Ghi chép hồ sơ bệnh án

1. Jackie Wright R.N. Div.1, Midwife Ghichéphồsơbệnhán

2. Ghichéphồsơbệnhán Ghi chép và lưu giữ hồ sơ bệnh án là một phần trong thực hành điều dưỡng. Đó là công cụ thực hành chuyên môn, giúp hỗ trợ quá trình chăm sóc điều dưỡng. Việc ghi chép điều dưỡng không thể tách riêng khỏi quá trình chăm sóc.

3. GhiChéphồsơbệnhán (HSBA) Ghi chép điều dưỡng là bằng chứng thể hiện tương tác giữa các nhân viên y tế với nhau, nhân viên y tế với bệnh nhân, thân nhân và cơ sở y tế; thủ tục hành chánh, điều trị, giáo dục sức khỏe bệnh nhân và kết quả hay đáp ứng của bệnh nhân đối chăm sóc.

4. Địnhnghĩaghichép HSBA • Ghi chép hồ sơ bệnh án là thông tin điện tử hay chữ viết về bệnh nhân, mô tả quá trình chăm sóc hay dịch vụ chăm sóc cho bệnh nhân. • Thuật ngữ ‘ghi chép hồ sơ bệnh án’ được dùng trong báo cáo này là thông tin điện tử hay chữ viết về bệnh nhân, mô tả quá trình chăm sóc hay dịch vụ chăm sóc cho bệnh nhân.

5. Mụcđíchghichéphồsơbệnhán • Chuyển tải các thông tin chính xác, hiệu quả và đúng thời gian. • Theo dõi và đánh giá • Giáo dục sức khỏe, hướng dẫn chăm sóc cho bệnh nhân • Phân cấp chịu trách nhiệm chuyên môn • Đảm bảo chất lượng • Nghiên cứu • Chuẩn thực hành và bảo vệ pháp lý

6. Mục đích ghi chép hồ sơ bệnh án • Thông qua ghi chép HSBA, điều dưỡng truyền thông cho biết quan sát đánh giá, quyết định, hành động, và kết quả của các hoạt động này trên bệnh nhân (khách hàng). • Ghi chép HSBA là một dữ liệu chính xác về những sự việc gì xảy ra và thời gian xảy ra

7. Tạisaophảighichép HSBA? Truyềnthông • Từmộtđiềudưỡngđếnđềudưỡngkhác hay bácsĩđểđưađến can thiệpchămsócđầyđủ, toàndiệnchobệnhnhân. • Ghichép HSBA chínhxácsẽgiảmthiểunguycơtruyềnthôngsaivànhữngsaisótchuyênmôn.

8. Tạisaochúngtaghichép HSBA? Thúcđẩychămsócđiềudưỡngtốt • Chophép BS, ĐD đánhgiákếtquảdiễntiếncủa BN, đánhgiáquátrìnhchămsócđiềudưỡngvàlậpkếhoạch, chochămsóctiếptheo.

9. Tạisaochúngtaghichép HSBA? Đáp ứng tiêu chuẩn pháp lý chuyên môn. • Ghi chép chính xác là bằng chứng dịch vụ chăm sóc đáp ứng tiêu chuẩn chuyên môn. • Ghi chép HSBA được sử dụng như là bằng chứng pháp lý trong việc khiếu kiện liên quan đến chuyên môn

10. Tínhpháplýtronghồsơghichépđiềudưỡng • Hồ sơ ghi chép điều dưỡng được sử dụng: • Theo luật của ủy ban phụ trách dịch vụ y tế • Để điều tra các than phiền bệnh nhân • Trong trường hợp có than phiền về y đức nghề nghiệp “Tiếp cận ghi chép lưu giữ hồ sơ bệnh án rất quan trọng, cần thiết khi có vấn đề pháp lý liên quan, nếu không thì không thực hiện được qui trình pháp lý khi có khiếu kiện”

11. Tráchnhiệmđiềudưỡng • Điều dưỡng phụ trách chuyên môn đảm bảo phân công trách nhiệm, nhiệm vụ cho các thành viên cho đội chăm sóc. • Nếu người điều dưỡng hoàn thành phiếu ghi chép điều dưỡng thì điều dưỡng chính xem lại và ký xác nhận để thể hiện sự đồng thuận về nội dung.

12. Ai ghichépphiếuđiềudưỡng? • Thành viên đội chăm sóc • Điều dưỡng • Bệnh nhân • Thân nhân • Bác sĩ

13. Ghichépđiềudưỡng • Giữ bí mật thông tin tài liệu ghi chép. • Truyền thông/chia sẽ thông tin liên quan đến các thành viên khác trong đội chăm sóc. • Ghi chép càng sớm càng tốt hình thức giao tiếp, can thiệp điều dưỡng và nhiệm vụ nhóm/cá nhân.

