خطاهای حرفه ای در پرستاری و مامایی

1. خطاهای حرفه ایدر پرستاری و مامایی گرد آورنده: الهه محمدی ترم چهارم کارشناسی ارشد پرستاری زیر نظر جناب آقای دکتر قدوسی

2. مطالعه اي در سال 2011 با عنوان مطالعه ي ملي روي فراواني، انواع، علل و پيامد هاي خطاهاي دارويي بخش اورژانس كه بطور داوطلبانه گزارش داده شده اند توسط جوليوس كنگ و همكارانش در آمريكا انجام شده است.

3. در اين مطالعه آمده است: خطاهاي دارويي شايع ترين نوع خطاهاي پرستاري هستند و 19% اتفاقات نامطلوب در بيماران بستري را شامل مي شوند. در هر 100 بيمار در بيمارستان 5/6 مورد خطا اتفاق مي افتد. اورژانس بيمارستان محيط پر خطري براي خطاهاي دارويي است و تقريبا 3% همه ي وقايع نامطلوب بيمارستاني در بخش اورژانس اتفاق مي افتد. حجم زياد بيماران با مشكلات پيچيده و بيماريهاي مزمن و كمبود اطلاعات دقيق و موثق در مورد بيماران باعث افزايش احتمال خطا در اين بخش مي شود. با اين حال اطلاعات كمي در مورد اينكه چه خطاهايي شايع تر است؟ در كدام قسمت فرايند دارو درماني اين خطاها اتفاق مي افتد؟ علل بروز اين خطا ها چيست؟ اين خطاها چه پيامد هايي دارد و چه افرادي در انجام اين خطا ها نقش دارند، وجود دارد. بنابراين مطالعه ي فوق براي كشف اين موارد انجام شده است.

4. روش كار: يك مطالعه ي مقطعي روي همه ي خطاهاي گزارش شده ي بخش اورژانس به سيستم مد ماركس بين سالهاي 2000 تا 2004 انجام شده است. مد ماركس يك سيستم گمنام و محرمانه ي كامپيوتري است كه از طريق اينترنت قابل دسترسي است و به كاركنان بيمارستان اين امكان را مي دهد كه اطلاعات مربوط به خطا را در يك چارچوب استاندارد گزارش كنند و با ديگران به اشتراك بگذارند بدون اينكه ردي از خود بجاي بگذارند. براي تحليل اين اطلاعات از آمار توصيفي استفاده شد.

5. نتايج: بين سالهاي 2000 تا 2004 ، 13932 مورد خطاي دارويي انجام گرفته در بخش اورژانس به سيستم مد ماركس ارائه شد كه مربوط به 496 بيمارستان بود. اكثر اين بيمارستانها به سيستم كامپيوتري وارد كردن داروها مجهز نبودند . بطور تقريبي 88 خطا در هر 100 هزار مداخله براي بيمار گزارش شد . بيشترين درصد خطا بين ساعات 3 عصر تا 11 عصر اتفاق افتاد (42%) و خطاها بيشتر در روز دوشنبه صورت گرفته بود. پزشكان 24% و پرستاران 54% خطاها را انجام داده بودند. خطا ها بيشتر در فاز دادن داروها بود. بيشترين ميزان خطا در دارو دادن مربوط بهعدم رعايت دز يا مقدار صحيح دارو بود كه 18% بوده است. همچنين از قلم افتادن دارو و دادن دارو بدون دستور پزشك و انجام نا صحيح فرايند دارو درماني نيز آمار بالايي داشت. فقط 2/6% از خطاها باعث صدمه به بيمار شد اگرچه سه مورد مرگ و مير بر اثر خطاهاي دارويي اتفاق افتاد.

6. بحث و نتیجه گیری: خطاها در فاز دادن دارو به بيمار شايع است چون آخرين مرحله از فرايند دارو درماني قبل از دريافت دارو توسط بيمار است و معمولا بيشتر اين خطا توسط پرستاران اتفاق مي افتد چون دارو درماني از وظايف پرستاران است. بيشترين ميزان خطا در روز دوشنبه و در شيفت عصر اتفاق مي افتد كه بيشترين ميزان شلوغي در بخش اورژانس وجود دارد. دو علت مهم خطاهاي دارويي يعني ارتباط ضعيف و انجام ندادن صحيح فرايند دارو درماني ممكن است به علت عجله و وجود كار زياد باشد. از علل ديگر خطاهاي دارويي مي توان به پرت شدن حواس، شرايط اورژانسي و فشار كار اشاره كرد.

