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La chirurgia della carotide in urgenza: indicazioni e problematiche organizzative

Società Triveneta di Chirurgia Padova - 18 Dicembre 2009. La chirurgia della carotide in urgenza: indicazioni e problematiche organizzative Bonea M, Bianchini R, Visintin E, Fancello R, Fava M, Narisetty P, Tosolini G SOC II Chirurgia - AOSMA – Pordenone.

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La chirurgia della carotide in urgenza: indicazioni e problematiche organizzative

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  1. Società Triveneta di Chirurgia Padova - 18 Dicembre 2009 La chirurgia della carotide in urgenza: indicazioni e problematiche organizzative Bonea M, Bianchini R, Visintin E, Fancello R, Fava M, Narisetty P, Tosolini GSOC II Chirurgia - AOSMA – Pordenone

  2. La chirurgia della carotide in urgenza Indicazioni - Traumi - Trombosi acute post-operatorie - Crescendo tia - Stroke in evoluzione

  3. Trauma da cintura sicurezza

  4. Trauma da cintura sicurezza Resezione – anastomosi T-T

  5. Trauma da arma da fuoco LESIONE SULLA CAROTIDE COMUNE CAROTIDE COMUNE V. GIUGULARE INTERNA

  6. Trauma da arma da fuoco Resezione – innesto T-T in safena

  7. TEA in Urgenza - indicazioni • trombosi acute post operatorie • crescendo TIA • stroke in evoluzione • R. Brandl, et al. Urgent carotid endarterectomy for stroke in evolution, Vasa 2001 • T. Kohno, et al. Emergency carotid endarterectomy for progressing stroke.-report of eight cases—(in Japanese), Surg. Cereb. Stroke 1995

  8. TEA in urgenza? • Diverse controversie • Livelli di evidenza attuali inadeguati alla stesura di raccomandazioni • SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Ictus cerebrale: Linee guida italiane - V edizione 2007

  9. TEA in urgenza? • Negli anni ’60 = scarsi risultati dopo interventi urgenti in pazienti sintomatici • Elevata morbilità/mortalità perioperatoria attribuita alla trasformazione da ictus ischemico ad emorragico • Wylie EJ et al. Intracranial hemorrhage following surgical revascularization for treatment of acute strokes. J Neurosurg 1964 • Blaisdell WF et al. Joint Study of Extracranial Arterial Occlusion IV: a review of surgical considerations. JAMA 1969

  10. TEA in urgenza? • Negli ultimi anni migliori tecniche diagnostiche / anestesiologiche / chirurgiche • recenti studi = efficacia delle procedure chirurgiche carotidee in paz con sintomatologia neurologica acuta • rinnovato interesse nei confronti dellachirurgia carotidea in urgenza • Van der Mieren G. et al. The Case for Urgent Carotid Endarterectomy. Acta chir belg, 2005

  11. TEA in Urgenza - possibili indicazioni • trombosi acute post operatorie • crescendo TIA • stroke in evoluzione • R. Brandl, et al. Urgent carotid endarterectomy for stroke in evolution, Vasa 2001 • T. Kohno, et al. Emergency carotid endarterectomy for progressing stroke.-report of eight cases—(in Japanese), Surg. Cereb. Stroke 1995

  12. TEA in urgenza crescendo TIA e stroke in evoluzione • Requisiti: • Chiaro momento di insorgenza dei sintomi neurologici • Deficit neurologico lieve-medio (NIHSS < 22) • TC/RM: Assenza di lesioni o evidenza di ictus ischemico nell’emisfero adeguato <1/3 del territorio ACM • Ecocolordoppler: Stenosi della carotide interna >70% o placca ulcerata <70%, congrua con l’ischemia cerebrale • ACM pervia nelle porzioni M1 e M2 • Sbarigia E. et al. Early Carotid Endarterectomy after Ischemic Stroke: The Results of a Prospective Multicenter Italian Study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006

