Strømsvigt på operationsgang

1. Strømsvigt på operationsgang

2. Under et akut kejsersnit opstår der strømsvigt på operationsgangen. Personalet fremskaffer hurtigt håndlygter, der umiddelbart afhjælper situationen. Efter ca. 10 minutter går nødstrømsanlægget i gang.   Barnet er forløst og har det godt. Moderens værdier er stabile; hun har epiduralblokade, så situationen bliver ikke kritisk på grund af manglende strøm til fx anæstesiapparat, infusionspumper m.v. Hændelse

3. Der findes ikke en samlet opgørelse over konsekvenserne af strømsvigt på hospitaler. Erfaringer fra det store el-nedbrud i Danmark i 2003 viser, at der på hospitalerne især var problemer med telefoner, elevatorer, pc’ere og manglende lys på toiletter. Epidemiologi

4. Kerneårsag 1 Nødstrømsanlægget bliver rutinemæssigt testet ganske kortvarigt meget tidligt om morgenen én gang om ugen. Det ved personalet i de kliniske afdelinger; men de ved ikke, at de skal kommunikere eventuelle kortvarige udfald eller andre problemer videre til den tekniske afdeling. Det øger sandsynligheden for, at videreformidlingen af mulige risici - som kun det kliniske personale har konstateret - går tabt. Årsagsanalyse

5. Kerneårsag 2 På det tidspunkt, hvor nødstrømsanlægget bliver testet, er mange aktiviteter på hospitalet og især på operationsgangene minimeret. Det betyder, at nødstrømsan-læggets kapacitet ikke bliver testet i forhold til den belastning, der er, når alle funktioner på hospitalet er i gang. Kombineret med, at der løbende er anskaffet mere elektrisk udstyr og apparatur, øger det sandsynligheden for, at nødstrømsanlægget er ved at nå grænsen for sin kapacitet. Årsagsanalyse

6. Ad kerneårsag 1 Ledelsen i teknisk afdeling udarbejder et lamineret skilt i stærke farver i A5-format, hvor der står, at personalet straks skal melde alle udfald eller andre problemer med strømforsyning til teknisk afdeling. Teknisk afdeling sørger selv for, at skiltet bliver sat op i alle afdelinger ved siden af det tilsvarende skilt, der forklarer, hvordan personalet skal melde brand. Handlingsanvisninger

7. Ad kerneårsag 2 I hospitalets plan for bygningsvedligeholdelse indgår udskiftning af nødstrømsanlæg. Med udgangspunkt i hændelsen bliver planen revurderet. Hospitalets direktion beslutter at udskifte anlægget i løbet af det kommende år. Handlingsanvisninger

8. Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en tilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Vores egen verden