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心律失常的诊断和治疗

心律失常的诊断和治疗. 上海市胸科医院心内科 徐迎佳. 个人简介. 医学博士，美国哥伦比亚大学博士后 心内科副主任医师 心内科行政助理 心功能室主任 负责对内联络和对外联系 电话： 13817897942 Email: lucy.yingjia@gmail.com 常来常往多联络！. 心脏传导系统. 正常心电冲动起源. 窦房结. 心电传导系统. 结间束 房室结 希氏束 左、右束支 普肯耶氏纤维. 心电图. 严重心律失常的识别与治疗. 临床诊断思路. 有没有心律失常？ 什么类别？ 发生机制是什么？ 可能病因是什么？ 如何诊断？

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心律失常的诊断和治疗

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Presentation Transcript

  1. 心律失常的诊断和治疗 上海市胸科医院心内科 徐迎佳

  2. 个人简介 • 医学博士，美国哥伦比亚大学博士后 • 心内科副主任医师 • 心内科行政助理 • 心功能室主任 • 负责对内联络和对外联系 • 电话：13817897942 • Email: lucy.yingjia@gmail.com • 常来常往多联络！

  3. 心脏传导系统 正常心电冲动起源 窦房结 心电传导系统 结间束 房室结 希氏束 左、右束支 普肯耶氏纤维

  4. 心电图

  5. 严重心律失常的识别与治疗

  6. 临床诊断思路 • 有没有心律失常？ • 什么类别？ • 发生机制是什么？ • 可能病因是什么？ • 如何诊断？ • 是否需要治疗？如何治疗？

  7. 心慌、头晕 病例 • 某女，49岁，发作性心慌并头晕5年。门诊测血压116/68mmHg，心率76次/分，律齐，无杂音。门诊心电图大致正常。拟诊更年期综合症，调节植物神经等治疗无效，症状发作似较前频繁，发作持续时间延长。拟“心律失常”收入院进一步检查治疗。

  8. 有没有心律失常？ • 心律失常是指心脏跳动的 • 起源（部位） • 传导 • 节律 • 频率 等的任何一项异常。

  9. 病例 • 该患者入院补充询问病史，于半年前绝经，体检无异常发现，心电图检查抓到偶发的室性早搏，其他如ST/T均无异常，早搏发生时患者无心慌头昏等症状。 • 该病人有没有心律失常？当然有，但肯定不是单纯的室性早搏。那到底是什么类别的心律失常呢？

  10. 什么类别？ 心律失常按病理生理分类 • （一）冲动起源异常 • 1．窦性心律失常　 • 2．异位心律 • （二）冲动传导异常 • 1．生理性　 • 2．病理性　 • 3．房室间传导途径异常　 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 窦房阻滞

  11. 什么类别？ • （1）被动性异位心律　 • ①逸搏（房性房室交界性、室性）； • ②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。 • （2）主动性异位心律　 • ①过早搏动（房性、房室交界性、室性）； • ②阵发性心动过速（室上性、室性）； • ③心房扑动、心房颤动； • ④心室扑动、心室颤动。 心律失常按病理生理分类 • （一）冲动起源异常 • 1．窦性心律失常　 • 2．异位心律 • （二）冲动传导异常 • 1．生理性　 • 2．病理性　 • 3．房室间传导途径异常　

  12. 什么类别？ 心律失常按病理生理分类 • （一）冲动起源异常 • 1．窦性心律失常　 • 2．异位心律 • （二）冲动传导异常 • 1．生理性　 • 2．病理性　 • 3．房室间传导途径异常　 干扰及房室分离

  13. 什么类别？ 心律失常按病理生理分类 • （一）冲动起源异常 • 1．窦性心律失常　 • 2．异位心律 • （二）冲动传导异常 • 1．生理性　 • 2．病理性　 • 3．房室间传导途径异常　 窦房传导阻滞 心房内传导阻滞 房室传导阻滞 心室内传导阻滞 右束支传导阻滞 左束支传导阻滞 左束支分支传导阻滞