7. مطالعه ی دیگری در سال 2012 توسط واترز و همکارانش با عنوان ادرکات پرستاران بخش زایمان درباره ی گزارش خطا ها در کانادا صورت گرفته است. در این مطالعه آمده است: ایمنی بیمار بصورت کاهش انجام اعمال غیر ایمن بوسیله ی سیستم های مراقبت سلامت تعریف شده است. گزارش خطا توسط افراد حرفه ای مراقبت سلامت به ایمنی بیماران کمک می کند. دانستن انواع خطا و علل آن می تواند باعث ارتقاء مدیریت و ایمنی سیستم های مراقبت سلامت شود. بیشتر خطاهای انجام شده در سیستم مراقبت سلامت تشخیص داده نمی شوند چون گزارش داده نمی شوند.

8. یک افزایش 200 درصدی در موارد آسیب به بیماران در کانادا وجود داشته است. شکایات بیشتر برای بچه های زیر 5 سال و زنان بین 18 تا 44 سال اتفاق افتاده است. پزشکان متخصص زایمان بیشتر از سایر پزشکان تحت پیگرد قانونی بدلیل شکایت قرار می گیرد. خطاهای صورت گرفته توسط پرستاران بخش زایمان بیشتر بدلیل بی توجهی بوده است. طبیعت شکایت برانگیز کار و دانش نا کافی در مورد گزارش دهی وقایع موجب نیاز به دانستن ادراکات پرستاران از گزارش دهی خطا می شود.

9. روش کار: یک مطالعه ی کیفی توصیفی انجام شد. 4 مصاحبه ی فوکوس گروپ با پرستاران 3 بیمارستان انجام شد.از یک مصاحبه ی نیمه ساختار یافته جهت جمع آوری اطلاعات استفاده شد . برای مثال یکی از سوالات این بود: " وقتی عبارت گزارش دهی خطا را می شنوید چه چیزی به ذهنتان می آید؟" هر مصاحبه تقریبا یک ساعت به طول انجامید . همچنین شرکت کنندگان یک پرسشنامه ی مختصر اطلاعات فردی را نیز تکمیل کردند و مصاحبه ها ضبط شد. برای تجزیه و تحلیل اطلاعات از روش آنالیز محتوا استفاده شد.

10. یافته ها: در این مطاله 4 تم اصلی بدست آمد: مشخص کردن یک واقعه، محتوای کار بالینی بخش زایمان، موانع گزارش دهی خطا و فاکتورهای تسهیل کننده ی گزارش دهی خطا. مشخص کردن یک واقعه: بعضی خطاها بود که پرستاران احساس می کردند باید حتما گزارش داده شود مثل فراموش کردن دادن یک دارو. محتوای کار بالینی بخش زایمان: به مواردی مثل ترس از شکایت، پیچیدگی تصمیم گیری و عدم وجود همکاری و پویایی گروهی در انجام کارها اشاره شد.

11. موانع گزارش دهی خطا: به وقت گیر بودن گزارش دهی خطا اشاره شد و گفته شد خستگی پرسنل در شیفتها مانع گزارش دهی خطا می شود. همچنین نبود ابزارهای مناسب گزارش دهی و فرهنگ بخش (چون پرستار خاطی را مقصر می دانند) مانع گزارش دهی خطا می شد. تسهیل کننده های گزارش دهی خطا: به مواردی مثل آموزنده دانستن گزارش دهی خطا، راهی برای بهبود کار بالینی و روشی برای افزایش مسئولیت پذیری حرفه ای اشاره شد.

12. بحث و نتیجه گیری: این مطالعه اولین مطالعه ای بود که ادراکات پرستاران بخش زایمان را در مورد گزارش دهی خطا بررسی می کرد. باید به نیازهای پرستاران در مورد گزارش دهی خطا توجه شود تا میزان گزارش دهی خطا افزایش یابد. افزایش سطح ایمنی مادران و نوزادانشان در بخش زایمان و افزایش سطح کیفیت مراقبتها نیاز به توجه به گزارش دهی خطا دارد.

