血管事件，推荐对缺血性卒中或TIA患者在发病24小时以后进行降压治疗（I，A） 无论是否有无高血压病史，患者均能从降压中获益，故将该推荐用于所有适合降压的缺血性卒中或TIA患者是合理的（IIa, B） 绝对的目标血压水平和降低幅度不确定，应个体化， 但血压平均降低大约10/5mmHg可以获益，而JNC 7定义的正常血压水平是 ＜120/80mmHg（IIa, B） 能获得推荐的最佳降压药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较有限。现有数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（I，A)

  12. 卫生部疾控局、高血压联盟、国家心血管病中心联合主办，多学科专家参加；卫生部疾控局、高血压联盟、国家心血管病中心联合主办，多学科专家参加； 近100位专家分工撰稿，多次讨论，修稿，定稿； 遵循证据原则，争议问题专家研讨，达成共识； 根据中国国情，应用中国证据，参考国外进展； 修订出具有中国特色的高血压防治指南。 修订计划：2008年11月提出 修订期：2009年4月-2010年12月； 2011年5月新闻发布，公众提出意见。 2011年7月正式发表 2010版《中国高血压防治指南》修订的背景和程序

  13. 2010年中国高血压防治指南要点(1) 1. 我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每10个成人中就有2人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 2. 高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。 3. 我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。 4. 降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低 2010中国高血压防治指南

  14. 2010年中国高血压防治指南要点(2) 5. 钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、ß受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。 6. 高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。 7. 高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。 8. 关注儿童与青少年高血压，预防关口前移;重视继发性高血压的筛查与诊治。 9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。 2010中国高血压防治指南

  15. 指南更新要点一高血压定义及测量方法 • 高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预 • 血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压 变异性的监测 诊室血压目前尚是评估血压水平和临床诊断 高血压并进行分级的标准方法和主要依据 反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰 高血压和夜间高血压，评价短时血压变异 观察数日、数周甚至数月、数年血压长期 变异情况，评价长时血压变异 2010中国高血压防治指南

  16. 随着血压监测技术进步，平稳降压越来越受到重视随着血压监测技术进步，平稳降压越来越受到重视 动态血压监测 可观测一段时间内（通常24h内)的血压变化。 汞柱血压计 1905年，俄国医生Korotkoff发现了克氏音，凭借克氏音来测量血压的汞柱血压计成为最常用的测量方法，但是难以反映血压的波动性。 侵入性测量方法 1733年, Reverend Stephen Hales首次在马的动脉中测量到血压

  17. 指南更新要点二高血压患者心血管风险水平分层指南更新要点二高血压患者心血管风险水平分层 将合并糖尿病患者划为很高危人群 2010中国高血压防治指南

  18. 指南更新要点三个体化降压目标 高血压治疗主要目标： 是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率 2010中国高血压防治指南

  19. 指南更新要点四高血压治疗原则 小剂量开始，根据需要，逐步增量 小剂量 使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压，预防心脑血管并发症 优先选择长效制剂 治疗原则 对血压≥160/100 mm Hg或中危及 以上患者，起始即可采用 小剂量两种 药联合治疗，或用固定复方制剂 联合应用 个体化 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药 2010中国高血压防治指南

  20. 指南更新要点五高血压治疗流程 联合治疗 单药治疗 血压<160/100mmHg； 或低危患者 血压≥160/100mmHg； 或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 • 建议CCB、ACEI、ARB、利尿剂和受体阻滞剂 • 及其低剂量固定复方制剂，均可作为降压治疗的 • 初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗 C A D B 确诊高血压 C+AA+D C+D C+B F 第一步 F C+AA+D C+B C+D C+D+A C+A+B A+D+α 第二步 C+A+DC+A+B A+D+α 可再加其他降压药，如可乐定等 第三步 A：ACEI或ARB；B：β-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α：α受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂 2010中国高血压防治指南

  21. 指南更新要点六ARB的适应人群扩展到8个 2010中国高血压防治指南

  22. 为了达到目标血压水平，许多高血压患者需要应用≥2种为了达到目标血压水平，许多高血压患者需要应用≥2种 降压药物 联合用药适应症 2级高血压 、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物 固定配比复方制剂 是联合治疗的新趋势。与随机组方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效， 2级或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的选择药物之一。 指南更新要点七 联合应用降压药物是降压治疗新趋势 2010中国高血压防治指南

  23. 1 2 3 4 5 or more Men Women 0% 20% 40% 60% 80% 100% 联合治疗预防卒中获益更大 血压达标(<140/90mmHg)需要降压药物的数量 13,284 participants in the Health Survey for England Marstrail J Human Hyperters 2006. 19;317-9. Birmingham Law MR, et al. BMJ. 2003;326:1427-1431.

