Carcinose péritonéale

1. Carcinose péritonéale Diagnostic et traitement Maxime ROBERT – interne Marseille

2. Plan Diagnostic 1………Positif 2………Etiologique 3………Différentiel Traitement 1………Symptomatique 2………Spécifique 3………De dernier recours

3. Introduction • Le péritoine, atteinte • primitive (mésothéliome) • secondaire - 1/3 extra-digestive (ovaire >50%) - 2/3 digestive • PEC pluridisciplinaire Oncologue, HGE, endoscopique, radiologue, soins palliatifs, rarement le chirurgien • Complications/symptômes • ascite • occlusion Témoin d’une maladie néoplasique évoluée

4. Epidémiologie de la CP • Dans le cancer colorectal • Une CP est présente dans 4,4 % a 24 % des casselon les séries • 25% d’occlusion sur CP • 2e cause de décès après les métastases hépatiques • Cancers digestifs • Médiane de survie de 6 mois toutes causes confondues Dépend de la tumeur d’origine (évolutivité et la chimio- sensibilité) • 25% de CP au cours de l’évolution . HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 20 n°8 4, avril 2013 . Journal of Clinical Oncologyvol 21, No 20 (October 15), 2003: pp 3737-3743 . FMC-Gastro

5. Diagnostic positif

6. Diagnostic positif Clinique • ascite • nodules à la palpation abdominale ou aux touchers pelviens • maladie polymétastatique Scannographique TDM Se 82% > IRM, TEP-TDM (Se 57%) • HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive 303 vol. 20 n°8 4, avril 2013

7. Le Scanner permet d’apprécier La gravité dilatation colique, signes de souffrance digestive Diagnostic positif ascite(70%), nodules, sténoses multiples du grêle, épaississements épiploïques Diagnostic négatif l’absence de ggACP (angle cardio-phrénique) chez les patients avec CCR permettrait d'éliminer la présence d'une CP VPN 91% étude rétrospective de l’IGR 2007-2011 Certaines caractéristiques de l’ascite sont en faveur de son origine néoplasique • intestin grêle plaqué contre le péritoine pariétal postérieur • épanchement péritonéal dans l’arrière cavité des épiploons • empreinte sur les parenchymes hépatique ou splénique • aspect « peigné » du mésentère Imagerie du péritoine normal et pathologique. EncyclMédChir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic Taourel P et al Appareil Digestif, 33-482-A-10,1999;29

8. Ponction d’ascite diagnostique Écho-guidée avec étude • BIOCHIMIQUE: dosage des protéines: >20-30g/L (exsudat) • MICROBIOLOGIQUE: éliminer une Tb • CYTOLOGIE: cellules tumorales (rendement de 50-70% selon le primitif) =>permet le diagnostic de certitude DucreuxM, Elias D. Cancers du péritoine primitifs et secondaires. In :Rambaud JC, ed. Traité de Gastro-entérologie. Paris : Médecine Sciences Flammarion, 2000:957-66. En cas de doute diagnostic et si celui-ci permet de changer la stratégie thérapeutique ponction d’un nodule par voie percutanée, échoendoscopie, laparoscopie, coelioscopie Spencer JA, Swift SE, Wilkinson N, Boon AP, Lane G, PerrenTJ.Peritoneal carcinomatosis: image-guided peritoneal core biopsy for tumor type and patient care. Radiology 2001

9. Diagnostic étiologique Recherche du primitif • interrogatoire • examen clinique • le scanner TAP • analyse cytologique, histologique et immunohistochimique des prélèvements biopsie d’un nodule soit percutané soit à l’occasion d’une laparotomie ou coelioscopie Puis examens complémentaires orientés Marqueurs tumoraux : manquent de spécificité dans le diagnostic de CP et la recherche du primitif DucreuxM, Elias D. Cancers du péritoine primitifs et secondaires. In Rambaud JC, ed. Traité de Gastro-entérologie. Paris : Médecine Sciences Flammarion, 2000:957-66

10. Diagnostique différentiel • Maladie gélatineuse du péritoine • Pancréatite chronique (avec pseudokyste) • Tuberculose péritonéale Autres causes plus rares

11. Traitement symptomatique

12. Occlusion sur CP • Plusieurs mécanismes peuvent co-exister: Mécaniques compression extrinsèque Fonctionnels atteinte de la motricité intestinale, fécalome, iléus, inflammation, augmentation des sécrétions digestives, diminution de l’absorption Ces 2 grands mécanismes conditionnent le traitement (le plus souvent médical)

13. Traitement médical • Objectifs • Rompre le cercle • Levée des symptômes • Restauration du transit

14. Etape 1

15. Corticoïdes: Efficacité non démontrée dans 2 études françaises récentes.Dans l’étude randomisée de LAVAL et al.(pub Palliat Med 2000) cependant: 2 fois plus de levée d’occlusion dans le groupe CTC (40 mg de méthylpredpdt 3j), efficacité plus importante (80% vs 55%) en l’absence de CTC au préalable • Analogues SMS: probablement malgré la négativité de 2 études françaises récentes.2 essais de 2012: SALTO (étude phase 2) et Mariani et al. (phase 3) n’ont montré d’efficacité supérieure de manière significative, pour l’octréotide et le lanréotide

17. Indication de La nutrition parentérale de soutien • état général conservé • reprise d’un traitement oncologique envisagé • ESV>3mois • Complications infections et anasarque • Hydratation 500-1000mL/j pour limiter le syndrome oedémateux

