AMENORE

1. AMENORE • İki tür amenore vardır 1- PRİMER AMENORE : • 16 yaşında hala menstrüel kanamaların başlamamış olması 2- SEKONDER AMENORE: • Normal menstrüasyon gören bir kadında 6 ay süreyle menstrüel kanamanın olmaması hali

2. PUBERTE ÖNCESİ • Gebeliğin 10. haftasından itibaren fetal hipofizde FSH, LH tayin edilebilir • Gebeliğin 11-12. haftasından itibaren fetal hipofiz bu hormonları salgılayabilir • Gebeliğin 25-29. haftalarına kadar giderek artar • Bunun ardından miada kadar düşer • Doğumdan sonra 1-2 yıl büyük iniş çıkışlar olur • Daha sonra puberte öncesine kadar düşük kalır

3. PUBERTE • 8-14 yaşlarında puberte, 10-17 arasında menarş • Uykuda gonadotropin ve Östradiol artışı • İkincil seksüel karakteristikler: • Telarş: Memelerin gelişimi • Pübarş: Pubis kıllarının gelişimi • Adrenarş: Adrenal androjen yapımı • Menarş: Periyodik vaginal kanama • Menarş yaşına etki eden faktörler • Irk, iklim, genetik geçiş, • Beslenme durumu,Sosyal durum

4. PUBERTEYİ BAŞLATAN MEKANİZMA • Tam bilinmemektedir 1-Beyindeki bir gelişim sürecinden başladığı sanılmaktadır • GnRH salgısını kolaylaştıran hipotalamus olgunlaşması 2-Orta derecede obez kızlarda menarş daha erken olmaktadır • Beslenme bozukluklarında menarş gecikmektedir • Kritik ağırlık hipotezi 3-Sıcak iklimlerde menarş daha erken olmaktadır 4-Sosyal durum ve kent-köy farkı

5. AMENORENİN ÖNEMİ • Amenoreli kadınlar ovulasyonsuzdur • E2 yoksa genital atrofi ve osteoporoz • E2 varsa endometrial hiperplazi ve karsinom • Sekonder seksüel karekterlerin gelişmemesiyle sosyal ve psikoseksüel problemlere yol açabilir • Amenorenin en sık nedeni gebeliktir

6. PRİMER AMENORE • Normogonadotropik primer amenore • Kongenital alt genital anomaliler • Transvers vaginal septum • İmperfore hymen • Müller kanalı gelişim anomalileri • Testiküler feminizasyon • Rokitansky-Küstner-Hauser sendromu • Müller kanalı gelişmiş olanlar • İnterseks, PKO,Adrenal ve tiroid hastalıkları

7. HYMEN ŞEKİLLERİ

8. PAROUS INTROITUS

9. HYMEN IMPERFORATUS

10. HYMEN IMPERFORATUS

11. VAGINA DUPLEX

12. TESTİKÜLER FEMİNİZASYON

13. PRİMER AMENORE • Hipergonadotropik primer amenore • Seks kromozom anomalileri • Gonadal disgenezi (Turner) • Seks kromozomu normal olan • Saf gonadal disgenezi (Noonan sendrom) • Swyer sendromu (46 xy) • Rezistan ovarium sendromu (Savage)

14. TURNER SENDROMU

15. PRİMER AMENORE • Hipogonadotropik primer amenore • Hipotalamik nedenler • Gecikmiş menarş • Kallman sendromu • Psikolojik ve kilo kaybı • Hipofizer nedenler • Prolaktinomalar • Hipopituitarizm • Ağır sistemik hastalıklar

16. SEKONDER AMENORE • Hipotalamus • Kilo kaybı, beslenme bozukluğu • Egzersiz, Stress, Neoplazmalar • Hipofiz • Hiperprolaktinemi ve prolaktinomalar • Empty cella, Sheehan, ACTH salan tm. • Over • Prematür over yetmezliği, PKO,Tümör • Uterus: Ascherman sendromu

17. SHEEHAN SENDROMU

18. OVARİAL YETMEZLİK • İdiopatik prematüre ovarian yetmezlik • Steroid enzim defektleri • Gerçek hermafroditismus • Gonadal disgenezi • Pure gonadal disgenezi (Swyer send) • Turner sendromu: 45 xo • Rezistan ovarium sendromu ( Savage send) • Otoimmun ooforitis, Post-infeksiyöz, Post-ooferektomi • Post-irradiasyon, Post-kemoterapi

19. OVARİAL DİSFONKSİYONPKO SENDROMU • Kalın kapsül, İyi gelişmiş stroma • Multipl çatlamamış küçük foliküller • Yüksek androjenler, Hirsutismus • Genellikle obezite mevcuttur • Androjenler yağ dokusunda östrojenlere çevrilir • Yüksek östrojen LH/FSH oranını yükseltir • Androjen üretimi artar, foliküler atrezi hızlanır • Artan androjenler östrojene çevrilir ve zaten yüksek olan östrojen seviyelerini daha da yükseltir