  24. D-CCB+ARB D-CCB+ACEI D-CCB+β阻滞剂 D-CCB+噻嗪类 利尿剂 ACEI+噻嗪类利尿剂 ARB+噻嗪类利尿剂 推荐优化联合治疗方案 优化联合方案 D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂 中国高血压防治指南2010

  25. 血压目标一般应达到 <140/90mm Hg 常用的5种降压药物 利尿剂、CCB 、ACEI 、ARB及 受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。 利尿剂及某些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药 对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。降压药从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。 《2010版指南》对特殊人群降压治疗建议一 对于高血压伴卒中患者 利尿剂及其联合制剂是降压治疗优选 2010中国高血压防治指南

  26. 血压≥140/90mm Hg患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗 首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖脂代谢的好处；需要联合用药时,也应当以其中之一为基础 亦可应用利尿剂、受体阻滞剂或二氢吡啶类CCB 血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗。联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB 《2010版指南》对特殊人群降压治疗建议二 对于高血压伴糖尿病患者 ARB是首选和基础降压药物 2010中国高血压防治指南

  27. 控制血压成为关注的焦点 降压达标是减少心脑血管事件的关键！ 2008《ESO 缺血性脑卒中与TIA防治指南》 2007《ESC/ESH 高血压指南》 2006《ASA缺血性卒中一级预防指南》 2006《ASA缺血性脑卒中与TIA防治指南》 2005《中国高血压防治指南》 Lancet 2010; 375: 938–48

  28. 多项指南对于卒中二级预防降压目标的推荐 2011美国AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南 绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约10/5mmHg可以获益，JNC7认为正常血压水平 是<120/80mmHg (IIa级推荐；B级证据) 中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南2010 对于缺血性脑卒中和TIA建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险，可耐受的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg 2010年中国高血压防治指南 高血压伴卒中的降压目标一般应达到<140/90 mm Hg

  29. 2010 ACC报道 血压变异性：降压治疗重要新靶点 2010年6月29日，ACC官方网站ww.cardiosource.org发表了专题报道，聚焦血压变异性的问题。

  30. 2010 ESH年会 关注血压变异性：从概念到行为的转变 临床医生必须了解血压变异性这一概念……治疗原则上，我们应该下调β受体阻滞剂的应用级别，同时考虑更多的将钙通道阻滞剂、ACEI、ARB类纳入治疗方案….. 英国曼彻斯特大学 Tony Heagerty教授 临床医生应该改变诊断高血压的方法，临床实践中尽量获取血压变异性的数据，并开始治疗具有高风险的阵发性高血压患者。 英国牛津大学 Peter M Rothwell教授 . 2010 ESH congress

  31. 高脉压与患者的不良预后相关 Ahmed et al 2000 高脉压与患者长期死亡率相关 Vemmos et al 2004 脉压增加与卒中患者三个月后的不良预后相关 Aslanyan et al 2004 24小时脉压可以预测急性卒中患者长期卒中复发 Tsvigoulis et al 2005 Zhang et al 2009 脉压增加与卒中患者的不良预后相关 2010年欧洲卒中大会： 提出卒中患者脉压与卒中复发及预后的相关性 Prof. N. Wahlgren, in Joint Symposium ESC/ESH: Hypertension and the brain

  32. 脉压——高血压患者心脑血管风险的 预测因子 Framingham心脏研究30年随访脉压与心血管事件风险增加相关

  33. 卒中风险随脉压增大而显著增加 高血压患者缺血性卒中发生率随脉压的四分位数增加而增加（* 组间P<0.001） * * * Stroke 2008;39;1932-1937

  34. 临床数据表明：TIA患者近70%出现血压波动，血压稳定者仅占31.4%临床数据表明：TIA患者近70%出现血压波动，血压稳定者仅占31.4% 血压稳定患者（n＝395） 高血压患者(n=154) BP >140mmHg 正常血压 (n=241) BP≤140 mmHg n=1,259 血压波动患者－中度高血压(n=601) 至少一次BP≤140 mmHg，至少一次BP>140 mmHg，但BP均<180 mmHg 血压波动患者—重度高血压（n=263） 至少一次BP≤140 mmHg， 并且至少一次BP≥180 mmHg Lancet 2010; 375: 895–905

  35. 收缩压变异性是卒中/TIA的强预测因子 UK-TIA试验为一项随机、双盲试验，入选了2435例近期TIA或缺血性卒中的患者 UK-TIA试验 HR=6.22 （4.16-9.29） P<0·0001 n=2006 研究提示： 随着血压变异性 (SBP SD) 的增加，患者的卒中风险显著增加 风险比 (95% CI) SBP SD 十分位数 Lancet 2010; 375: 895–905

  36. 临床研究证实：血压的波动损伤血管内皮功能 0.12 0.11mm/年 0.10 P < 0.05 n=286 0.08 0.06 颈动脉基底膜厚度（IMT）mm/年 0.05mm/年 0.04 0.02 0 白昼血压变异>15mmHg 白昼血压变异≤15mmHg • 白昼血压变异较大者，其颈动脉基底膜增厚的进展明显更快 • 白昼血压变异较大者，其发生早期动脉粥样硬化的相对危险也大 Sander D, et al. Circulation. 2000;102:1536.