13. مطالعه ی دیگری در سال 2011 در ونکوور کانادا توسط عطیه محمد و همکارانش با عنوان درک پرستاران از اینکه چگونه محیط فیزیکی روی خطاهای دارویی اثر می گذارد انجام گرفته است. در این مطالعه آمده است: محیط کار پرستاران از لحاظ جسمی و روحی دارای فشار است و بالقوه پراسترس می باشد. محیط شلوغ و فضای کاری غیر آراسته باعث استرس پرستاران می شود و احتمال خطاهای دارویی را بالا می برد. انواع خطاهای دارویی شامل فراموش کردن دادن دارو، دادن دارو به بیمار اشتباه، دادن داروی اشتباه به بیمار، روش اشتباه، زمان اشتباه، دو برابر دادن میزان دارو و یا دادن دارو زمانی که دستور قطع دارو داده شده، می باشد. یک مطالعه ی اخیر در بیمارستان میدوست گزارش داد که در طول دو سال و نیم 861 خطا توسط پرستارانش انجام شده بود که 96% آنها قابل پیشگیری بودند. مطالعه ی دیگری در سال 2004 توسط کدهاری انجام شد که گفته کاهش استرس و خطای پرستاران از طریق اصلاح محیط کار مثل تهویه ی هوا، کیقیت صدا و نور میتواند اثر مهمی روی سلامت و کارآمدی کارکنان داشته باشد.

14. مثل جنبه های مدیریتی و سازماندهی، جنبه های محیط فیزیکی می تواند بطور بالقوه روی وقوع خطا ها بطور مستقیم اثر گذار باشد. مثلا نور ناکافی که باعث می شود برچسب دارو درست خوانده نشود. و یا بطور غیر مستقیم با تولید شرایط بروز خطا مثل صدای دور و بر ایستگاه پرستاری که باعث استرس و افزایش پتانسیل خطا می شود.

15. روش کار: یک مطالعه ی مقطعی روی پرستاران بیمارستان نور وست در سال 2005 در آمریکا انجام شد. 84 پرستار در این مطالعه شرکت کردند. روش جمع آوری اطلاعات از طریق پرسشنامه بود. پرسشنامه بر مبنای مرور متون انجام شده در این زمینه طراحی شد و پرستاران به سوالات در مورد طراحی بخش، ظاهر اتاق دارو و میزان بروز خطاها و اتفاقات ناگوار پاسخ دادند.

16. نتایج و بحث: از نظر پاسخ دهندگان چند فاکتور محیط فیزیکی بطور بالقوه در فضای ایستگاه پرستاری وجود داشت که باعث ایجاد خطاهای دارویی، خطا در گزارش نویسی و انواع دیگر خطاهای پرستاری می شد. این عوامل شامل فضای ناکافی برای ثبت و بایگانی کردن، فاصله ی طولانی بین ایستگاه پرستاری تا اتاق بیماران، اینکه بیماران به اندازه ی کافی در معرض دید پرستاران نبودند، در دید نبودن همه ی قسمت های بخش، اندازه ی کوچک اتاق دارو، سازمان دهی نا مناسب تجهیزات پزشکی، سر و صدای زیاد در بخش و نداشتن حریم شخصی مناسب در ایستگاه پرستاری می شد.

17. همچنین فاکتورهای غیر محیطی موثر در خطا از نظر پرستاران شامل تربیت ضعیف افراد حرفه ای، کار زیاد و استرس کارکنان، تعداد کم پرستار نسبت به بیمار، اینکه پرسنل حرفه ای باهم همکاری تیمی مناسبی ندارند، دست خط بد کارکنان و کمبود سیستم ثبت پزشکی بصورت کامپیوتری بود. بنابراین برای کاهش خطاهای پزشکی باید سیاست هاو مداخلات موثر در جهت اصلاح محیط فیزیکی انجام گردد.

18. مطالعه ی دیگری در سال 2011 توسط میلر و همکارانش در آمریکا با عنوان قصور پرستاری: پرستاران و گزارش دهی شکایات به بانک اطلاعات ملی پرستاران صورت گرفته است. در این مطالعه آمده است در طول سالها افزایش یکنواختی در تعداد دادخواست های قصور بر علیه پرستاران وجود داشته است. در 4 سال گذشته 18 درصد افزایش در میزان شکایات بر علیه پرستاران وجود داشته است. این افزایش ممکن است مربوط به افزایش تعداد پرستارانی باشد که در شرایط فشار کاری کار می کنند.

