ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. С.М.КИРОВА КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

1. ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. С.М.КИРОВАКАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ИРЕАНИМАТОЛОГИИ «ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА БРЮШНОМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ» Докладчик :слушатель клинической ординатуры 2 года капитанм/с Супрун Р.С. Руководители:доцент кафедры кмнСуховецкий А.В. преподаватель кафедры к.м.н. подполковник м/с ГрицайА.Н. Клиническая база: НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. г.Санкт-Петербург 2014 г.

2. Число вновь выявленных случаев аневризм брюшной аорты (АБА) в 70-е годы XX века колебалось от 30 до 60 на 100 000 населения, а к настоящему времени оно утроилось (Goldstone J.,2002г.). Частота случаев возникновения АБА колеблется от 30 на 100 000 населения в год среди женщин до 117,2 на 100 000 населения в год среди мужчин(Спиридонов А.А. и соавт., 2005г.) . Около 40 % больных с разрывами АБА не доживают до этапа госпитализации, а из поступивших в стационары после экстренных операций в течение 30 суток погибает 40-80% больных (Crawford E.S.cсоавт. 1981г.; Cronenwett J.L. c соавт.1990г.; Gadowski G.R. с соавт.1994г.).

3. В чём же особенности • оперативных • вмешательств? • Оперативные доступы к аорте: чрезбрюшинный, забрюшинный. • РИСКИ, СВЯЗАННЫЕ С ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ: • 1. Кровопотеря свыше 1 литра. • 2. Возможные сниженте УО,ишемия миокарда как следствие пережатия аорты и увеличения постнагрузки. • 3. Парез, ишемия кишечника при длительном пережатии аорты проксимальнее чревного ствола. • 4. Повреждение почек при длительном пережатии почечных артерий с последующим развитием острой почечной недостаточности.

4. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ: • Обусловленные сопутствующей патологией. • Рост общего сосудистого сопротивления. • Метаболический ацидоз, связанный с сосудистой патологией. • Прогрессирование метаболического ацидоза в зависимости от этапа ОВ. • Реперфузионные процессы. • ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ: • Обязательный инвазивный мониторинг гемодинамики. • Постоянный контроль КОС, газового состава артериальной крови . • Взвешенный подход к инфузионной терапии с учётом проведения этапов операции в условиях сочетанной анестезии. • Контроль темпа диуреза. • Профилактика неблагоприятного влияния реперфузионныхпроцессов. • Своевременная коррекция анемии. • Управление гемодинамикой : снижение ОПСС-уменьшение постнагрузки. • Своевременная коррекция метаболических нарушений.

5. Пациент Е. 57 лет поступил в НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе07 апреля 2014г. с жалобами на отёчность, выраженные боли в левой нижней конечности при ходьбе и в покое, хромоту. An.morbi: на момент поступления считал себя больным в течение 3 недель. Вышеперечисленные симптомы появились у пациента 15.03.2014. An.vitae: В 2007 г. в результате ДТП получил закрытую травму живота с повреждением внутренних органов, по поводу чего была выполнена спленэктомия (анестезия и операция со слов прошли без особенностей). В 2010 г. перенёс ОНМК по ишемическому типу в БПСМА. Ежедневно принимает Тромбо АСС 75 мг, Энап 10 мг. Аллергологический, эпиданамнез со слов не отягощены. Длительное время курил более 20 сигарет в день. Физикальный осмотр отклонений у пациента не выявил. Неврологический статус без очаговой симптоматики. Пациент был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии для прохождения комплексного обследования и последующего лечения.

6. ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Rg-графия от 08.04.2014г. ОГК- усиление лёгочного рисунка. ЭКГ от 08.04.2014г. Синусовый ритм 65/мин. НБПНПГ. ГЛЖ. • Артериографиянижних конечностей от 08.04.2014г. • Атеросклероз, кальциноз , аневризма инфраренального отдела брюшной аорты с переходом на общие подвздошные артерии с обеих сторон. Стеноз бедренной артерии справа до 60%, окклюзия слева. • Дуплексное ангиосканированиебрахиоцефальных артерий от 09.04.2014г. • Без гемодинамически значимых стенозов и нестабильных АБ.

7. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

8. Окончательный диагноз: Основной: Атеросклероз аорты и её ветвей. Инфраренальная аневризма брюшного отдела аорты с переходом на обе подвздошные артерии. Окклюзия поверхностной бедренной артерии слева. Критическая ишемия обеих нижних конечностей. Сопутствующий: ИБС. АКС. Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 2 степени. РССО-III. ЦВБ. Состояние после ОНМК по ишемическому типу в БПСМА от 2010 г. Планируемая операция: Реконструкция аорты и её ветвей. Резекция аневризмы брюшного отдела аорты. Аорто-бедренное бифуркационное протезирование. Планируемая анестезия: Сочетанная (спинально-эпидуральная + общая комбинированная) анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией лёгких. Операционно-анестезиологический риск по ASA III/3. РТЭО - высокий. По результатам оценки ВДП трудной интубации не прогнозировалось.

11. Особенности течения анестезии: Динамика изменения КОС, газового состава артериальной крови на этапах оперативного вмешательства • *via HCT • Коррекция показателей производилась за счёт своевременного в/в введения 3% раствора NaHCO3 ( всего 600 мл) и изменения параметров вентиляции.

12. Особенности течения анестезии: Состояние гемодинамики на различных этапах оперативного вмешательства

13. Течение послеоперационного периода – без особенностей: - экстубация в первые 2 часа после оперативного вмешательства;- патогенетическая и симптоматическая терапия в должном объёме;- продлённое обезболивание с помощью эпидурального катетера;- без отклонений в функционировании органов и систем;- стабильная гемодинамика (АД=130-135/70-75мм рт. ст., ЧСС=76 уд/мин);- отсутствие нарушений газообмена;- система гемостаза без патологии. На 2-е сутки после операции пациент переведен из ОАР в профильное отделение (сосудистой хирургии).Выписан домой в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после оперативного вмешательства.