Doran

1. UK pay-for-performance scheme Results for 2004-05 to 2007-08 Quality pre- and post- QOF La qualité des services de première ligne dans le cadre du programme de rémunération au rendement du Royaume-Uni T Doran, C Fullwood, E Kontopantelis, D Reeves, J Valderas, S Campbell, M Roland National Primary Care Research and Development Centre Université de Manchester Forum des PDG, Kananaskis, le 16 février 2009 Doran Doran Quality of care under the UK P4P scheme

2. UK pay-for-performance scheme Results for 2004-05 to 2007-08 Quality pre- and post- QOF Aperçu • Programme de rémunération au rendement du Royaume-Uni • Contexte • Cadre d’évaluation de la qualité et des résultats • Résultats des années 1 à 4 (de 2004-2005 à 2007-2008) • Vue d’ensemble • Atteinte des objectifs • Inégalité dans la qualité des soins • Qualité des soins avant et après l’instauration de la rémunération au rendement • Détermination des cas • Résultat des indicateurs de rendement • Résultat des indicateurs de résultats à moyen terme • Qualité des soins associés aux activités non assorties de mesures incitatives Quality of care under the UK P4P scheme Doran

3. UK pay-for-performance scheme Results for 2004-05 to 2007-08 Quality pre- and post- QOF Background The Quality and Outcomes Framework Aperçu • Programme de rémunération au rendement du Royaume-Uni • Contexte • Cadre d’évaluation de la qualité et des résultats • Résultats des années 1 à 4 (de 2004-2005 à 2007-2008) • Vue d’ensemble • Atteinte des objectifs • Inégalité dans la qualité des soins • Qualité des soins avant et après l’instauration de la rémunération au rendement • Détermination des cas • Résultat des indicateurs de rendement • Résultat des indicateurs de résultats à moyen terme • Qualité des soins associés aux activités non assorties de mesures incitatives Quality of care under the UK P4P scheme Doran

4. UK pay-for-performance scheme Results for 2004-05 to 2007-08 Quality pre- and post- QOF Background The Quality and Outcomes Framework Contexte Amélioration de la qualité des services de première de ligne au R.-U. à la fin des années 1990 • Attestation de la nécessité d’améliorer la qualité • Reconnaissance de la piètre qualité des soins offerts par la profession médicale • Reconnaissance par le gouvernement des inégalités en matière de santé • Priorité accordée par le ministère de la Santé (MdS) aux initiatives d’amélioration de la qualité • Financement supplémentaire des services de santé • Le gouvernement augmente le financement du service national de la santé (NHS) • - 69 milliards £ (130 milliards de dollars CAN) en 2004  92 milliards £ (175 milliards de dollars CAN) en 2008 • Le MdS est résolu à s’attaquer à l’absence de motivation parmi les praticiens des services de première ligne • Initiatives d’amélioration de la qualité • Élaboration de cadres nationaux pour la prise en charge des principales maladies chroniques • Vérification, inspection et revalidation des médecins • Publication des données sur le rendement • Informatisation des dossiers des patients Quality of care under the UK P4P scheme Doran

5. UK pay-for-performance scheme Results for 2004-05 to 2007-08 Quality pre- and post- QOF Background The Quality and Outcomes Framework Cadre d’évaluation de la qualité et des résultats Le cadre original • Lancement du programme en avril 2004 dans toutes les cliniques du R.-U. • Le revenu des généralistes augmente d’environ 25 % selon le rendement mesuré par 146 indicateurs de qualité • Pour chaque indicateur, on attribue un score variant de 0,5 à 56 points (1 050 au total) • Chaque point équivaut à une pratique représentant en moyenne 76 £ (144 $ CAN) • Maximum de • 79 800 £ (151 600 $ CAN) par clinique • 25 000 £ (47 500 $ CAN) par médecin • Les scores attribués sont rendus publics • www.qof.ic.nhs.uk Quality of care under the UK P4P scheme Doran

6. UK pay-for-performance scheme Results for 2004-05 to 2007-08 Quality pre- and post- QOF Background The Quality and Outcomes Framework Les indicateurs de qualité Indicateurs cliniques Quality of care under the UK P4P scheme Doran

