Inflammatoriese Dermkanaal Siekte

1. Inflammatoriese Dermkanaal Siekte Dr. WM Simmonds Internal Medicine Gastroenterology 29/08/2011

2. Inflammatoriese Dermkanaal SiekteDoelwitte • Die verskille tussen Chrohn se siekte en ulseratiewe kolietis. • Die benadering tot bloederige diarree • Die differiensiële diagnose van infammatoriese dermkanaal siekte. • Die ekstra-intestinale manifestasies van inflammatoriese dermkanaal siekte. • Die beginsels van behandeling van inflammatoriese dermkanaal siekte.

3. Inflammatoriese Dermkanaal SiekteInleiding • Inflammatoriese dermsiekte (IDS) is ‘n immuun- gedrewe heterogene sindroom wat in 2 hoof fenotipes verdeel word: • Crohn se siekte (CS) • Ulseratiewe Kolitis (UK) • Daar is geen patogomomiese toets vir CS of UK • Diagnose word gemaak op grond van ‘n kombinasie van kliniese, radiologiese, endoskopiese en histologiese bevindinge.

4. Inflammatoriese Dermkanaal SiekteEpidemiologie IDS is ‘n toestand van ontwikkelde lande en buite Europa, die Verenigde Koningryk en Noord Amerika word dit ook in Australië, Suid-Afrika en Israel tot ‘n noemenswaardige mate gesien. IDS is meer algemeen in stedelike areas en in hoë sosio-ekonomiese gebiede. Dit is meer algemeen in Kaukasieërs, veral die van Joodse afkoms. Dit kom minder voor in ander ras groepe. Rokers se risiko om CS te ontwikkel is dubbel so groot as die van nie-rokers. In kontras, is rook beskermend teen UK. Eerste geslag gesinslede van mense met IDS het ‘n verhoogde risiko om IDS te ontwikkel.

5. Inflammatoriese Dermkanaal SiekteEtiologie en Patogenese Die huidig denke is dat IDS deur ‘n wangereguleerde immuun respons teen ‘n tot nou toe ongeïdentifiseerde omgewings-antigeen (moontlik ‘n enteriese mikroob) veroorsaak word Die abnormale immuun respons ontwikkel in mense met `n genetiese predisposisie, en word gemodifiseer deur faktore soos rook. Die huidige hipotese is dat die immuun respons in mense met IDS teen normale dermflora ontwikkel wat verkeerdelik as patogenies geinterpreteer word.

6. Inflammatoriese Dermkanaal SiekteEtiologie en Patogenese Baie genetiese polimorfismes is al tot nou toe geïdentifiseer wat op `n risiko dui, en in sommige gevalle siekte gedrag voorspel (bv.NOD2/CARD15 op kromosoom 16 wat geassosieer word met CS van die terminale ileum) Sommige genetiese polimorfismes is spesifiek vir CS of UK en sommige is gedeel. Die gene wat impliseer word is betrokke by regulering van die aangebore(inate) immuun sisteem, die aanpasbare (adaptive) immuun sisteem en autofagie. ‘n Alternatiewe hipotese is dat pasiënte met IDS abnormaliteite in mukosale weerstand het (defensin produksie).

7. Ulseratiewe Kolitis Siekte beperk tot die dikderm (behalwe vir die ekstra-intestinale manifistasies) Die siekte word gekenmerk deur ontsteking van die dikderm mukosa. Perianale siekte, fistels en dunderm vernouings vorm nie deel van die kliniese beeld nie en is suggestief van CS

8. Ulseratiewe KolitisKliniese beeld Bloed per rektum Bloederige diarree (ook snags). Bloed is makroskopies sigbaar in 95% van aktiewe siekte Krampe (veral voor ontlasting) Drang en soms inkontinensie Tenesmus Teerheid oor die ontsteekte kolon Ekstra-intestinale manifestasies