  37. 从晨峰血压控制看平稳降压的重要性

  38. 清晨是血压波动最常见的时段，表现为晨峰血压清晨是血压波动最常见的时段，表现为晨峰血压 入睡 起床 mmHg 清醒 睡眠 清醒 清晨血压 200 晚间血压 睡醒前血压 最低血压 150 100 50 6PM 午夜 6AM 中午 Hypertension. 2010;56:765-773.

  39. 晨峰血压引起一系列的心血管损害 高血压 清晨 血压波动 心脑血管 事件 内皮 损伤 动脉 粥样硬化 血栓 糖尿病 高脂血症 清晨血压波动，引发心脑血管事件的重要环节 Hypertension.2007;49:771-772

  40. 晨峰高血压患者无症状梗死/临床卒中发生率更高晨峰高血压患者无症状梗死/临床卒中发生率更高 基线时的无症状性脑梗死 研究随访41个月时的临床卒中 80 * 20 * 18 70 16 60 14 50 患者比例（%） 12 患者比例（%） *P<0.05 40 10 8 30 6 20 4 10 2 0 0 无晨峰 高血压组（n=466） 晨峰高 血压组（n=53） 无晨峰 高血压组（n=466） 晨峰 高血压组 （n=53） Circulation.2003;107:1401-1406

  41. 晨峰血压：高血压患者卒中的最强独立预测因素晨峰血压：高血压患者卒中的最强独立预测因素 与诊室血压、24h动态血压，清醒、睡眠状态时段血压等相比，清晨SBP升高是卒中事件的最强预测因素（RR=1.44,95%CI1.25-1.67，P<0.0001) 白大衣高血压 （n=147） 持续高血压 （n=228） 白大衣高血压+ 清晨高血压 （n=58） 清晨高血压 （n=86） 不同高血压亚组 Hypertens Res 2006; 29: 581–587

  42. 降压作用： 降压达标，平稳，持久 降压达标（ <130/80mmHg ） 单药无法达标，或血压≥160/100者应采用联合降压 降压外作用 降压外的额外获益:抗动脉粥样硬化作用 靶器官保护 循证医学证据相对充分 伴随内科疾病 有无严重血管狭窄，低灌注 患者依从性：服用方便，耐受性好,经济承受能力， 卒中二级预防的降压药物实践选择原则 Circulation 2006;113;e873-e923.

  43. 卒中二级预防降压治疗的分层管理 • WHAT 急性期 vs 慢性期; 缺血性 vs 出血性; 不同卒中亚型 合并内科疾病 • WHY 了解卒中病因发病机制和 大脑自动调节机制的变化 • WHEN 明确何时启动治疗 • HOW & WHICH 确定降压目标，熟知不同治疗药物的特性

  44. 卒中急性期治疗与二级预防的界限? 急性期的定义：发病后2周 • 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 • JNC7高血压防治指南(2003) 急性缺血性卒中后7-14天或1个月后，进行长期的降压治疗 • 中国脑血压管病防治指南(2005) 降压治疗应于卒中急性期后患者病情稳定时 （一般为卒中后2－4周）开始 • 卒中急性期治疗与二级预防没有真正的界限，降压治疗应该 尽早开始 － TIA/轻中度缺血性卒中：可在卒中24小时后开始降压治疗 － 缺血程度较重：发病数天后延迟降压治疗可能获益风险比更大

  45. 卒中急性期的血压变化 • 发病48小时82％的卒中患者存在高血压（IST研究） • 脑灌注急性受损，系统血压升高 －无高血压史的患者：平均血压可达163/90 mmHg －曾经降压治疗的患者：平均血压可达214/118 mmHg • 内源性血压升高在卒中24h后减退，并在随后的10天自然下降 患者 比例% SBP mmHg 120-139 180-199 >200 160-179 140-159 <120 Journal of Hospital Medicine, 2007, 2(4): 261 Stroke 2002;33: 1315-20

  46. 卒中急性期降压目标与大脑自动调节功能高度相关卒中急性期降压目标与大脑自动调节功能高度相关 • 卒中急性期大脑自动调节机制 受损，脑血流量和脑灌注压呈 线性关系，即与平均动脉压 • （MAP）呈线性关系 • BP<220/120mg对应的MAP是 150mmg，是大脑自动调节功能 的上限 • BP>220/120mg时MAP> 150mmHg ，脑灌注压>150mmHg， 脑血管收缩功能耗竭，发生脑水肿 脑血流量 (CBF)＝脑灌注压 (CPP)/脑血管阻力 (CVR) 脑灌注压 (CPP)＝平均动脉压 (MAP)－颅内压 (ICP) 平均动脉压 (MAP)＝2⁄3 舒张压 (DBP)＋1⁄3 收缩压 (SBP) Journal of Hospital Medicine, 2007, 2(4): 261

  47. Cerebral autoregulation (CA) -bayliss曲线 “the intrinsic capacity of cerebral blood vessels to maintain cerebral blood flow constant over a wide range of blood pressures”

  48. 高血压病

  49. 问题1.何时开始启动降压治疗？

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