  14. 从传导异常看失常： 指令存在不合理之处 指令下传存在障碍 越级传达指令 什么类别？ 心律失常按病理生理分类 • （一）冲动起源异常 • 1．窦性心律失常　 • 2．异位心律 • （二）冲动传导异常 • 1．生理性　 • 2．病理性　 • 3．房室间传导途径异常　 预激综合征 房室结双径路

  15. 窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏 1、期前收缩： 房性、交界性、室性 2、阵发性心动过速： 室上性、室性 3、扑动和颤动：心房、心室 冲动起源异常 自动异位心律 心律失常分类 异位心率 被动性异位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性） 生理性：干扰及房室分离 病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞 房室阻滞（第一度、第二度、第三度） 冲动传导异常 房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征

  16. 病例 • 补充询问病史，心慌头昏等症状呈发作性，突发突止。分析以下诊断最可能： • 阵发性室上性心动过速。 • 阵发性房速、房扑、房颤。 • 阵发性室性心动过速。 • 肾上腺嗜铬细胞瘤并阵发性窦性心动过速 • 那么，这些心动过速发生机制是什么？

  17. 心律失常发生机制 冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动 冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）

  18. 发生机制是什么？ • 冲动形成异常 • 冲动传导异常 • 异常自律性增高：窦房结、异位起搏点 • 以下病理生理状态常见： • ①内源性或外源性儿茶酚胺增多； • ②电解质紊乱（如高血钙、低血钾） • ③缺血缺氧及再灌注 • ④机械性效应（如心脏扩大） • ⑤药物：如洋地黄等。 • 触发活动：

  19. 发生机制是什么？ • 冲动形成异常 • 冲动传导异常 • 异常自律性增高： • 触发活动： • 局部儿茶酚胺浓度增高 • 低血钾 • 高血钙 • 洋地黄中毒等 • ---细胞内钙的积累---动作电位后的除极化--称为后除极---后除极化的振幅继续增高---达到阈水平---重复的激动---连续触发激动---形成阵发性心动过速。

  20. 发生机制是什么？ • 冲动形成异常 • 冲动传导异常 • 折返形成折返激动的条件是： • ①两个或多个部位的电生理的不均一性），形成一个潜在的闭合环； • ②一条通道内发生单向阻滞； • ③可传导通道的传导减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性； • ④最初阻滞的通道的再兴奋，完成一次折返

  21. 发生机制是什么？ Ⅰ度AVB Ⅱ度Ⅰ 型 AVB Ⅱ度Ⅱ型 AVB Ⅲ度AVB • 冲动形成异常 • 冲动传导异常 传导阻滞： 完全性右束支传导阻滞 完全性左束支传导阻滞 左前分支传导阻滞 左后分支传导阻滞 ……

  22. 可能的病因是什么？ 各种心脏病－心脏结构功能 1、心脏 2、神经 3、体液 植物神经紊乱 甲亢 病因 炎症、电解质紊乱、缺血缺氧损伤、肿瘤

  23. 如何诊断？ • 病史和体征作出初步诊断： • 发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。 • 发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现， • 以及既往发作的诱因、频率和治疗经过， • 病史 • 体格检查 • 心电图检查 • 动态心电图记录 • 运动试验 • 食管心电图 • 临床电生理检查

  24. 如何诊断？ • 病史 • 体格检查 • 心电图检查 • 动态心电图记录 • 运动试验 • 食管心电图 • 临床电生理检查 • 判断心律失常的性质 • 对血流动力状态的影响 • 听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否 • 结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况