9. Ulseratiewe KolitisEndoskopiese eienskappe Rektum feitlik altyd betrokke Strek aaneenlopend oor varieërende afstande proksimaal 20% het pan-kolitis Pan-kolitis lyers mag “terugspoel ileitis”(“backwash ileitis”) hê Langdurende kolitis mag as ‘n nou en verkorte kolon, met verlies aan slymvlies kenmerke, manifesteer Pseudopoliepe is ‘n manifestasie van voorafgaande erge inflammasie

10. Ulseratiewe Kolitis

11. Graad van Ulseratiewe KolitisTruelove en Witt’s klasifikasie

12. Ulseratiewe KolitisEndoskopiese gradering van UK • Mayo gradering: • Verlies van vaskulêre patroon • Broosheid • Spontane bloeding

13. Ulseratiewe KolitisMikroskopiese eienskappe • Inflammasie is beperk tot mukosa en oppervlakkige sub-mukosa, behalwe in fulminerende kolitis wanneer dit die volle wanddikte kan betrek • Aanduiding van kronisiteit • Afwykende kript argitektuur (vertakking en uitvalle) • Basale plasma selle en lymphoide aggregate • Aktiewe siekte • Neutrofiel infiltrasie van die epiteel en kript absesse

14. Ulseratiewe Kolitis

15. Ulseratiewe KolitisRadiologiese eienskappe • Oorsigs abdominale x-straal • Betrokke segment platgeval • Verdikking van haustrasies(“thumb printing”) • Gedilateerde kolon (>6 cm dilatasie van die caecum of transverse dui op megakolon) • Ba enema (nie meer dikwels gebruik nie) • Ulserasie • Verkorte kolon sonder enige mukosale kenmerke (kroniese eienskappe),“lood pyp” • RT skandering • Gedilateerde kolon lusse • Kontras verskerping van die kolon wand

16. Ulseratiewe Kolitis

17. Ulseratiewe KolitisKomplikasies Kolon bloeding Toksiese megakolon Perforasie Landurige siekte (> 10 jaar) vergroot die kanse op kolon Ca.

18. Crohn se siekte • Transmurale inflammasie van die derm, wat enige deel van die dermkanaal kan affekteer, van die mond tot die anus, maar neig om individuele pasiënte op ‘n spesifieke plek, wat stabiel bly met verloop van tyd, te affekteer. • Dit volg dus dat geresekteerde Crohn se siekte, neig om weer op die reseksie plek terug te keer.

19. Crohn se siekte • Siekte gedrag mag in een van drie patrone of kombinasies daarvan voorkom,bv. • Luminale inflammatoriese siekte • Vernouende siekte met strikture of • Fistulerende/penetrerende siekte.

20. Crohn se siekte • Siekte patroon/gedrag/uiteiendelike fenotipe mag nie onmiddellik duidelik wees nie maar ontwikkel oor ‘n aantal jare. • 30% van pasiënte het geisoleerde ileale siekte, • 30% het ileo-kolitis • 30% het geisoleerde kolitis. • Peri-anale siekte met fisure en fistels is algemeen • Boonste gastrointestinale betrekking kom minder algemeen voor.

21. Crohn se siekteKliniese beeld Gewigsverlies Diarree (bloederig in slegs 50% van pasiënte met kolon siekte) Abdominale pyn Simptome van obstruksie (In vernouende siekte) Peri-anale simtome en siekte Tasbare abdominale massa Hoë koors dui op abses vorming (Intra-abdominaal, ischio-rektaal) Algemene eienskappe van kroniese inflammasie met bleekheid en kageksie in ernstige onbeheerde siekte

22. Crohn se siekteEndoskopiese eienskappe • Hang af van verspreiding • Ileitis, • Kolitis • Rektum betrokke in 50% van pasiënte met kolitis • Ulserasie: • Aphthous • Stellate • Serpigenous • ‘Skip’ letsels

23. Crohn se siekte

24. Crohn se siekteMikroskopiese eienskappe • Transmurale inflammasie • Granulome (onverkaasde) • Word slegs in 20% van mukosale biopsies en in 50% van vol dikte biopsies waargeneem