18. Ponction d’ascite évacuatrice • En cas de métastases hépatiques diffuses associées à la CP • restriction sodée • traitement diurétique (spironolactone) permettent le contrôle de l’ascite • En cas de CP isolée seules les ponctions d’ascite itératives permettent de soulager les patients • Albumine (6 à 8 g par litre d’ascite évacuée) permettrait probablement de limiter les effets délétères des ponctions (hypovolémie, IR, hyponatrémie) chez les patients dont la durée de vie prévisible est supérieure à 3 mois • Cathéter intrapéritonéal Bénéfice à mettre en balance avec le risque infectieux PARSONS SL, WATSON SA, STEELE RJC. – Malignant ascites. Br J Surg1996; 83: 6-14. BAIN VG. – Jaundice, ascites, and hepaticencephalopathy. In: Oxford textbook of palliative medicine. 2nd Edn.

19. En dernier recours

20. Les Prothèse Métalliques Expansibles • Peu d’études disponibles • La CP n’est pas une CI aux PME si • localisée • unique • accessible Taux de succès de levée d’occlusion ne sont pas différents des cas d’occlusion sur tumeur primitive Taux d’échec plus important si sténose >4cm • Complications peu fréquentes: • migration 8-12% • obstruction 0,5-10% • perforation 0,5-4%, favorisée (*20) par le bevacizumab ou la RT ManesGet al. Endoscopic palliation in patients with incurable mali-gnant colorectal by means of self-expandingmetalstents. ArchSurg. 2011 Costamagna G et al. Treatment of malignantgastroduodenalobstruction with a nitinol self-expandingmetalstent: An international prospective multicentre registry. DigLiver Dis. 2012;44(1):2011

21. La gastrostomie de décharge • En dernier recours • La GPE est moins morbide que la voie chirurgicale (AG) • Selon l’état du patient et l’habitude des équipes: voie chirurgicale (gastrostomie tunnellisée selon Witzel) d’autant plus en cas de : • ascite • masses pariétales sur carcinose évoluée • antécédent de gastrectomie partielle • tout autre remaniement interne ou adhérences Médecine palliative – Soins de support – Accompagnement – Éthique (2012) 11, S5-S24

22. Traitement chirurgical (exceptionnel) Non recommandé < traitement médical • Gestes • résection de nodule • dérivation interne • stomie • Facteurs pronostics • Évolutivité • Âge, comorbidités, antécédent de RT • état nutritionnel et l’OMS • ascite, localisation (grêle < colon) • En pratique: obstacle • Identifié • inaccesible à une PME • absence d’infiltration massive du mésentère, de CP étendue ou d’ascite abondante Sinon: gastrostomie de décharge

23. Le traitement spécifique CT systémique et CHIP

24. Epidémiologie • Médiane de survie des CCR-CP: 5 à 12 mois • CP isolée et résécable: médiane • 24 mois grâce aux chimiothérapies modernes • 63 mois avec 51 % de survie à 5 ans dans le groupe chirurgie de cytoréduction puis CHIP 1998 à 2003 de Lefèvre et al. sur 96 patients

25. oxaliplatine • Indications: • CP asymptomatique • nodules<2cm • pas de métastases • bon état général • <66ans • pas d’évolution rapide sous CT

26. J Clin Oncol 2003 • Comparaison d’une chimiothérapie systémique palliative par 5FU-acide folinique vs CHIP par MMC dans le CCR-CP • Survie médiane 12 mois vs 21 mois p=0,032

27. Cancer2010;116:5608–18. VC 2010 American Cancer Society • Etude multicentrique, Cancers non ovariens-CP • La médiane de survie dépend de l’origine de la CP

28. 48 patients ont CHIP (oxaliplatine) vs 48 ont chimiothérapies modernes dans le CCR-CP • Moyenne de survie 63 mois vs 24 mois

29. Avant toute CHIP • La coelioscopie est indispensable +/- endoscopie péritonéale • contourner les adhérences sans dissection • diagnostiquer un envahissement des coupoles diaphragmatiques ou du pelvis • réaliser des biopsies ciblées dans les doutes diagnostiques Cette technique est devenue un standard dans certains centres pour évaluer les suspicions de carcinose ou dans le bilan avant CHIP

30. Score de Sugarbaker • Estime la probabilité d’une cytoréduction complète • Un index <16 reflète une meilleur survie dans le CCR-CP • SugarbakerPH. Intraperitoneal chemotherapy and cytoreductive • surgery for the prevention and treatment of peritoneal • carcinomatosisand sarcomatosis. SeminSurgOncol 1998; 14:

31. Actuellement • En pratique, la CHIP est indiquée dans la carcinose d’origine colo-rectale • Egalement l’adénocarcinome du grêle, l’appendice, pseudomyxome et mésothéliome péritonéal

32. L’avenir • PROPHYLOCHIP prévention de la CP par la CHIP chez les CCR à haut risque en adjuvant • GASTRICHIP randomise les cancer gastrique à haut risque de CP gastrectomie + CHIP vs gastrectomie seule • Prodige 7 [CR+CHIP+CT] vs [CR+CT] dans la CP d’origine colorectale à visée curative Et les biothérapies ?

33. Messages • La CP réflète généralement une maladie polymétastatique • Envisager la possibilité d’un traitement curatif au moment du diagnostic • PEC multidisciplinaire avec pour objectif principal: la qualité de vie • Optimiser le traitement symptomatique

34. Merci de votre attention