7. UK pay-for-performance scheme Results for 2004-05 to 2007-08 Quality pre- and post- QOF Background The Quality and Outcomes Framework Les indicateurs de qualité Indicateurs organisationnels Quality of care under the UK P4P scheme Doran

8. UK pay-for-performance scheme Results for 2004-05 to 2007-08 Quality pre- and post- QOF Background The Quality and Outcomes Framework Nouveaux indicateurs pour la troisième année (2006-2007) Indicateurs cliniques Quality of care under the UK P4P scheme Doran

9. UK pay-for-performance scheme Results for 2004-05 to 2007-08 Quality pre- and post- QOF Background The Quality and Outcomes Framework Seuils des résultats IC 6 : Pourcentage de patients souffrant d’insuffisance cardiaque dont la pression artérielle (PA) ≤ 150/90 mmHg • Points : • de 0 à 19 points • Revenu : • de 0 £ à 1 444 £ • (2 744 $ CAN) Seuil minimum Seuil maximum Quality of care under the UK P4P scheme Doran

10. UK pay-for-performance scheme Results for 2004-05 to 2007-08 Quality pre- and post- QOF Background The Quality and Outcomes Framework Protection des patients contre les traitements inappropriés Comptes rendus des exceptions • Les médecins peuvent exclure de leurs « comptes rendus des exceptions » les patients pour lesquels les objectifs sont inappropriés • Comptes rendus des exceptions facultatifs : • le traitement n’est pas toléré • le patient est en phase terminale, extrêmement fragile ou souffre d’une maladie d’apparition soudaine • Comptes rendus des exceptions obligatoires : • le patient refuse l’intervention ou repousse la consultation à plusieurs reprises • l’admission ou le diagnostic du patient est récent • le service n’est pas disponible Quality of care under the UK P4P scheme Doran

11. UK pay-for-performance scheme Results for 2004-05 to 2007-08 Quality pre- and post- QOF Overview Achievement of targets Inequalities in quality of care Aperçu • 1.Programme de rémunération du Royaume-Uni • Contexte • Cadre d’évaluation de la qualité et des résultats • Résultats des années 1 à 4 (de 2004-2005 à 2007-2008) • Vue d’ensemble • Atteinte des objectifs • Inégalité dans la qualité des soins • Qualité des soins avant et après l’instauration de la rémunération au rendement • Détermination des cas • Résultat des indicateurs de rendement • Résultat des indicateurs de résultats à moyen terme • Qualité des soins associés aux activités non assorties de mesures incitatives Quality of care under the UK P4P scheme Doran

12. UK pay-for-performance scheme Results for 2004-05 to 2007-08 Quality pre- and post- QOF Overview Achievement of targets Inequalities in quality of care Résultats des années 1 à 4 Points attribués et rémunération Quality of care under the UK P4P scheme NHS Information Centre (www.qof.ic.nhs.uk)

13. UK pay-for-performance scheme Results for 2004-05 to 2007-08 Quality pre- and post- QOF Overview Achievement of targets Inequalities in quality of care Atteinte des objectifs cliniques Résultats globaux pour 50 indicateurs « stables » Number of practices Moyenne : Année 1 82,3 % Année 2 87,8 % Année 3 89,7 % Année 4 90,0 % Pourcentage de réalisation Quality of care under the UK P4P scheme Doran

14. UK pay-for-performance scheme Results for 2004-05 to 2007-08 Quality pre- and post- QOF Overview Achievement of targets Inequalities in quality of care Exclusion de patients Taux global de déclaration des exceptions pour 50 indicateurs « stables » Number of practices Moyenne : Année 2 7,1 % Année 3 7,8 % Année 4 7,1 % Pourcentage exclu Quality of care under the UK P4P scheme Doran

15. UK pay-for-performance scheme Results for 2004-05 to 2007-08 Quality pre- and post- QOF Overview Achievement of targets Inequalities in quality of care Inégalité dans la qualité des soins Résultats des régions défavorisées, par quintile Reported achievement 2004-05 2005-06 2006-07 Quality of care under the UK P4P scheme Doran et al. Lancet 2008; 372: 728-736.