14. Ghi chép điều dưỡng • Đảmbảothông tin đầyđủ, logic, dễđọc, rõràng, chínhxác, chữviếttắtđượcchophép. • Thiếtlậpvàduytrìghichép HSBA theohướngdẫnthủtụccủacơquan. ANMC National Competency Standards for the Registered Nurse 2005

15. Sựrõràngtrongghichépđiềudưỡng • Điều quan trọng trong ghi chép điều dưỡng là: • logic • Chính xác, gọn • Tuần tự • Theo thời gian

16. Cácthànhphầnghichép • Mỗi trang mới phải có: • Tên bệnh nhân • Mã bệnh viện (số hồ sơ) • Ngày sinh • Tiền sử dị ứng

17. Cácthànhphầnghichép • Mỗi lần nhập viện mới phải có: • Ngày • Thời gian • Ký hồ sơ: • Tên • Tiêu đề • Chức vụ (ĐD chính, ĐD học viên năm mấy và ĐD đại học)

18. Cácthànhphầnghichép • Sử dụng mực đen/xanh • Không phai màu theo thời gian • Có thể sao chụp nhiều lần • Không thể tẩy xóa

19. Cácthànhphầnghichép • Duy trì tính liên tục, nguyên vẹn của tài liệu: bảo tồn tất cả những thông tin ghi chép trong tài liệu, ngay cả ghi chép sai • Kẽ một đường duy nhất qua phần ghi chép sai và ký tắt. • Ghi chép lại phần đúng ở dòng kế. • Cố gắng tẩy xóa phần ghi chép có thể là che dấu sai sót chuyên môn.

20. Chữviếttắt • Chữ viết tắt là công cụ hữu ích, tiết kiệm thời gian….NHƯNG… • Có thể công khai giải thích cho từng cá nhân. • Không có danh sách chuẩn các từ viết tắt. • Mỗi bệnh viện tạo danh mục từ viết tắt có thể chấp nhận được. • Tránh viết tắt trong phiếu thuốc để tránh sai sót chuyên môn.

21. Duytrìghichép HSBA • Chấtlượngcủaduytrìghichép HSBA phảnánhchuẩnthựchànhchuyênmôn. • Duytrìghichép HSBA tốtlàchuẩnmựccủađiềudưỡngthựchànhcókỹnăngvà an toàn. • Cungcấpdữliệu, đầyđủ, chínhxác. • Ghichépcàngsớmcóthểsaukhicácbiếncốxảyratrênbệnhnhân, cungcấpthông tin kịpthờivềchămsócđiềutrịvàtìnhtrạngbệnhnhân.

22. Hồsơbệnhán - • Nên viết rõ ràng, không tảy xóa. • Những thay đổi hay thêm vào phải ghi ngày giờ, ký tên. • Ngày giờ chính xác, ký tên theo tương ứng với phần ghi chép đầu tiên. • Không ghi chữ viết tắt, biệt ngữ, cụm từ vô nghĩa, những suy đoán không thích hợp hay nhận định chủ quan. • Ghi chép các liên quan với bệnh nhân hoặc người chăm sóc theo cách bệnh nhân có thể hiểu được. • Có thể đọc được trên bản photo.

23. Ghichép HSBA thểhiện • Trách nhiệm đánh giá, chăm sóc mà người điều dưỡng lập kế hoạch và thực hiện. • Thông tin liên quan đến bệnh nhân theo thời gian và các biện pháp bạn thực hiện để đám ứng nhu cầu của bệnh nhân. • Bằng chứng mà người điều dưỡng hiểu và thực hiện tốt nhiệm vụ của mình.

24. Ghichép HSBA thểhiện • Người điều dưỡng thực hiện tất cả các bước chăm sóc bệnh nhân hợp lý và một hành động hay thiếu sót nào đó không ảnh hưởng an toàn bệnh nhân. • Sự sắp xếp hợp lý công việc mà người điều dưỡng thực hiện để chăm sóc liên tục cho bệnh nhân.

25. Duytrìghichép HSBA thúcđẩy: • Nâng cao chuẩn chất lượng chăm sóc lâm sàng. • Tính liên tục chăm sóc. • Truyền thông và chia sẽ thông tin tốt hơn giữa các thành viên của đội chăm sóc y tế. • Can thiệp điều trị chính xác, lập kế hoạch chăm sóc và thực hiện chăm sóc. • Khả năng phát hiện vấn đề ở giai đoạn sớm.

