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外周动脉疾病的抗血栓治疗

外周动脉疾病的抗血栓治疗. 301 医院 李小鹰. 目 录. PAD— 严重危害人类健康的疾病. 抗血小板治疗是防治 PAD 的重要措施. PAD 抗血小板治疗 — 循证与指南. 小结. 西欧. 北美. 北京. 近 3000 万人，发病率 20-30%. 60 岁以上老年人， 发病率约 20% 。. 外周动脉疾病严重威胁人类健康. 外周动脉疾病（ Peripheral Arterial Disease, PAD ）. 1.Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250.

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外周动脉疾病的抗血栓治疗

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  1. 外周动脉疾病的抗血栓治疗 301医院 李小鹰

  2. 目 录 • PAD— 严重危害人类健康的疾病 • 抗血小板治疗是防治PAD 的重要措施 • PAD抗血小板治疗— 循证与指南 • 小结

  3. 西欧 北美 北京 近3000万人，发病率20-30% 60岁以上老年人， 发病率约20%。 外周动脉疾病严重威胁人类健康 外周动脉疾病（Peripheral Arterial Disease, PAD） 1.Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250. 2. Journal of Vascular Surgery, August 2006; 44(2):333-338.3. Heart 2007;93;303-308

  4. PAD危及各年龄段人群健康 年龄大于70岁的人群3人中有1人患病 30% 29% 25% 20% 19.8% 19.1% 15% 14.5% 10% 11.7% 5% 4.3% 0% San Diego2 平均年龄66岁 PARTNERS5 年龄>70岁，或50-69岁 有糖尿病史/吸烟 NHANES1 年龄>40岁 NHANES1 年龄70岁 Rotterdam3 年龄>55岁 Diehm4 年龄65岁 1. Selvin E, Erlinger TP. Circulation. 2004;110:738-743. 2. Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515.3. Diehm C, et al. Atherosclerosis. 2004;172:95-105. 4. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192. 5. Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324.

  5. 100% 80% 60% 40% 20% 0% PAD患者死亡率高 严重PAD患者5年死亡率高于乳腺癌与直肠结肠癌 各种疾病的5年死亡率（%） 86% 44% 38% 18% 15% 肺癌 结肠直肠癌 严重PAD 乳腺癌 霍奇金 淋巴瘤 1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. US: National Cancer Institute; 2000. 4. American Diabetes Association’s Scientific Sessions June 1999

  6. 目 录 • PAD— 严重危害人类健康的疾病 • 抗血小板治疗是防治PAD 的重要措施 • PAD抗血小板治疗— 循证与指南 • 小结

  7. 动脉粥样硬化是PAD患者的主要病因 动脉粥样硬化 外周动脉血栓形成

  8. MI的增加风险 卒中的增加风险 PAD患者血栓性疾病发生率显著增高 心梗和卒中的风险分别增高4倍和2~3倍 10 9 8 增加风险的倍数 6 5~7 4 4 2~3 3~4 2 2~3 0 卒中后患者 PAD患者 梗死后患者 * 与普通人群MI和卒中的风险相比 1.Criculation. 1994; 89: 1333-1435. 2. J Cardiovasc Risk. 1994;1:333-339. 3.Arch Neurol. 1992; 49: 857-863. 4. N Engl J Med. 1992; 326: 381-386.

  9. 血栓性疾病是PAD患者的主要死亡原因 的PAD患者死于心脑血管事件 75% 非血管事件 25% 心血管事件 55% 脑血管事件 11% 其他血管事件 9% Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D

  10. 抗血小板治疗-----PAD治疗的重要措施 不稳定性心绞痛 心肌梗死 缺血性中风/TIA 严重下肢缺血 心血管死亡 抗血小板治疗

  11. 目 录 • PAD— 严重危害人类健康的疾病 • 抗血小板治疗是防治PAD 的重要措施 • PAD抗血小板治疗— 循证与指南 • 小结

  12. PAD患者抗血小板治疗的常用药物 血小板活化途径与常用抗血小板药物 凝血酶 ADP TXA2 胶原 肾上腺素 PAF 5-羟色胺 氯吡格雷 阿司匹林 前列环素 腺苷 GP IIb/IIIa 西洛他唑 AMP 纤维蛋白原 摄取 GP IIb/IIIa ADP 血小板

  13. 抗血小板治疗组 未抗血小板治疗组 抗血小板治疗有效防治PAD患者血栓性事件 8% P<0.001 7.9% 血栓性事件发生率（%） 7.1% 6.5% 6% 6.4% 5.8% 5.4% 4% 3.6% 2% 2.5% 0% 间歇性跛行 外周血管介入 所有实验 外周血管 成形术 2002年ATC中42个实验共9214人 关于PAD抗血小板治疗 Antithrombotic Trialist's Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.

