АО «Национальный научный медицинский центр материнства и детства» Фармакоэкономика

1. АО «Национальный научный медицинский центр материнства и детства» Фармакоэкономика внутривенных иммуноглобулинов в многопрофильной клинике д.м.н., Ахмадьяр Н.С. Астана 2014г. 20-21 июня

2. Иммуноглобулины • Группа гликопротеинов, содержащихся в плазме крови, тканевой жидкости, а также в секретах, вырабатываемых железами слизистых оболочек. • Синтез Ig осуществляют В-лимфоциты, после контакта с антигеном и вызванном им созревании В-клеток в антителообразующие клетки • Некоторые молекулы иммуноглобулинов структурно связаны с плазматической мембраной В-клеток и функционируют как антигенспецифичныерецепторы

3. Иммунная система человека и ее функции Таким образом, различные классы антител обеспечивают всестороннюю защиту организма от заболеваний, представляя так называемый гуморальный иммунитет. Гуморальным иммунитетом называется та часть иммунной системы, которая осуществляет свою функцию в жидких средах человеческого тела. Т.е. антитела выполняют свою работу в крови, межтканевых жидкостях и на поверхности слизистых оболочек. Иммунный ответ может быть: 1. Специфическим. 2. Неспецифическим. Иммуноглобулин осуществляет специфический иммунный ответ, находя и нейтрализуя чужеродные микроорганизмы и вещества. Против каждой бактерии, вируса или другого агента образуются свои, моноклональные антитела (т.е. способные взаимодействовать только с одним антигеном). Например, антистафилококковый иммуноглобулин не будет помогать при заболеваниях, вызванных другими микроорганизмами.

4. Иммунная система человека и ее функции • Приобретенный иммунитет может быть: • Активный: • формируется за счет антител, образовавшихся после перенесенного заболевания; • возникает после проведения профилактической вакцинации (введение ослабленных или убитых микроорганизмов, или их измененных токсинов, с целью формирования иммунного ответа). • 2. Пассивный: • иммунитет у плода и новорожденного ребенка, которому были переданы материнские антитела внутриутробно, или при грудном вскармливании; • возникает после того, как была сделана прививка готовых иммуноглобулинов против конкретного заболевания. • Иммунитет, формирующийся после введения сыворотки готовых иммуноглобулинов, или проведения профилактической прививки с помощью вакцины, называют также искусственным. • А антитела, переданные ребенку от матери, или приобретенные после заболевания – естественным иммунитетом.

5. Классы иммуноглобулинов IgG (γ-тяжелая цепь)- IgA (α -тяжелая цепь) IgD (δ -тяжелая цепь) IgM (μ -тяжелая цепь) IgE (ε -тяжелая цепь)

6. Типы легких цепей - Lambda(λ) - Kappa (κ) - Lambda 1 (λ 1) - Lambda 2 (λ 2) - Lambda 3 (λ 3) - Lambda 4 (λ 4)

7. Субклассыиммуноглобулинов IgG (γ-тяжелая цепь) IgG1 – γ1 (77%) IgG2 – γ2 (11%) IgG3 – γ3 (9%) IgG4 – γ4 (3%) IgA (α –тяжелая цепь) IgA1 – α1 (90%) IgA2 – α2 (10%) 3. IgM ((μ -тяжелая цепь) IgM1 – μ1 (65%) IgM2 – μ2 (35%)

8. Классы иммуноглобулинов • IgA: 0,5-2,0 (1,12±0,16). IgAзащищает слизистые оболочки, нейтрализует вирусы и бактериальные токсины. • IgM: 0,5-2,5 (1,09±0,24). IgM– эти антитела вырабатываются у плода. Они активируют комплемент (систему ферментов, участвующих в реализации иммунного ответа организма), усиливают фагоцитоз (процесс активного захватывания чужеродных агентов). Это ранние антитела против грамотрицательных бактерий и вирусов. Повышенное содержание IgM указывает на наличие острого воспалительного процесса. • IgG: 5,0-14,0 (7,08±0,93). IgG– поздние антитела. Они способны проникать через плаценту, нейтрализуют токсины, усиливают фагоцитоз. • IgE: до 100 МЕ/мл (76±9 кЕ/л).IgE– антитела этого класса участвуют в аллергических реакциях, анафилаксии, защищают организм от паразитов. Повышение уровня IgE бывает при аллергических реакциях, глистных инвазиях.

9. Перекрестная реакция Anti-A Ab Anti-A Ab Anti-A Ab Ag C Ag A Ag B Схожийэпитоп Общийэпитоп Свойства иммуноглобулинов • Специфичность – способность реагировать только с определенным антигеном

10. Свойства иммуноглобулинов Эпитоп – область антигена, взаимодействующая с антителом. Антиген может иметь несколько различных или повторяющихся эпитопов. Антитела специфичны именно к эпитопу, но не к целостной молекуле антигена.

11. Y Y Y Y Y Y Свойства иммуноглобулинов • Валентность – количество антигенных образований, с которыми может связаться Ig

12. Высокая Низкая Ab Ab Ag Ag Свойства иммуноглобулинов • Аффинность (сродство) – прочность связи одного антигенсвязывающего центра с индивидуальным эпитопом антигена

13. Y Y Y Y Y Y Y 1010 104 106 Avidity Affinity Avidity Свойства иммуноглобулинов • Авидность (жадность) – суммарная сила взаимодействия антитела с антигеном

14. Внутривенные иммуноглобулины Октагам, Пентаглобин-(ВИГ) ВИГ безопасны в плане переноса вирусных инфекций, содержат достаточное количество IgG, ответственного за нейтрализацию вирусов, активностью Fc-фрагмента.