16. Prevalence Incentivised processes Incentivised outcomes Non-incentivised activities UK pay-for-performance scheme Results for 2004-05 to 2007-08 Quality pre- and post- QOF Aperçu • Programme de rémunération du Royaume-Uni • Vue d’ensemble • Cadre d’évaluation de la qualité et des résultats • Résultats des années 1 à 4 (de 2004-2005 à 2007-2008) • Vue d’ensemble • Atteinte des objectifs • Inégalité dans la qualité des soins • La qualité des soins avant et après l’instauration de la rémunération au rendement • Détermination de cas • Résultat des indicateurs de rendement • Résultat des indicateurs de résultats à moyen terme • Qualité des soins associés aux activités non assorties de mesures incitatives Quality of care under the UK P4P scheme Doran

17. Prevalence Incentivised processes Incentivised outcomes Non-incentivised activities UK pay-for-performance scheme Results for 2004-05 to 2007-08 Quality pre- and post- QOF Démarche assortie de mesures incitatives Diabète 4 : Conseils en matière de tabagisme offerts au cours des 15 mois antérieurs (5 points) Quality of care under the UK P4P scheme Doran

18. Prevalence Incentivised processes Incentivised outcomes Non-incentivised activities UK pay-for-performance scheme Results for 2004-05 to 2007-08 Quality pre- and post- QOF Démarche assortie de mesures incitatives Diabète 11 : pression artérielle enregistrée au cours des 15 mois antérieurs (3 points) Quality of care under the UK P4P scheme Doran

19. Prevalence Incentivised processes Incentivised outcomes Non-incentivised activities UK pay-for-performance scheme Results for 2004-05 to 2007-08 Quality pre- and post- QOF Résultats à moyen terme des démarches assorties de mesures incitatives Diabète 12 : Dernier enregistrement de la pression artérielle ≤ 145/85 mmHg (17 points) Quality of care under the UK P4P scheme Doran

20. Prevalence Incentivised processes Incentivised outcomes Non-incentivised activities UK pay-for-performance scheme Results for 2004-05 to 2007-08 Quality pre- and post- QOF Groupe de patients non motivés Enregistrement de la pression artérielle dans les 15 mois antérieurs; les patients font partie du groupe des personnes âgées de 24 à 44 ans Quality of care under the UK P4P scheme Doran

21. Summary Intended outcomes Unintended outcomes Conclusions Résumé Résultats de l’amélioration de la qualité escomptés • Amélioration de la qualité des soins • Les résultats des activités assorties des mesures incitatives les plus convaincantes se sont améliorés au cours des 3 premières années, mais on n’a guère constaté d’amélioration la quatrième année • Amélioration par rapport à la tendance sous-jacente du rendement de référence • Amélioration minime par rapport à la tendance des résultats • Réduction des écarts dans la qualité des soins • Les cliniques affichant le rendement le plus faible ont été celles qui ont connu l’amélioration la plus rapide • Dans l’ensemble, à la fin de la troisième année, les inégalités dans la qualité des soins offerts dans le cadre d’activités assorties de mesures incitatives avaient pratiquement disparu • Assurer la satisfaction des médecins • Recrutement de plus de 4 000 nouveaux médecins (augmentation de 15 %) • Augmentation du revenu des directeurs de service: 58 % (41 600 £/ 79 000 $ CAN) • Augmentation du revenu des médecins salariés : 3 % (2 200 £/ 4 200 $ CAN) Quality of care under the UK P4P scheme Doran

22. Summary Intended outcomes Unintended outcomes Conclusions Résumé Résultats de l’amélioration de la qualité imprévus • Réduction de la qualité des soins • La qualité des soins offerts dans le cadre d’activités non assorties de mesures incitatives peut avoir diminué après l’instauration du programme • Exclusion de patients • Les cliniques des régions défavorisées ont exclu un nombre légèrement plus élevé de patients • Certaines cliniques s’efforçant d’atteindre les seuils maximums de résultats ont à tort exclu des patients afin d’accroître leur revenu • Certaines cliniques ont retiré des patients des registres des maladies chroniques • À ce jour, les patients n’ont pas contribué de façon notable au programme d’amélioration de la qualité • Baisse du moral du personnel • Les pressions exercées sur le personnel afin qu’il atteigne les objectifs fixés en matière d’amélioration de la qualité a donné lieu à du mécontentement • Les gratifications associées à l’amélioration de la qualité n’ont pas été équitablement distribuées Quality of care under the UK P4P scheme Doran

