Совершенствование диагностики тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии

1. Сибирский государственный медицинский университетНаучно-исследовательский институт кардиологии СО РАМН Совершенствованиедиагностики тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии Агеева Т.С., Лишманов Ю.Б., Кривоногов Н.Г., Тетенев Ф.Ф., Дубоделова А.В., Завадовский К.В.

2. По данным патологоанатомических исследований в 50-80% случаев ТЭЛА не диагностируется (Mandeli V.,1997; Kim K.L. et al.,1999) Смертность от легочной эмболии среди госпитализированных пациентов обусловлена в большей степени диагностическими ошибками, чем неадекватностью терапии (Яковлев В.Б.,1995; В.В. Волков, 2006) Тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии составляет более 70% случаев ТЭЛА (S. Rich,1996; Mandeli V.,1997; Kim K.L. et al.,1999)

3. Объективные причины ошибок в диагностике ВП достигают 73,5%(Л.И. Дворецкий, 2002; А.Л. Черняев, 2005; B. Klare et al., 2002) Причины: • недостаточная специфичность клинической симптоматики в дебюте заболевания, • получение ложноположительных или ложноотрицательных результатов при рентгенологическом исследовании легких (А.Н. Окороков, 2000; Дж. Бартлетт, 2002; А.Л. Черняев, 2005)

4. Сложности дифференциальной диагностики тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонии обусловлены: малосимптомным и неспецифическим характером клинической симптоматики ТЭЛА (В.Б. Яковлев, 1996; Б.М. Корнев, 2003)

5. Локализация ТЭЛА Поражение артерий • обоих легких - 65% случаев • только правого легкого - 20% случаев • только левого легкого - 10%случаев Нижние доли страдают в 4 раза чаще, чем верхние

6. При изучении пульмонологической патологии, дополнительные сведения можно получить при использовании перфузионной и вентиляционной пульмоносцинтиграфии. Эти исследования дают объективную информацию, как о состоянии легочной микроциркуляции, так и вентиляции (Н.С. Филиппович, Ю.Ф. Полойко, 2003) Перфузия Вентиляция перфузия вентиляция

7. Перфузия легких при ТЭЛА и ВП ТЭЛА ВП • НГ • Визуально дифференцировать нарушения перфузии легких при ТЭЛА или ВП практически невозможно

8. Перфузионная и вентиляционная сцинтиграфия легких при низкой вероятности ТЭЛА V ВЕНТИЛЯЦИЯ Q ПЕРФУЗИЯ • Сочетание гипоперфузии легких с вентиляционными нарушениями делают диагноз ТЭЛА малодостоверным

9. Диагноз ТЭЛА подтверждается при высокой вероятности - в 87% при промежуточной (неопределенной) вероятности - в 30% при низкой – в 14% с нормальной перфузионной сцинтиграммой легких - в 4% случаев

10. При промежуточной (неопределенной) или низкой вероятности ТЭЛА, для подтверждения диагноза мы предложили иссле6довалиальвеолярно-капиллярную проницаемость легких

11. Цель исследования: оптимизировать дифференциально-диагностические критерии тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонии у пациентов, поступающих в стационар в порядке скорой помощи

12. Задачи исследования: • Систематизировать и сопоставить клинические проявления тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонии • 2. Определить состояние альвеолярно-капиллярной проницаемости у пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонией

13. Задачи исследования: 3. Оптимизировать дифференциально-диагностические критерии тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонии для своевременного выбора тактики лечения

14. ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ: Обследовано 167 человека, из них: 120 пациентов внебольничной пневмонией, средний возраст - 36,8±0,9% 37 пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии, средний возраст - 44,3±13,8 10 здоровых добровольцев, составивших контрольную группу, средний возраст - 19,8±1,4

15. Критерии включения пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонией • Возраст от 16 до 60 лет • Первые дни госпитализации (2-5) • Согласие пациента на исследование (информированное согласие) • Пациенты с односторонней локализацией поражения – для проведения вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких

16. Лучевые методы диагностики: • рентгенография органов грудной клетки, • вентиляционная пульмоносцинтиграфия с применением в качестве ингалируемого агента радиофармпрепарата 99 mTc - ДТПА (99 mTc - Пентатех, «Диамед»), • перфузионная пульмоносцинтиграфия с применением в качестве радиофармпрепарата 99mТс-Макротех, «Диамед»