  25. 如何诊断？ • 病史 • 体格检查 • 心电图检查 • 动态心电图记录 • 运动试验 • 食管心电图 • 临床电生理检查 • 是确诊心律失常的重要依据。 • 应包括较长的Ⅱ或V1导联记录。 • 注意P和QRS波形态、P-QRS关系、PP、PR与RR间期，判断基本心律是窦性还是异位。 • P波不明显时，加大电压或加快纸速，还可用食管导联或右房内电图显示P波。

  26. 如何诊断？ • 病史 • 体格检查 • 心电图检查 • 动态心电图记录 • 运动试验 • 食管心电图 • 临床电生理检查 • 动态心电图 • 24小时连续记录可能记录到心律失常的发作 • 自主神经系统对自发心律失常的影响 • 自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果

  27. 如何诊断？ • 病史 • 体格检查 • 心电图检查 • 长时间心电图记录 • 运动试验 • 食管心电图 • 临床心电生理检查 可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断

  28. 如何诊断？ • 病史 • 体格检查 • 心电图检查 • 长时间心电图记录 • 运动试验 • 食管心电图 • 临床心电生理检查 左房后壁比邻食道。 记录到比体表心电图更清晰的心房电位。 心房快速起搏或程序电刺激，以利于心律失常的诊断和治疗。

  29. 食管心电图

  30. 如何诊断？ • 有创，心腔内心电图，希氏束电位 • 确诊心律失常的性质 • 判断窦房结和房室传导系统功能 • 诱发室上性和室性快速心律失常 • 确定心律失常起源部位 • 评价药物与非药物治疗效果 • 以及为手术、起搏或消融治疗提供必要的信息。 • 病史 • 体格检查 • 心电图检查 • 动态心电图记录 • 运动试验 • 食管心电图 • 临床电生理检查

  31. 是否需要治疗？如何治疗？ • 致命性心律失常－－－－－－紧急治疗 • 易形成致命性心律失常－－－积极治疗 • 非致命有症状者－－－－－－需要治疗 • 非致命无症状者－－－－－－积极观察

  32. 心律失常的治疗 病因、物理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 起搏器

  33. 一、物理治疗（兴奋迷走神经） (一) 刺激咽喉 (二) 屏气 (三) 压迫眼球 (四) 颈动脉窦按摩

  34. 抗心律失常药物 二、药物治疗

  35. 抗心律失常药物

  36. 三. 电学治疗 (一). 心脏电复律 (二). 人工心脏起搏

  37. (一). 心脏电复律 • 以瞬间高压电流终止快速异位节律1. 非同步: 室颤、室扑 2. 同步: 房颤、房扑、室速等 • 心内低能量电复律 • 埋藏式自动心脏除颤器 • 心脏起搏转复除颤器

  38. (二). 人工心脏起搏 • 单心腔起搏器 • 双及多心腔起搏器 • 频率应答起搏器 • 抗心动过速起搏器

  39. 四．外科治疗 （一）手术切断旁道传导束治疗预激综合征。 　（二）手术切除室壁瘤治疗室性心律失常 　（三）心房迷宫术治疗房颤。

  40. 我不要开刀!

  41. 五.消融治疗(Ablation) 经导管应用物理或化学方法以毁损心律失常相关组织。导管射频消融：采用500KHz的射频电流，仅有加热作用，故损伤小，无痛苦，并发症少，可根治多种快速性心律失常。

  42. 射频消融：仪器和技术

  43. 阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia） • 是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 • 根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房折返性心动过速 房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）

  44. 房室折返性心动过速 • 发生机制为房室旁路折返 • 房室旁路分显性旁路和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速

  45. 房室旁路折返示意图

  46. 阵发性室上性心动过速PSVT 房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次不易见到，中间的P'波又常不易明辨，在临床意义和治疗上两者无大差别，故将两者统称为室上性阵发性心动过速。 Ⅰ Ⅱ 发作前 V1 V6

  47. 心电图特征 1. QRS波通常无增宽变形。 2. 心室率为150～240次/min，绝对匀齐。 室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。 Ⅰ Ⅱ 发作中 V1 V6

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