23. Summary Intended outcomes Unintended outcomes Conclusions Conclusion Enseignements tirés de l’expérience du R.-U. en matière de rémunération au rendement • Mise en place des infrastructures requises • Installation de systèmes informatiques subventionnés par l’État • Le programme a été précédé de plusieurs années de vérification et d’amélioration de la qualité • Obtenir la collaboration des médecins • Indicateurs fondés sur les données probantes (ou, à tout le moins, sur l’opinion d’experts) • Rémunération généreuse pour l’atteinte des objectifs • Détermination du rendement de référence • La qualité des soins commençait déjà à s’améliorer lors de l’instauration du programme • La majorité des cliniques obtenaient déjà des résultats supérieurs aux seuils maximums • Réexamen régulier du cadre et des indicateurs • Le programme et les indicateurs ont été soumis un nouvel examen à tous les ans ou aux deux ans • À l’avenir, le rapport coût-efficacité des indicateurs sera évalué par le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) • De nouveaux indicateurs feront vraisemblablement l’objet d’essais • Des programmes d’amélioration de la qualité seront lancés afin de répondre aux priorités locales Quality of care under the UK P4P scheme Doran

24. UK pay-for-performance scheme Results for 2004-05 to 2007-08 Quality pre- and post- QOF Further reading Lectures complémentaires Ressources et ouvrages sur l’amélioration de la qualité au R.-U. • Ressources • Ministère de la Santé [du Royaume-Uni]. The Quality and Outcomes Framework. Voir : http://www.dh.gov.uk/en/Healthcare/Primarycare/Primarycarecontracting/QOF/index.htm • The NHS Information Centre. Online GP Practice Results Database. Voir : http://www.qof.ic.nhs.uk/ • Recherche publiée • Ashworth M, Seed P, Armstrong D, Durbaba S, Jones R. The relationship between social deprivation and the quality of primary care: a national survey using indicators from the UK Quality and Outcomes Framework. British Journal of General Practice 2007: 57: 441-448. • Campbell S, Reeves D, Kontopantelis E et coll. Quality of primary care in England with the introduction of pay for performance. New England Journal of Medicine 2007; 351: 181-190. • Doran T, Fullwood C, Gravelle H et coll. Pay for performance programs in family practices in the United Kingdom. New England Journal of Medicine 2006; 355: 375-384. • Doran T, Fullwood C, Reeves D, et coll. Exclusion of patients from pay-for-performance targets by English physicians. New England Journal of Medicine 2008; 359: 274-284. • Doran T, Fullwood C, Kontopantelis E, Reeves D. Effect of financial incentives on inequalities in the delivery of primary clinical care in England: analysis of clinical activity indicators for the quality and outcomes framework. Lancet 2008; 372: 728-736. • Gravelle H, Sutton M, Ma A. Doctor behaviour under a pay for performance contract: further evidence from the quality and outcomes framework. CHE Research Paper 32. York: Centre for Health Economics, 2008. • Gray J, Millett C, Saxena S, Netuveli G, Khunti K, Majeed A. Ethnicity and quality of diabetes care in a health system with universal coverage: population-based cross sectional survey in primary care. J Gen Intern Med. 2007; 22(9): 1317-1320. • Guthrie B, McLean G, Sutton M. Workload and reward in the Quality and Outcomes Framework of the 2004 general practice contract. British Journal of General Practice. 2006; 56: 836-841. • McDonald R, Harrison S, Checkland K, Campbell S, Roland M. Impact of financial incentives on clinical autonomy and internal motivation in primary care: ethnographic study. British Medical Journal 2007; 334: 1357-1362. • Roland M. Linking physicians’ pay to the quality of care – a major experiment in the United Kingdom. New England Journal of Medicine. 2004; 351: 1448-1454. Quality of care under the UK P4P scheme Doran

25. UK pay-for-performance scheme Results for 2004-05 to 2007-08 Quality pre- and post- QOF Pour obtenir de plus amples renseignements, prière de communiquer avec : tim.doran@manchester.ac.uk Quality of care under the UK P4P scheme Doran