20. ENDOMETRİUM YETMEZLİĞİASHERMAN SENDROMU • NEDENLERİ: • Post partum veya enfekte bir düşükte yapılan derin küretaj • Sık arayla yapılmış bir kaç D&C • Myomektomi, cesarean section ve tüberküloz endometritis • TANI : • Östrojen progesteron testi: • 25 gün 2,5 mg konjuge östrojen, son 10 gün 10 mg MPA • HSG, Histeroskopi • TEDAVİ: • Optimal tedavi sineşilerin histeroskopik lizisidir • Müdahele sonrası rahim içine bir RIA yerleştirilir • 2-3 ay süreyle yüksek doz östrojen (5mg/gün KÖ) ve 10 mg MPA • Tedavi sonrası RIA çekilir ve HSG tekrarlanır • Bu tedaviyle hastaların 2/3’ si tedavi edilebilmektedir

21. PREMATURE OVARİUM YETMEZLİĞİ • Ovarium foliküllerinin 35 yaşından önce tüketilmesi • Gonadotropin değerleri • Karyotip tayini • İdiopatik yetmezlik • Kanser kemoterapisi (reversibl) • Radyasyon yıkımı (irreversibl) • Erken ovarium yetmezliğinde HRT

22. GALAKTORE-PROLAKTİNEMİLİ AMENORENİN TEŞHİSİ • TSH yüksek ise hipotiroidi • Makroadenom ve mikroadenom • Hiperprolaktinemide prolaktin seviyeside önemlidir. • 50 -100 ng/ml’ nin altında ve cella grafisi normal ise bir makroadenom olamaz • 50-100 ng/ml’ nin üstünde cella grafisi anormal, görme problemleri varsa CT veya MR gerekir • Teşhiste prolaktin sekresyonunu arttıran diğer nedenler de araştırılmalı ancak seviye yüksek ise mutlaka bir makroadenom elemine edilmelidir

23. GALAKTORE-PROLAKTİNEMİLİ AMENORE

24. GALAKTORE-HİPERPROLAKTİNEMİSİZ AMENORENİN TEŞHİSİ • İlk adım progesteron testtir( MPA 10 mg/5 gün) • Kanama var ise overden östrojen üretimi vardır. • Bu durumda hirsitismus var ise PKO, Over Tm, Adrenal TM • Hirsitismus yok ise orta derecede hipotalamik disfonksiyon vardır • Progesteron test ( - ) ise Östrojen progesteron test yapılır. 25 gün 2,5 mg/gün konjuge östrojen, son on gün 10 mg MPA • Asherman sendromu olmayan hastalarda neden hipotalamik yada ovarial olabilir. Bunun değerlendirilmesi FSH seviyeleriyle yapılır • FSH 40 mIU/ml üstündeki değerlerde primer ovarial yetersizlik • Altındaki değerler ciddi hipotalamik-hipofizer disfonksiyonu gösterir • Primer gonadal yetersizlik durumlarında karyotip tayini yaptırılmalıdır

25. GALAKTORE-PROLAKTİNEMİSİZ AMENORE

26. AMENORE

27. TEDAVİ 1- OVULASYON İNDÜKSİYONU A-Hipofizer makroadenomlu Amenore-Galaktoreli hastada • Cerrahi tedavi • Bromocriptin ile tedavi B- Mikroadenomlu Amenore-Galaktoreli hastada • Bromocriptin 2,5 mgx2/gün C- Hipotiroidili hastada • Tiroid replasman tedavisi D- Primer Ovarial Yetmezlikli hastalarda • Otoimmun ooforitisli hastalarda kortikosteroid • İdiopatik olanlarda ovulasyon yaptırılamaz • Y kromozomlu hastada ooforektomi ( Tümör riski )

28. TEDAVİ 1- OVULASYON İNDÜKSİYONU ( Devam ) D- Progesteron test ( -- ) hastalarda • LH ve FSH seviyeleri yüksek değildir • Klomifen sitrat 150-250 mg/5 gün • Cevap alınamaz ise hMG • Gereğinde her ikisi kombine edilir E- Progesteron test ( + ) hastalarda • Klomifen sitrat iyi cevap verir • 50 mg/5 gün, maksimum 250 mg/5 gün • Androjenler yüksek ise kortikosteroidler ilave edilir • Cevap yok ise hMG verilir • PKO vakalarında cerrahi olarak wedge rezeksiyon

29. TEDAVİ 2- OVULASYON İNDÜKSİYONU ARZU ETMEYEN HASTALARDA A- HRT B- Oral kontraseptifler C- Progesteron test (+) ise yalnız progesteron D- Hiperprolaktinemili hastalarda hiçbir tedavi yapılmadan periodik ölçümlerle takip

30. AMENORE • KOMPLİKASYONLAR • Hipoöstrojenik hastalarda osteoporoz ve fraktür • Progesteron test (+) ise hiperplazi ve karsinom • PROGNOZ • Prognoz iyidir • Uygun takip yapılırsa tümörler hariç tedavi edilebilir • Pek çok hipotalamik amenoreli hastada spontan menstrüel siklus başlayabilir • Bromocriptin, Klomifen sitrat, Kortikosteroidler, hMG ve LHRH ile ovulasyon indüksiyonları oldukça başarılıdır