  13. TEA in urgenza crescendo TIA e stroke in evoluzione Controindicazioni • momento di insorgenza dei sintomi incerto • deficit neurologico severo (NIHSS >22) • insorgenza con crisi convulsiva • TC/RM: recente infarto cerebrale >1/3 del territorio dell’ACM/ emorragia cerebrale / neoplasia cerebrale / MAV cerebrale / aneurisma cerebrale • pregresso ictus ischemico o emorragico con rilevanti deficit residui (ranking stroke scale 2) / altre patologie del snc con deficit permanenti • storia di ematomi cerebrali • Sbarigia E. et al. Early Carotid Endarterectomy after Ischemic Stroke: The Results of a Prospective Multicenter Italian Study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006

  14. Work-up diagnostico strumentale STROKE UNIT • ecocolordoppler TSA • doppler trans-cranico • angio-RM • RM (DWI/PWI) o TC • (arteriografia) • Gay J. L et al. Urgent carotid artery repair : a retrospective study of 21 cases. Ann Vasc Surg, 2002 • Huber R et al. Carotid surgery in acute symptomatic patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003

  15. UOC Chirurgia II - AOSMA - PordenoneCasistica 2003 - 2009 CEA Chirurgia carotidea in urgenza

  16. UOC Chirurgia II - AOSMA - PordenoneCasistica 2003 - 2009 CEA - Complicanze maggiori CEA - Complicanze minori

  17. Case report • P.P. - donna - 74 aa • stenosi critica asintomatica bilaterale alle carotidi interne (~80%) + rilevante kinking bilaterale • Programmata EA bilaterale (ad iniziare dalla destra)

  18. DX SIN

  19. EA C.I. dx con reimpianto sec. Kieny in elezione

  20. Dopo circa 23 ore = paresi dell’arto superiore destro ed afasia espressiva • Sintomatologia regredita completamente dopo circa 80 minuti = TIA • TC cerebrale urgente= no evidenti lesioni ischemiche e/o emorragiche

  21. Dopo altre 6 ore, la stessa sintomatologia si è ripresentata = crescendo TIA?/ Stroke? • Ecocolordoppler TSA di urgenza= CI Dx (lato recentemente operato) pervia; una trombosi su placca della CI Sin

  22. Cosa fare? • No trombolisi • TEA carotidea sinistra in urgenza (dopo 4 h dal nuovo inizio della sintomatologia)

  23. Ricovero in T.I. • Risvegliata dopo 8 ore circa dalla conclusione dell’intervento. • Al risveglio la paresi dell’arto superiore destro era regredita. • La afasia è notevolmente migliorata già dopo 24 ore dall’intervento.

  24. In 5ª g p.o. ecocolordoppler TSA: carotidi comuni, interne ed esterne bilateralmente pervie • Dimessa in 7ª giornata p.o. • Alla dimissione: lieve afasia espressiva

  25. 15ª giornata p.o. = TC cerebrale di controllo

  26. Dopo 60 gg = sintomatologia neurologica regredita completamente!

  27. La chirurgia della carotide in urgenza Conclusioni (1/3) • può essere eseguita, pur non essendo ancora raccomandata, in crescendo TIA o stroke in evoluzione da stenosi/trombosi carotidea, in presenza di poche o ben controllate comorbilità • basse percentuali di mortalità e morbilità perioperatorie • Bazan et al. Urgent Carotid Endarterectomy Is Safe in Patients with Few Comorbid Medical Conditions. Ann Vasc Surg 2008

  28. La chirurgia della carotide in urgenza Conclusioni (2/3) • Se numerose comorbilità ed età >80 aa = solo in casi selezionati / in centri con casistiche numerose • Rischio di complicanze neurologiche e cardiache > interventi eseguiti in elezione / ancora accettabile • Bazan et al. Urgent Carotid Endarterectomy Is Safe in Patients with Few Comorbid Medical Conditions. Ann Vasc Surg 2008

  29. La chirurgia della carotide in urgenza Conclusioni (3/3) Necessarie: casistiche più ampie ed omogenee e soprattutto studi clinici controllati e randomizzati • SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Ictus cerebrale: Linee guida italiane - V edizione 2007

  30. Società Triveneta di Chirurgia Padova - 18 Dicembre 2009 La chirurgia della carotide in urgenza: indicazioni e problematiche organizzative Bonea M, Bianchini R, Visintin E, Fancello R, Fava M, Narisetty P, Tosolini GSOC II Chirurgia - AOSMA – Pordenone

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