  14. 抗栓最新指南ACCP8：PAD患者推荐抗血小板治疗 与无抗血小板治疗比较，临床表现为冠状动脉或脑血管疾病（IA）或无冠状动脉或脑血管疾病临床表现（IB）的外周动脉疾病患者，建议终身抗血小板治疗。

  15. PAD抗血小板药物阿司匹林 血小板活化途径与常用抗血小板药物 凝血酶 ADP TXA2 胶原 肾上腺素 PAF 5-羟色胺 氯吡格雷 阿司匹林 前列环素 腺苷 GP IIb/IIIa 西洛他唑 AMP 纤维蛋白原 摄取 GP IIb/IIIa ADP 血小板

  16. 2007CLIPS研究进一步强化阿司匹林对PAD患者疗效 CLIPS （下肢严重缺血预防研究）研究概况 阿司匹林100mg/d； n=185; 366名 外周动脉疾病患者* 随机化分组 安慰剂，n=181; 0随访期 24月 J Intern Med 2007; 261: 276–284.

  17. 安慰剂组 阿司匹林组 0 0 CLIPS研究---阿司匹林预防PAD患者心血管事件安全有效 30 P=0.01 28 25 P=0.02 事件发生数目（例） 20 20 15 P=0.01 12 10 11 P=0.99 7 5 4 2 0 血管事件 心肌梗死 出血 血管事件 或严重肢体缺血 血管事件：心肌梗死、卒中和肺栓塞 J Intern Med 2007; 261: 276–284.

  18. 低剂量组 高剂量组 0 0 ACE研究---小剂量阿司匹林有效减少PAD患者心血管事件 12 P=0.0002 10 心脑血管事件发生率（%） 10.0% P=0.002 8 8.2% 6 4 4.2% 3.7% 2 术后30天 术后3个月 2849名颈动脉内膜切除术后患者，随机分成4组，分别使用阿司匹林治疗，随访时间 为3个月。其中低剂量组为81mg/d和325mg/d；高剂量组为650mg/d和1300mg/d。 Lancet。1999；353：2179-2184.

  19. 阿司匹林减少颈动脉内膜切除 术后卒中事件发生 安慰剂组 阿司匹林组 11 未完全康复卒中事件数 P=0.03 P=0.01 7 2 0 术后1个月 术后6个月 安慰剂组115人，阿司匹林组117人，观察颈动脉内膜切除术后1 月和6月的未完全康复卒中事件发生数。 Stroke 1993;24;1125-1128

  20. 阿司匹林显著降低血管移植闭塞率 外周动脉旁路移植术抗栓治疗荟萃分析 0.01 0.1 1 10 100 外周动脉疾病腹股沟旁路移植术10个研究，抗血小板治疗7个，6个是关于阿司匹林 利于抗栓治疗 利于安慰剂

  21. 阿司匹林降低心血管事件发生率和死亡率，不增加出血风险阿司匹林降低心血管事件发生率和死亡率，不增加出血风险 外周动脉旁路移植术抗栓治疗荟萃分析 0.01 0.1 1 10 100 利于抗栓治疗 利于安慰剂 Am J Med. 2004 Jul 15;117(2):93-9

  22. 指南推荐PAD患者使用阿司匹林 LEAD患者每天口服阿司匹林75~325mg可减少 发生心肌梗死、卒中或血管性死亡的风险，其效 果确切、安全（IA）。 -----中国专家建议2007 动脉粥样硬化性外周动脉疾病患者，阿司匹林 75-325mg/d可降低心梗、卒中等心血管事件发 生风险，是安全有效的抗血小板药物（IA） -----2006AHA/ACC PAD指南