25. Crohn se siekteRadiologiese eienskappe • Ba dunderm beelding • Vernouings (“string sign”) • Spasie tussen lusse (inflammasie met verdikking van die dermwand) • Mukosale ulserasie • Fistel traktusse • Ultraklank/CT skandering • Absesse • Vog kolleksies • Verdikte derm • MRI • Veral goed in peri-anale siekte • Fistels

26. Crohn se siekte

27. Crohn se siekteKomplikasies • Vernouings/strikture • Fistels • Entero-enteries • Entero-vaginaal(gewoonlik slegs na historektomie) • Entero-kutaan • Rekto-vaginaal • Peri-anaal • Abses vorming • Galstene • Nier stene(Oxalaat)

28. Ekstra–intestinale manifestasies

29. Uveitis

30. Erythema nodosum

31. Pyoderma gangrenosum

32. Gedifferensieërde diagnose van IDS

33. Kliniese benadering tot bloederige diarree • Geskiedenis en kliniese ondersoek • Stoelgang monster -Mikroskopie, Kweking en sensitiwieteit -Clostridium difficile toksien bepaling • Sigmoidoskopie en biopsie (indien biopsie beskikbaar is) • Vol lengte kolonoskopie in die awesigheid van ‘n diagnose, persisterende siekte of alarm kenmerke. • Gewigsverlies • Bloedarmoede • Ouderdom >50 jaar

34. Truelove en Witt’s klasifikasie

35. Terapie/behandeling • Induksie van remissie met kortikosteroiede • Hydrokortisoon 100mg q 6 uurliks IVI vir drie dae • Daarna: • Prednisoloon 40mg per dag po 1 week • Prednisoloon 30mg per dag po 1 week • Prednisoloon 20mg per dag po 1 maand (begin instandhouding terapie) • Prednisoloon 15mg per dag po 1 week • Prednisoloon 10mg per dag po 1 week • Prednisoloon 5mg per dag po 1 week • Stop.

36. Terapie/behandelingInstandhouding van remissie (UK) • Ligte tot matige UK • 5-ASA preperate (Sulphsalazine, Mesalazine, Balsalazide) • Ernstige of steroid afhanklike UK • Thiopurines • Azathioprine 2-2.5 mg per kg per dag • 6 mercaptopurine 1-1.5 mg per kg per dag • Steroid refraktere UK met ernstige kolitis • Cyclosporine • Biologiese middels, bv. Anti-TNFα • Kolektomie

37. Terapie/behandelingInstandhouding van remissie (CS) • Crohn se siekte (5 ASA werk waarskynlik nie) • Baie ligte siekte (niks) • Matige tot ernstige siekte • Azathrioprine of 6MP • Methotrexate • Primêre profalakse • Azathioprine of 6MP • Ernstige siekte wat nie op immuunmoduleerders reageer nie • Biologiese middels • Infliximab • Adalimumab • Vedolizumab • ?“Top down” terapie – Biologiese middels eerste.

38. Algemene matreels • Hou op rook (veral CS pasiënte) • Vermy NSAID’s • Hou by medikasie • Onthou die komplikasies van die behandeling • Steroide: osteoporose, diabetes,katerakte, osteonekrose, Cushingoid habitus, hipertensie, wisselende gemoedstoestand • 5-ASA: beenmurg onderdrukking, infertiliteit • Thiopurine: hepatitis, pankreatitis, beenmurg onderdrukking • MTX: teratogenies, lewer fibrose • Medikasie mag gedurende swangerskap en voor konsepsie (volgens indikasie) gebruik word behalweMethotrexate wat totaal gekontraindikeerd is. • Indien u ‘n algemene praktisyn is, onthou die korrekte diagnose en terapie moet gevolg word deur betydse verwysing na ‘n spesialis.

39. Indikasie vir chirurgie • Ulseratiewe kolitis • Behandeling van refraktere siekte • Toksies megakolon • Kolon bloeding • Displasie/kanker • Crohn se siekte • Vernouings/obstruksie • Behandeling van penetrerende siekte (Fistels end Absesse) • Displasie/kanker • Massiewe bloeding (raar)