19. اطلاعات مربوط به اتحادیه ی کالج های آمریکایی نشان می دهد که 28% افزایش در تعداد پرستاران فارغ التحصیل بین سالهای 2007 تا 2010 وجود دارد. در طول این دوره تعداد پرستاران از 6911 به 9638 نفر افزایش یافته است. اما افزایش تعداد پرستاران تمام داستان نیست. تغییرات در حوزه ی فعالیت های بالینی، قوانین دادخواهی ضعیف و کمبود افراد آگاه از قوانین دادخواهی همگی در ایجاد این بحران جاری شکایات بر علیه پرستاران نقش دارند.

20. 5 قصور اصلی پرستاران که بالاترین میزان را دارند به ترتیب شامل: موارد مربوط به تشخیص، موارد مربوط به درمان، وقایع مربوط به دارو درمانی، وقایع مربوط به زایمان و موارد مربوط به پایش بیماران می باشند.

21. وقایع مربوط به زایمان بویژه اگر در ارتباط با پیچیدگی های تولد یک نوزاد باشد می تواند آن را مستعد موضوعی برای شکایت کند. 31% شکایات مربوط به عدم تشخیص، تاخیر در تشخیص، اجرای نا مناسب و تشخیص اشتباه بوده است. در کورد شدت آسیب بیشترین شکایات مربوط به مرگ بیماران بوده است. تقریبا 20% خطاها منجر به مرگ شده بود و آسیب دائم جدی 33% وجود داشت و بقیه ی موارد منجر به آسیب های موقت شده بود.

22. جریمه ی شکایات از طریق 2 مکانیسم پرداخت میشد: 1- توافق بین بیمار و پرستاری که قصور را مرتکب شده بود 2- میزان جریمه توسط دادگاه مشخص می شد. که در بیشتر موارد توافق قبل از رفتن به دادگاه حاصل می شد. در طول سالهای 2007 تا 2008، 49% توافق خارج از سیستم قضایی و فقط 8% نتیجه ی رای دادگاه بوده است و بقیه ی موارد هنوز در دست بررسی است. در سال 2009 تا 2010 نیز 47% صلح بیرون از دادگاه، 7% در دادگاه و بقیه ی موارد هنوز در دست بررسی است.

23. مطالعه ای در سال 1388 توسط فاطمه دارابی و همکارانش با عنوان بررسی فراوانی خطاهای پرستاری، مامایی در پرونده های ارجاعی به سازمان نظام پزشکی و بیمارستان امام رضا(ع) کرمانشاه (1380-1385) انجام شده است. در این مقاله آمده است: مدیر کل دفتر سلامت و جمعیت وزارت بهداشت در سال 1385 اعلام نمود که 78% مرگ و میر مادران در 48-24 ساعت اول پس از زایمان اتفاق می افتد. ایشان همچنین اعلام کرد که از 2585 مورد مرگ مادران باردار در طی سالهای 1384-1378، 60% به علت خطاهای پزشکی، پرستاری و مامایی بوده است. این مطالعه با هدف تعیین خطاهای پرستار ی و مامایی در پرونده های ارجاعی به سازمان نظام پزشکی و بیمارستان امام رضا(ع) کرمانشاه انجام شده است.

24. روش کار: به روش توصیفی مقطعی می باشد و پرونده هایی که در آنها پرستار یا ماما به عنوان مطلع یا متهم فرا خوانده می شدند که در مجموع 82 مورد بود مورد بررسی قرار گرفت. برای بررسی اطلاعات از چک لیست استفاده شد. در قسمت اول اطلاعات جمعیت شناختی و در قسمت دوم نوع خطا و رای صادر شده و وضعیت بیمار بر حسب نوع خطا بر مبنای مستندات پرونده استخراج شد و برای تجزیه و تحلیل داده ها از نرم افزار SPSS استفاده شد.

