就医 报销

1. 就医报销

2. 目 录 • 第一部分：定点医疗机构选择 • 第二部分：就医方式 一、门诊就医 二、住院就医 三、特殊就医方式 四、就医注意事项 • 第三部分：报销依据 • 第四部分：单位报销须知

3. 第一部分 定点医疗机构选择

4. 全市定点医疗机构： 1840家 综合定点医疗机构： 622家 中医定点医疗机构： 79家 专科定点医疗机构： 150家 社区卫生服务机构： 790家 对内服务定点医疗机构： 199家

5. 西城区定点医疗机构： 176家 综合定点医疗机构： 39家 中医定点医疗机构： 8家 专科定点医疗机构： 21家 社区卫生服务机构： 74家 对内服务定点医疗机构： 34家

6. 参保人员原则上可在单位和居住地所在区县的基本医疗保险定点医疗机构范围内选择四家定点医疗机构，其中必须有一家基层定点医疗机构，其他三家医疗机构不限级别。参保人员原则上可在单位和居住地所在区县的基本医疗保险定点医疗机构范围内选择四家定点医疗机构，其中必须有一家基层定点医疗机构，其他三家医疗机构不限级别。 • 基层定点医疗机构包括：一级医院、社区卫生服务中心及社区卫生服务站、对内服务的定点医疗机构。 • 没有特殊情况，参保人员所选定点医院一年内不能变更。

7. 参保人员可以直接到本市的“A类”定点医疗机构就诊参保人员可以直接到本市的“A类”定点医疗机构就诊 • “A类”定点医疗机构（19家）： • 北大医院 人民医院 积水潭医院 友谊医院 • 宣武医院 北医三院 石景山医院 协和医院 • 朝阳医院 健宫医院 广安门中医 良乡医院 • 中日友好 首钢医院 大兴区人民 北京中医 • 天坛医院 同仁医院 世纪坛医院 • 参保人员可以直接到本市的定点中医医院和专科医院就诊

8. 专科医院包括： 口腔科、眼科、骨科、传染病、精神病、肿瘤、心血管、妇产、结核、糖尿病、哮喘病、癫痫脑病、脑血管病、股骨头、皮肤性病、急救中心、按摩医院、骨髓炎医院等专科医院。

9. 退休易地安置人员，可选择当地两家乡级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构；退休易地安置人员，可选择当地两家乡级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构； • 在职长期派驻外地人员，可选择当地两家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构； • 这两种人员还可同时选择本市一家定点医院； • 本市的定点中医和专科医院是参保人（易地安置和长期派外人员）可直接就诊的医院； • 外地的定点中医院和专科医院不是易地安置和长期派外人员可直接就诊的医院。

10. 《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申请审批单》*为必填项《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申请审批单》*为必填项

11. 第二部分 就 医 方式

12. 一、门 诊 就医

13. 门诊费用的支付比例 • 大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。 • （其中不含诊疗费及退休人员的补充）

14. 参保人员就医必须持有： 社会保障卡 • 病历手册： • 北京市卫生局统一的 • 《北京地区医疗机构 • 门急诊病历手册》

15. 已实时结算，无需申报

16. 补缴之后再申报

17. 《临时就医证明》有效期医疗机构不超过3个工作日，经办机构不超过10个工作日；《临时就医证明》有效期医疗机构不超过3个工作日，经办机构不超过10个工作日； • 参保人需持《临时就医证明》和《居民身份证》就医方可享受医疗保险待遇。 • 参保人员门诊就医需使用“北京市基本医疗保险专用处方”，或标有“北京市医疗保险专用处方”字样的机打处方，医疗机构需在处方上逐药划价或提供收费清单，写明病情及诊断。

18. 门诊开药量 • 急诊不得超过三日量，慢性病不超过 • 七日量，行动不便的可开两周量； • 参保人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病此10种慢性病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量；

19. 因行动不便、长期卧床的可由家属代开药，连续开药不超过三次，三个月后，参保人员应到医院复诊。因行动不便、长期卧床的可由家属代开药，连续开药不超过三次，三个月后，参保人员应到医院复诊。 • 单张收据的检查或治疗费用合计大于或等于200元的项目，需附费用明细（口腔医院、综合医院口腔科、一级以下定点医院所有项目均需附费用明细）

20. 门诊就医后可在就诊的定点医院取药，也可持医院加盖“北京市基本医疗保险外配处方专用章”的医疗保险专用处方到定点零售药店购药。门诊就医后可在就诊的定点医院取药，也可持医院加盖“北京市基本医疗保险外配处方专用章”的医疗保险专用处方到定点零售药店购药。 • （定点零售药店西城有11家，全市99家）

21. 西城区十一家定点药店 • 北京金象复星医药股份有限公司白塔寺药店 • 北京金象复星医药股份有限公司复兴门金象 • 大药房 • 北京市西城医药总公司和平门金象大药房 • 北京西城金象医药连锁总店西单金象大药房 • 北京西城金象医药连锁总店西直门内金象大药房

22. 北京市宣内药品有限责任真武庙金象大药房 • 北京同仁堂长安街药店 • 北京同仁堂连锁药店有限责任公司黄寺药店 • 北京德威治大药房有限责任公司第三分店 • 北京金象大药房医药连锁有限责任公司西四北金象大药房 • 北京功德林金象大药房有限责任公司

23. 二、住 院 就 医

24. 在职职工住院费用统筹基金支付比例： • 统筹基金最高支付限额为10万元

25. 退休人员住院费用统筹基金支付比例： • 统筹基金最高支付限额为10万元

26. 参保人员住院费用大额互助金支付比例： • 住院大额互助金最高支付限额为20万元

27. 参保人员因疾病需住院治疗的，应持《社会保障卡》办理住院手续；参保人员因疾病需住院治疗的，应持《社会保障卡》办理住院手续； • 医院在确认患者所在单位及参保人员足额缴费的情况下，为参保人员发生的门诊、住院费用采取记账式的报销方式。