26. Cácloạighichép • PhiếuGhidiễntiến • Đượcápdụngbởitấtcảcácthànhviêntrongđộichămsóc. • Ghichépđánhgiábệnhnhân, điềutrịvàkếhoạchchămsóc. • Bảovệ an toànkhôngbịmấtthông tin. • Cungcấptổnghợptrìnhtựchămsóc. • Đảmbảotínhđầyđủchămsóc.

27. Phiếu Ghi diễn tiến

28. Ghichépđiềudưỡng • Ghi chép điều dưỡng – một cách tiếp cận hệ thống chăm sóc điều dưỡng bao gồm các bước thường được tiến hành như đánh giá, lập kế hoạch, thực hiện và lượng giá. Roper 1990

29. Qui trìnhchămsócđiềudưỡng 5 bước trong qui trình chăm sóc điều dưỡng được áp dụng phổ biến trong thực hành. • Đánh giá điều dưỡng – Thu thập dữ liệu liên quan đến dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nhân • Chẩn đoán điều dưỡng – Xác định đúng vấn đề của bệnh nhân.

30. Qui trình chăm sóc điều dưỡng • Lập kế hoạch – lập mục tiêu chăm sóc và kết quả mong muốn và xác định hành động điều dưỡng thích hợp. • Thực hiện – thực hiện các hành động điều dưỡng được xác định theo kế hoạch. • Lượng giá – xác định mục tiêu hay kết quả có đạt được hay không dựa trên đáp ứng của bệnh nhân. Nursing 2012 Journal, March 2008 - Volume 38 - Issue 3 - p 34-39

31. Phiếuthựchiện y lệnhchothuốc Những sai lầm cho thuốc gây nguy hiểm cho an toàn bệnh nhân thường gặp. 6 “Đúng” trong thực hiện y lệnh cho thuốc • Đúng thuốc • Đúng bệnh nhân • Đúng liều • Đúng thời gian • Đúng đường dùng (uống/tiêm) • Đúng ghi chép

32. Phiếuthựchiện y lệnhchothuốc • Một số thuốc cần 2 điều dưỡng kiểm tra trước khi cho bệnh nhân. Vd: thuốc thuộc nhóm á phiện. • Cả 2 điều dưỡng điều ký tắt trên phiếu thực hiện y lệnh thuốc.

33. Phiếuthựchiện y lệnhchothuốc

34. Phiếutheodõi • Lưuđồ/bảngkiểm đượcsửdụngghichépchămsócđiềudưỡngthường qui. • Theo dõiđiềudưỡng Vd: thânnhiệt, huyếtáp, nhịpthở, nhịpmạch/nhịptim, chỉsốđau, dịchxuấtnhập.

35. Phiếutheodõi

36. Ghichépbiểuhiệnđau • Điềudưỡngcónhiềucôngcụgiúpđánhgiáđau. • Đánhgiáđauthườngđượcthựchiệnbởiđiềudưỡng. • Vìđaumangtínhchủquan, nênđiềudưỡngphảiquansáttrẻ qua biểuhiệnngônngữcólờivàkhônglời. • Bệnhnhâncóthểhoặckhôngchấpnhậnđau.

37. Đánhgiáđau • Hỗtrợbệnhnhânthểhiện, biểulộđau, khuyếnkhíchsửdụngcôngcụthangđánhgiáđau. • Hailoạicôngcụ • Thangđánhgiáđaudựatrênnétmặt • Thangđánhgiáđautheobậcsố

38. Thangđánhgiáđaudựatrênnétmặt

39. Thangđánhgiáđautheobậcsố 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không đau vô cùng đau

40. Đảmbảochấtlượng • Bằng cách kiểm tra/kiểm toán HSBA – Chúng ta có thể đánh giá được chất lượng chuẩn của HSBA và xác địnhvấn đề cần cải thiện và huấn luyện nhân viên. • Kiểm tra/kiểm toán nên được tiến hành định ký và kết quả kiểm tra/kiểm toán được sử dụng tạo nền tảng cho đề án cải thiện chất lượng chăm sóc. • Người điều dưỡng được thông báo kết quả kiểm tra/kiểm toán để có thể cải thiện chất lượng ghi chép.

41. Kếtluận • Nếu chăm sóc điều dưỡng không được viết lại… thì xem như không có thực hiện nó. • Ghi chép là một hình thức quan trọng của truyền thông. • Ghi chép dữ kiện – phục vụ như là một nhắc nhớ nhiều năm sau khi thực hiện chăm sóc điều dưỡng. • Người điều dưỡng chịu trách nhiệm điều mình viết. • Đây là tài liệu pháp lý cần cho các cơ quan luật pháp. • Bằng chứng về chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân đáp ứng chuẩn pháp lý về chăm sóc.

42. Tàiliệutham khảo • Ahmed Mahmood-Documentation in Nursing • KEMH