25. یافته ها: یافته ها نشان داد که 40/24% تخلفات مربوط به شغل پرستاری و 46/34% مربوط به شغل مامایی بود. در بین تخلفات پرستاری 31/7% مربوط به پرستاران آقا بود. 41/46% خطاها در شیفت عصر اتفاق افتاده بود و 34/14% مربوط به قصور در مراقبت ها و عدم رسیدگی مناسب و کافی بود. 17/07% از خطاها بدلیل عدم گزارش نویسی دقیق بوده است. و در مجموع 51/21% رای نهایی صادر شده توسط مراجع ذی صلاح برائت اعلام شده بود.

26. نتیجه گیری: ازدحام بیماران، کمبود نیروی متخصص و نبود نظارت کامل در بیمارستانهای آموزشی، در بروز قصورات گروه پزشکی نقش دارد. کاهش حجم کاری، افزایش تعداد پرستار و ماما و سیستم نظارتی دقیق در کاهش قصورات نقش عمده ای دارد.

27. جمع بندی مطالب: وسعت و پیچیدگی عملکردهای پرستاری و مامایی هر روز در حال افزایش بوده و این افراد نقش گسترده ای به منظور تامین سلامت فردی و اجتماعی برعهده دارند (5). خطا در عرصه ی ارائه ی خدمات سلامت پد یده ای آسیب رسان و در بعضی موارد غیر قابل جبران است. خطاهای پرستاری و مامایی به معنی کوتاهی در انجام استاندارد های مراقبتی می باشد (5). در 4 سال گذشته 18% افزایش در میزان شکایات بر علیه پرستاران وجود داشته است (4).

28. در بین خطاهای پرستاری، خطاهای دارویی شایع ترین نوع خطاها هنستند و 19% اتفاقات نامطلوب را در بیماران بستری تشکیل می دهند و بیشتر خطاهای دارویی در فاز دادن دارو اتفاق می افتد. (1). در مورد علل این نوع خطا ها می توان به عواملی مثل: فشار کاری زیاد و استرس پرستاران، تعداد کم پرستار نسبت به بیمار، عدم همکاری مناسب تیمی و تربیت ضعیف افراد حرفه ای اشاره کرد.

29. همچنین محیط فیزیکی نا مناسب نیز احتمال خطاهای کاری و بخصوص خطاهای دارویی را بالا می برد و کاهش استرس و اضطراب پرستاران از طریق اصلاح محیط فیزیکی می تواند اثر مهمی روی سلامت و کارآمدی کارکنان داشته باشد (3). همچنین گزارش دهی خطاهای انجام شده توسط پرستاران می تواند سبب ارتقای ایمنی بیماران شود. بیشتر خطاهای انجام شده در سیستم مراقبت سلامت تشخیص داده نمی شوند چون گزارش داده نمی شوند که علت آن نبود ابزارهای مناسب گزارش دهی خطا می باشد(2).

30. بنابر این استفاده از یک سیستم گزارش دهی مناسب مثل مد مارکس به پرستاران اجازه می دهد که اطلاعات مربوط به خطا را در یک چارچوب استاندارد گزارش کنند و با دیگران به اشتراک بگذارند بدون اینکه ردی از خود بجای بگذارند (1). چراکه پرستار زمانی خطای خود را گزارش می دهد که احساس امنیت نموده و گزارش خطا نتایج زیانباری برای وی نداشته باشد (5).

31. منابع: 1. Cong Pham J, Story J, Hicks R, Shore A, Morlock L. Cheung D, Kelen G, Ponovost P .2011. National study of the frequency, types, causes, and consequences of voluntarily reported emergency department medication errors. Jurnal of Emergency Medicine, 40(5): 485-492. 2. Waters N, Hall W, Brown H, Palmer L. 2012. Perceptions of Canadian labour and delivery nurses about incident reporting: A qualitative descriptive focus group study . International Journal of Nursing Students, Available on line 10 february 2012.

32. 3. MahmoodA, Chaudhury H, Valente M. 2011. Nurses perception of how physical environment affects medication error in acute care setting. Applied Nursing research, 24: 229-237. 4. Miller K. 2010. Malpractice: nurse practitioners and claims reported to the national Practitioner data bank. The Journal of Nurse practitioners, 24: 229-237. 5. دارابی ف. 1388. بررسی فراوانی خطاهای پرستاری، مامایی در پرونده های ارجاعی به سازمان نظام پزشکی و بیمارستان امام رضا(ع) کرمانشاه. مجله ی بهبود، 13(3): 265-261.