БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ОСТЕОПОРОЗ

1. ТИСЛЕНКО Людмила Николаевна доцент кафедры внутренних болезней №2, к.м.н. Зав. кафедрой внутренних болезней № 2 Терещенко Ю.А. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ОСТЕОПОРОЗ Всероссийская научно- практическая конференция «Дни иммунологии в Сибири» Красноярск 20-21 сентября 2006 года.

2. Правильная тактика ведения больных бронхиальной астмой (БА) на ранних этапах её развития предотвращает прогрессирование заболевания и сопряженные с этим осложнения, в том числе ГКС- индуцированный остеопороз.

3. ОСТЕОПОРОЗ. Заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности кости, предрасполагающим к увеличению риска переломов • Прочностькости зависит: • от минеральной плотности кости(г/см2 или г/см3) • от качества кости (микроархитектоника,накопление повреждений,минерализация)

4. ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ БА • Преимущественно женский пол. • Ранняя менопауза и климакс, возможность овариэктомии у женщин. • Влияние цитокинов ( TNF –α, IL-1, IL-6) на костную резорбцию. • Прием системных ГКС, которые подавляют формирование кости и усиливают её резорбцию. • Использование антацидов, содержащих алюминий. • Уменьшение физической активности.

5. ЧАСТОТА ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ, ПОСТОЯННО ПРИНИМАЮЩИХ СГКС • По данным Adinoff и Hollister у 42 % больных, получающих в течение года преднизолон в дозе ≥15 мг/ сут наблюдались переломы позвонков. • По данным Фассахова Р.С. у 40% больных стероидозависимой БА выявляется остеопороз. • По данным Reddy B.M.etal. у 86% больных отмечалось снижение МПК в течение первого года лечения СГКС; большими дозами – у 80%; средними – у 70%; низкими – у 33% больных.

6. ЧАСТОТА ПЕРЕЛОМОВ У БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ СГКС Van Staa et al. JBMR, 2001, 15: 993

7. ВЛИЯНИЕ ГКС НА ФОРМИРОВАНИЕ КОСТИ. Прямые эффекты: • Уменьшают функциональную активность остеобластов. • Вызывают апоптоз остеобластов и остеоцитов. • Удлиняют срок жизни остеокластов. • Подавляет экспрессию гена рецептора витамина D.

8. ВЛИЯНИЕ ГКС НА ФОРМИРОВАНИЕ КОСТИ. Косвенные эффекты: • Снижают абсорбцию кальция в кишечнике. • Усиливают экскрецию кальция с мочой. • В связи с возникшей гипокальциемией увеличивается продукция паратиреоидного гормона, который усиливает резорбцию кости, высвобождая кальций в циркуляцию. • Подавляют секрецию половых гормонов.

9. ПОКАЗАНИЯ К ДЕНСИТОМЕТРИИ У БОЛЬНЫХ БА • Прием СГКС ≥7,5 мкг/сут по преднизолону более 6 мес. • Короткие курсы терапии высокими дозами СГКС внутрь • Длительный прием ИГКС в дозе ≥ 2000 мкг/сут • Женщинам после менопаузы, принимающим преднизолон > 5 мг/сут более 3-х месяцев

10. ИЗМЕНЕНИЕ МПК НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ РАЗВИТИЯ ОСТЕОПОРОЗА ПО Т-КРИТЕРИЮ

11. Показания к повторной денситометрии • Через 1 год больным с признаками остеопороза , которым была назначена терапия по этому поводу • Через 2 года больным без признаков остеопороза, которые продолжали прием СГКС внутрь (≥7,5 мкг/сут)

12. ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ Кальций сандоз – табл. 500 мг. Кальций Д3- Никомед – табл. 500 мг карбонат кальция 200 МЕ витамина D3 Кальций Д3- Никомед форте- табл. 500 мг карбоната кальция и 400 МЕ витамина D3

13. Препараты патогенетическоголечения остеопороза • Ингибиторы резорбции кости (кальцитонин лосося, бисфосфонаты, эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов) • Стимуляторы костеобразования (фториды) • Активные метаболиты витамина D (этальфа, альфа Д3 – Тэва)

14. ОБЩИЕ МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ГКС- ИНДУЦИРОВАННОГО ОСТЕОПОРОЗА(РЕКОМЕНДАЦИИ КОРОЛЕВСКОГО ОБЩЕСТВА ВРАЧЕЙ ВЕЛИКОБРИТАНИИ) • Оптимизация схемы лечения основного заболевания • Снижение дозы СГКС до минимальной на фоне применения ИГКС • Отказ от курения и злоупотребления алкоголем • Хорошее питание и поддержание нормальной массы тела • Регулярные физические упражнения • Достаточное потребление кальция и витамина D

15. ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГКС ПРИ СТЕРОИДОЗАВИСЕМОЙ БА Ингаляционные ГКС Предпочтительно: Фликсотид 250 мкг. Беклазон Эко Легкое дыхание 250мкг. В суточной дозе > 500 мкг Длительно действующие бронхолитики Предпочтительно: Формотерол (оксис, форадил) Сальметерол (серевент)

16. ПРИНЦИПЫ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СИСТЕМНЫМИ ГКС ПРИ БА • Назначение пероральных форм только при отсутствии эффекта от ИГКС • Сочетание максимальных доз ИГКС и минимальных - системных • Прием ГКС внутрь должен быть утром ⅔ - ¾ суточной дозы и в обед – ⅓ - ¼ суточной дозы • Проведение корригирующей терапии с учетом побочных эффектов СГКС • Перевод на альтернирующую схему только при дозе < 20 мг/сут в случае полного контроля астмы

17. ЗАКЛЮЧЕНИЕ • Наиболее высок риск переломов при приеме СКГС в дозе ≥7,5 мг/сут преднизолона свыше 3-х месяцев (уровень А) • Негативное влияние длительного использования ИГКС на формирование остеопороза не доказано (уровень С) • Препараты витамина D в сочетании с кальцием должны назначаться всем больным, начавшим прием системных ГКС (уровень А) • У больных, имеющих низкие показатели МПК (< -1) по Т- критерию, к терапии необходимо добавить бисфосфонаты или кальцитонин (уровень А)

18. Новое методическое пособие «Лечение бронхиальной астмы» Автор:Тисленко Людмила Николаевна Распространяется БЕСПЛАТНО терапевтов, узких специалистов поликлиник и стационаров г.Красноярска и Красноярского края, студентов старших курсов КГМА. Тираж: 1500 экземпляров

19. Направления Информация для врачей Лекции, статьи, доклады Круглые столы, семинары, конференции Услуги, направление и подготовка пациентов  Аллергология  Пульмонология  Иммунология Ревматология Кардиология www.clinikatislenko.ru

20. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!