17. После ингаляции радиофармпрепарата (99mТс-Пентатех) регистрируется серия статических сцинтиграмм легких в задней проекции: Методика проведения радионуклидной оценки альвеолярно-капиллярной проницаемости Принцип метода заключается в оценке трансфера ингалированного РФП из воздухоносных путей в кровь    1-й кадр – через 1 мин 2-й – через 10 мин 3-й – через 30 мин • Продолжительность записи каждого кадра составляет 2 мин

18. Альвеолярно-капиллярная проницаемость(пример расчета) 30 мин после ингаляции 1 мин после ингаляции 10 мин после ингаляции А-лев. легкое 100% В-прав. легкое 100% 76% 90% 76% 89%

19. Сопоставление основных клинических симптомов/синдромов в дебюте ВП и ТДВЛА (%) * – симптомы/синдромы встречаются чаще при ВП (р<0,05); ** – чаще при ТДВЛА (р<0,05)

20. Для тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии было характерно: • отсутствие переохлаждения и ОРВИ вближайшем анамнезе- 97,3% • отсутствие при поступлении общевоспалительного синдрома- 89,2% • наличие факторов риска ТЭЛА- 86,5%

21. Для внебольничной пневмонии было характерно: • острое начало заболевание, связь с переохлаждением - 70% • общевоспалительный синдром - 86,0% • наличие факторов риска ТЭЛА - 39,2%

22. Таким образом, в дебюте заболеваний основные клинические проявления тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонии были, в основном, идентичны

23. Значения АКП у пациентов внебольничной пневмонией (Me, (Q1-Q2), p)

24. Альвеолярно-капиллярная проницаемость при внебольничной пневмонии % Контроль • Для ВП характерно заметное повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости в пораженном и интактном легком с 1-й мин после ингаляции РФП P=0,006 0,007 P=0,002 0,005 ПЛ Внебольничная пневмония ИЛ

25. Альвеолярно-капиллярная проницаемость при внебольничной пневмонии Независимо от типа легочного инфильтрата характерно заметное возрастание альвеолярно-капиллярной проницаемости как в пораженном, так и в интактном легком Контроль альвеолярный интерстициальный

26. Значения АКП у пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии (Me, (Q1-Q2), p)

27. Альвеолярно-капиллярная проницаемость при тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии % Контроль • Тромбоэмболия дистальных ветвей легочной артерии не приводит к повышению альвеолярно-капиллярной проницаемости легких ПЛ ИЛ ТЭЛА

28. Значения АКП у пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонией (Me, (Q1-Q2), p)

29. Альвеолярно-капиллярная проницаемость в норме, при ТЭЛА и внебольничных пневмониях % • Тромбоэмболия дистальных ветвей легочной артерии не приводит к повышению альвеолярно-капиллярной проницаемости легких • При внебольничной пневмонии этот показатель заметно возрастает Контроль ТЭЛА Внебольничная пневмония

30. Внебольничная пневмония: повышение АКП правого (на 10-й мин – 31%, на 30-й мин – 51%) и левого легких (на 10-й мин – 28%, на 30-й мин – 43%)

31. Тромбоэмболия дистальных ветвей легочной артерии: замедление АКП правого (на 10-й мин – 4%, на 30-й мин – 13%) и левого легких (на 10-й мин – 6%, на 30-й мин – 15%)

32. ВЫВОДЫ 1. Основные клинические проявления тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонии в дебюте заболеваний в основном идентичны 2. Разнонаправленные изменения значений альвеолярно-капиллярной проницаемости являются дополнительными критериями дифференциальной диагностики тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонии

33. ВЫВОДЫ 3.Для тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии характерно двустороннее замедление альвеолярно-капиллярной проницаемости, для внебольничной пневмонии - повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости как в пораженном, так и в интактном легком, как при альвеолярном, так и при интерстициальном типе легочного инфильтрата.

34. Клинические проявления заболевания, характерные для внебольничной пневмонии и ТЭЛА • острое начало заболевания • дебют заболевания с повышения • температуры тела • кашель • одышка • синдром уплотнения легочной • ткани • отсутствие ОРВИ и • переохлаждения в ближайшем • анамнезе • наличие известных факторов • риска ТЭЛА • кашель • одышка • цианоз ВП?ТЭЛА? Стандартное обследование, включая рентгенографию органов грудной клетки Данные сомнительны Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких с дополнительным исследованием альвеолярно-капиллярной проницаемости ВП ВП ТЭЛА Повышение АКП на 10-й мин более 15% Повышение АКП на 30-й мин более 30% Замедление АКП на 30-й мин менее 20%

35. Своевременно поставленный диагноз ТЭЛА и адекватная терапия, по данным различных медицинских центров, снижаютлетальность от 40% до 10%

36. Благодарю за внимание !