  23. 指南推荐 对于接受髂骨下动脉重建术的PAD患者，建议应 用阿司匹林（75~100mg/d，术前开始）（1A） 对于接受颈动脉内膜切除术的患者，建议术前应 用阿司匹林 75~100mg 预防围手术期缺血性神经 系统事件的发生，在术后继续长期应用。（1A） 在无症状或复发的颈动脉狭窄非手术患者中， 建议终身服用阿司匹林75~100mg/d （1C）

  24. PAD抗血小板药物氯吡格雷 血小板活化途径与常用抗血小板药物 凝血酶 ADP TXA2 胶原 肾上腺素 PAF 5-羟色胺 氯吡格雷 阿司匹林 前列环素 腺苷 GP IIb/IIIa 西洛他唑 AMP 纤维蛋白原 摄取 GP IIb/IIIa ADP 血小板

  25. 安慰剂组 阿司匹林组 氯吡格雷组 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 氯吡格雷可降低PAD患者心血管事件发生风险 率氯吡格雷组与阿司匹林组疗效差异小，事件减少 5‰ 160 120 事件率/1,000患者/年 （每年心肌梗死,脑卒中,血管性死亡） 80 77 24 19 58 53 40 0 时间 (月) 1.Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106, 2. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.

  26. 氯吡格雷疗效可能被高估-----2006年ESC指南 由于阿司匹林剂量（325mg）并不是其最佳疗效 剂量(75-150mg)，CAPRIE 研究中氯吡格雷的疗 效可能被高估（over-estimated）。 -----2006 ESC冠心病指南

  27. 氯吡格雷经济效益学欠佳 每预防1例事件费用阿司匹林最低* （1000英镑） 61.4 60.1 预防一例心血管事件费用 60 40 18.3 20 12.6 3.5 基本 降压治疗 强化 降压治疗 阿司匹林 氯吡格雷 他汀 *10年心血管事件风险为10％的人群 Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness， BMJ ，327;1264。

  28. 2008ACCP PAD指南推荐阿司匹林优于氯吡格雷 对于无冠状动脉或脑血管疾病临床表现 的PAD患者，建议应用阿司匹林 （75~100mg/d）优于氯吡格雷（2B）。 对阿司匹林不耐受患者，氯吡格雷优于 抵克力得（1B）

  29. PAD抗血小板药物西洛他唑 血小板活化途径与常用抗血小板药物 凝血酶 ADP TXA2 胶原 肾上腺素 PAF 5-羟色胺 氯吡格雷 阿司匹林 前列环素 腺苷 GP IIb/IIIa 西洛他唑 AMP 纤维蛋白原 摄取 GP IIb/IIIa ADP 血小板

  30. 西洛他唑 安慰剂 西洛他唑可提高PAD患者步行距离 6项研究的荟萃分析 P<0.0001 P<0.0001 40 34 提高率（%） P<0.0001 21 21 20 P<0.0001 8 0 5 最大步行距离 步行距离 步行速度 健康状况 J Am Geriatr Soc 2000;50:1939–1946 J Am Geriatr Soc 2000;50:1939–1946

  31. 运动康复训练疗效优于西洛他唑 -----ACCP8 在轻度间歇性跛行患者中应用西洛他唑对 于延长步行距离的作用甚至不及运动康复 训练，因此西洛他唑在轻度间歇性跛行患 者中的应用受到质疑。 -----2008ACCP8

  32. 指南对西洛他唑的使用建议 更趋严格 对中重度间歇性跛行患者，如果保守治疗无效（改变 危险因素或运动疗法）而且没有外科手术或导管介入 治疗的指征，建议应用西洛他唑（1A）。对轻度间歇 性跛行患者，不建议应用西洛他唑（2A）。 -----2008ACCP8

  33. 目 录 • PAD— 严重危害人类健康的疾病 • 抗血小板治疗是防治PAD 的重要措施 • PAD抗血小板治疗— 循证与指南 • 小结

  34. 小 结 PAD严重威胁人类健康 阿司匹林75~100mg/d ，适用于绝大多数PAD患者。 阿司匹林不能耐受者，建议使用氯吡格雷替代。 中重度间歇性跛行患者（保守治疗无效，无手术指征者）西洛他唑可改善症状。

  35. Felix Hoffman 阮玲玉 John Vane

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