28. 住院治疗时，医院收取参保人员部分押金（包括个人支付的自费、自负的费用），押金数额由医院根据病情按比例确定。出院时，参保人员与医院直接结算属个人应负担的自费及自付金额，医院为参保人员出据个人自费、自负金额的收据及清单，应由医疗保险统筹基金支付的费用，医院与医保中心结算。住院治疗时，医院收取参保人员部分押金（包括个人支付的自费、自负的费用），押金数额由医院根据病情按比例确定。出院时，参保人员与医院直接结算属个人应负担的自费及自付金额，医院为参保人员出据个人自费、自负金额的收据及清单，应由医疗保险统筹基金支付的费用，医院与医保中心结算。

29. 住院结算期的设定 • 参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期； • 超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期，视为一次住院。

30. 出院带药量的规定：定点医疗机构为参保人员出院开药时，原则上不得超过7日量，行动不便的可开2周量。出院带药量的规定：定点医疗机构为参保人员出院开药时，原则上不得超过7日量，行动不便的可开2周量。

31. 住院的起付线减半的情况有： • 住家庭病床； • 住以下九家中医院的针灸科： • 1、北京中医医院； • 2、北京中医药大学东直门中医院； • 3、中国中医研究院广安门中医院； • 4、北京中医药大学附属护国寺中医医院； • 5、中国中医研究院望京医院； • 6、北京中医药大学东方医院； • 7、北京市大兴区中医医院； • 8、延庆县中医医院； • 9、平谷区中医医院 • 享受城镇居民最低生活保障的参保人员； • 精神病长期住院。

32. 需要注意的问题： 如果住院期间因病情需要到外院检查、治疗时，无论是本人交现金或是医院支票结账，费用均由医院结算在本次住院费用中，不应由单位申报，医保中心也不再接收和审核此部分费用。（其医疗费由医疗机构垫付，也可以患者先垫付，医疗机构给予报销，出院时按基本医疗保险的有关规定进行结算）

33. 三、特殊就医方式

34. 特殊就医方式包括： • 特 殊 病 就 医 • 计 划 生 育 • 单 病 种 报 销 • 定额付费

35. 特殊病就医 • 特殊病是指参保人员因患恶性肿瘤需放射治疗、化学治疗；因患肾功能衰竭需长期肾透析；因肾移植、肝肾联合移植术后需长期服抗排异药就医； • 需在本人选择的定点医疗机构、定点中医院或专科医院及A类医院中选择一家医院作为特殊病就诊医院；

36. 由本人提出申请，就医的定点医院开具诊断证明，用人单位提出意见，共同填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》，用人单位、参保人员或家属持《社会保障卡》、及《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》到医保中心办理审批手续。由本人提出申请，就医的定点医院开具诊断证明，用人单位提出意见，共同填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》，用人单位、参保人员或家属持《社会保障卡》、及《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》到医保中心办理审批手续。

37. 《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》*为必填项《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》*为必填项

38. 本人持《社会保障卡》到选定治疗特殊病的定点医院门诊就医发生的相关费用，在用人单位足额缴费的情况下，其发生的属于基本医疗保险规定的医疗费用，医院采取记账报销的方式按住院费用报销比例结算。本人持《社会保障卡》到选定治疗特殊病的定点医院门诊就医发生的相关费用，在用人单位足额缴费的情况下，其发生的属于基本医疗保险规定的医疗费用，医院采取记账报销的方式按住院费用报销比例结算。

39. 特殊病种定点医疗机构只能确定一家，批准期限为一年，批准期限到期后，参保人员如要求变更的应及时为参保人员办理变更手续。特殊病种定点医疗机构只能确定一家，批准期限为一年，批准期限到期后，参保人员如要求变更的应及时为参保人员办理变更手续。

40. 下列情况结算期是360天 • 四种特殊病 • 癌症病人放射治疗、化学治疗 • 肾功能衰竭病人长期透析 • 肾移植后服用抗排异药 • 肝肾联合移植后服用抗排异药 • 精神病长期住院治疗

41. 计划生育 • 计划生育手术费指：职工因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的费用。 • 计划生育医疗费，符合基本医疗保险有关规定的，不计入最高支付执行生育保险的支付标准，由基本医疗保险统筹基金支付限额累计，不负担起付标准。

42. 门诊计划生育费用支付标准

44. 单病种的报销 • 急性阑尾炎 [2004]65号 • 甲状腺肿[2005]34号 • 老年性白内障[2005]43号 • 青光眼手术[2006]65号 • 腹股沟疝、股疝[2006]75号 • 子宫平滑肌瘤[2007]19号

45. 卵巢良性肿瘤[2007]20号 • 胆囊结石手术[2007]68号 • 踇外翻手术[2007]69号 • 股骨颈骨折手术[2007] 95号 • 肛裂手术[2008]15号 • 肛门脓肿手术[2008]16号

46. 痔手术[2008]17号 • 乳腺纤维腺瘤手术[2008]18号 • 肛瘘手术[2008]19号 • 下肢静脉曲张手术[2008]20号 • 子宫内膜异位手术[2008]21号 • 前列腺增生手术[2008]22号

47. 单病种付费标准 • 急性阑尾炎住院实施阑尾切除术

48. 子宫平滑肌瘤合并卵巢良性肿瘤 • 住院使用宫、腹腔镜手术

49. 胆囊结石腹腔镜手术

50. 股骨颈骨折实施内固定手术