15. Характеристика ВИГ

16. Заболевания, при которых эффект ВИГ убедительно доказан: Первичные иммунодефициты • Х - связанная агаммаглобулинемия; • Общий вариабельный иммунодефицит; • Транзиторная гипогаммаглобулинемия детей; • Иммунодефицит с гиперглобулинемией М; • Дефицит подклассов иммуноглобулина G; • Дефицит антител с нормальным уровнем иммуноглобулинов; • Тяжелые комбинированные иммунодефициты всех типов; • Синдром Вискотта - Олдрича; • Атаксия - телеангиоэктазия; • Карликовость с избирательно короткими конечностями; • X-связанный лимфопролиферативный синдром

17. Вторичные иммунодефициты: • - гипогаммаглобулинемия; • профилактика инфекций при хроническом лимфолейкозе; • профилактика цитомегаловирусной инфекции при аллогенной пересадке костного мозга и других органов; • синдром отторжения при аллогенной пересадке костного мозга; • болезнь Кавасаки; • СПИД в педиатрической практике; • болезнь Жильена Баре; • хронические демиелинизирующие воспалительные полинейропатии; • острая и хроническая иммунная тромбоцитопеническая пурпура, в том числе у детей и связанная с ВИЧ-инфекцией; • аутоиммунная нейтропения.

18. ВИГ- лидеры АВС анализа

19. Динамика цен на ВИГ

20. Динамика распределения Октагама и Пентаглобина

21. Динамика потребления ВИГ по месяцам в 2012 году (абс. кол-во)

22. Количество ВИГ и умерших пациентов в 2010-2012гг.

23. График соотношенияВИГ/умершие в 2012 году

24. Корреляция потребления ВИГ с количеством умерших пациентов в течение 2010-2012гг.

25. ВИГ неэффективен при сепсисе новорождённых Учитывая достаточно высокую стоимость ВИГ(лечение одного новорождённого ребёнка иммуноглобулином обходится примерно в 1200 долларов США) целесообразно установить эффективность данной лечебной тактики у новорождённых. В исследовании приняли участие 3493 новорождённых ребёнка в 113 стационарах в 9 странах. Все дети получали антибиотики по поводу предполагаемой или доказанной серьезной инфекции и были случайным образом распределены на введение 2 инфузий либо поливалентного иммуноглобулина (IgG) в дозе 500 мг/кг, либо плацебо с интервалом 48 ч. Первичным конечным оцениваем параметром были летальные исходы или значительные нарушения состояния здоровья к возрасту 2 лет.

26. ВИГ неэффективен при сепсисе новорождённых Не было отмечено достоверных межгрупповых различий в частоте возникновения первичных исходов, зарегистрированным у 686 из 1759 детей (39%), которым вводился иммуноглобулин, и у 677 из 1734 новорождённых (39%), которые получали плацебо (относительный риск 1,00, 95% доверительный интервал 0,92-1,08). К 2‑летнему возрасту летальные исходы наступили у 322 детей (18,3%) в группе, получавшей иммуноглобулин, и у 306 детей (17,6%) в группе плацебо (95% доверительный интервал 0,9-1,2). Таким образом, назначение ВИГ не оказывает влияние на исходы у пациентов с предполагаемым или доказанным сепсисом новорождённых.. Treatmentofneonatalsepsiswithintravenousimmuneglobulin. N Engl J Med. 2011; 365(13): 1201-11

27. Использование внутривенных иммуноглобулинов в Бельгии • В 2007 году внутривенные иммуноглобулины вводили 9629 пациентам, на сумму 33,5 млн. евро (или 17% от бельгийской больницы расходов на ЛС). • 50-60% ВИГ применены по зарегистрированным показаниям и 40-50% использовались не по прямым показаниям в неопределенных условиях, в хирургии, ортопедии и онкологии. Было ограниченное использование ВИГ для лечения миастении. На рынке доминировали Multigam и Sandoglobuline, каждый из которых составил по 45-50%. • ВЫВОДЫ: • в Бельгии в дополнение к использованию ВИГ по зарегистрированным показаниям, в других условиях ВИГ используются не по прямому назначению. Предлагается препятствовать не по прямому использованию ВИГ в свете ограниченного предложения в связи с неподтвержденной эффективностью во многих условиях, высокой стоимости и риска побочных эффектов. • Simoens S . IntArch Аллергия Иммунол. 2011; 154 (2) :173-6. • DOI: 10.1159/000320232. pub 2010 24 августа.

28. Выводы • Необходимо ежеквартально проводить АВС анализ с целью рационализации использования ЛС • Терапию ВИГ проводить под контролем иммунограммы • ВИГ- Октагам и Пентаглобин не взаимозаменяемы

29. Гонка за «чудо-лекарством», способным победить «суперболезни», уводит от реальности. Реальным решением является устранить ненадлежащее использование внутривенных иммуноглобулинов Конец. Спасибо за внимание! Благодарю за внимание!