L’insegnamento delle Malattie Apparato Digerente deve cambiare ?

1. L’insegnamento delle Malattie Apparato Digerente deve cambiare ? “Non sempre cambiare equivale a migliorare, ma…. per migliorare bisogna cambiare !” Winston Leonard Spencer Churchill, 1960

2. L’insegnamento delle Malattie Apparato Digerente deve cambiare ! Perché ? Perché l’epidemiologia delle MAD é in continuo mutamento, quindi…. per formare il GI del futuro bisogna adeguare l’offerta formativa ! Ma..per formare.. bisogna essere già formati ! (M. Catalano. Quelli della notte 1985 !)

3. …….l’epidemiologia delle MAD é in continuo mutamento, quindi…. per formare il GI del futuro bisogna adeguare l’offerta formativa !

4. Dall’uomo basso all’uomo grasso ! Dall’infezione all’infiammazione !? A life without HCV ? TERAPIA LITOLITICA CON SALI BILIARI

5. Il puzzle delle Malattie Apparato Digerente Presente e futuro ! Sindrome Metabolica (NAFLD)

6. NAFLD A MULTIFACTORIAL DISORDERS LIVER CENTRAL ROLE in METABOLIC SYNDROME ? The Metabolic Syndrome Fatty Liver CVD - CHD Central Obesity • La NAFLD e la NASH sono malattie legate allo stile di vita a larghissima diffusione • Circa il 25% della popolazione generale adulta è affetta da NAFLD NAFLD Dyslipidemia Insulin Resistance Hypertension Coagulation Defects Biliary Stones Gout Diabetes

8. Prevalence of NAFLD according to BMI and age and sex (A) Prevalence of NAFLD diagnosed by US by BMI in normal weight (BMI 18.5–24.9 kg/m2), overweight (BMI 25.0–29.9 kg/m2), obese (BMI 30.0–34.9 kg/m.), and severely obese (BMI ≥35.0 kg/m.) men and women who participated in the third NHANES (1988–94; N=12 454). (B) Prevalence of NAFLD by age in men and women in the same survey. Values are very similar to those reported for MS in various population studies Yki-Jarvinen, Lancet 2014

11. Indagine on-line sulla consapevolezza di varie condizioni legate alle malattie epatiche e sulla pratica clinica corrente negli USA. 152 medici di medicina generale 150 specialisti gastroenterologi ed epatologi La metà dei medici di famiglia non conosce le differenze fra NAFLD e NASH e non segue le indicazioni delle linee-guida

13. BAD NEWS • Vi è poca consapevolezza tra i diabetologi sul rischio molto elevato di progressione verso la cirrosi dell’associazione fra NASH e diabete • In patients with T2DM, the presence of NAFLD should be looked for irrespective of liver enzyme levels, since T2DM patients are at high risk of disease progression (A2)

14. BAD NEWS • Nella NAFLD/NASH vi è una elevatissima prevalenza di comorbidità • Il peso economico e clinico della NAFLD/NASH sarà sempre più elevato.

15. Fatty liver is the hepatic component of the metabolicsyndrome Visceral Obesity Steatosis NASH Atherogenic dyslipidemia TG HDL NIDDM Hypertension

16. Metanalisi di 86 studi con 8.515.831 pazienti di 22 nazioni Jonoussi ZM et al. HEPATOLOGY 2016

17. Rischio oncologico (esofago, stomaco, colecisti, colon-retto)stato infiammat • Ipertensione + Resistenze+ gittata + tono simpatico+ sensibilità al Na • Aterosclerosi+ NEFA+ produzione TG+VLDL • Problemi osteoarticolari • Problemi respiratori + lavoro respiratorio – distensibilità gabbia • Rischio di epatopatia progressiva ! Un giovane di 13 anni con BMI> 45 ha 13 anni in meno di vita!

19. NAFLD/NASH: non solo una patologia del fegato • Cardiovascularcomplicationsfrequentlydictatethe outcome of NAFLD and screening of the cardiovascular system is mandatory in all persons (A1) • In persons with NAFLD, screening for diabetes is mandatory (A1) • All individuals with steatosis should be screened for features of MetS (A1)

20. The way to precision medicine ! MetabolicSyndrome • MAIN PRINCIPLES: • More proactive and predictive approach to medicine; • Risk stratification; • Individualization of treatment for each patient; • Prevention rather than the treatment of symptoms; Screening Surveillance Prevention Life style ! Drugs ? Riskstratification for progressive liverdisease ! Riskstratification for CVD ! Riskstratification for cancer ! Riskstratification for Diabetes !

21. SindromeMetabolica: Perchéilpaz. vieneriferito o sirivolge al GI - enzimiepaticimossi- riscontroecograficofegatograsso

22. SindromeMetabolica: un giro di visiteambulatoriali/consulenze !- Consulenza “Centro Diabete”- Consulenza “cardiovascolare”- Consulenza “Ipertensione”- Consulenza “Nutrizione, dietista, trainer”- Consulenza “reumatologia”- Consulenza “oncologo”

23. SindromeMetabolica: cosa fare ?- Centrimultisciplinari ? - PAC condivisotra discipline ?- PDTA condivisotra discipline ?Il GI é formato a gestire la SM ?

24. La formazione dello specialista in MALATTIE DELL’APPARATO DIGERENTE :

25. Il puzzle delle Malattie Apparato Digerente Presente e futuro ! Sindrome Metabolica (NAFLD) GI nel centro «Trapianti di Fegato»

27. Am J of Gastroenterology 2018

28. Prevalence of MS and individual parameters of MS in 148 liver transplant patients Anastacioet al 2011

29. 48 out of 156 liver transplant patients who developed PTMS : rate of appearance Before LT 1YR 2YR 3YR 4YR 5YR > 5YR Merli et al 2012

30. GI coinvolto/i nella gestione del pre- e post-trapianto deve adeguarsi alla gestione di problematiche, sempre più frequenti, legate alla Sindrome Metabolica (alimentazione, nutrizione, rischio vascolare ecc.) Decreto Interministeriale 13 giugno 2017 n. 402 ……..aver partecipato alla gestione clinica di pazienti pre e post trapianto epatico !

31. Il puzzle delle Malattie Apparato Digerente Presente e futuro ! Sindrome Metabolica (NAFLD) Gastro- ONCOLOGIA GI nel centro «trapianto di Fegato»

32. CancerDeaths in USA in 2030 Liver and intrahepatic bile ducts

33. Joinpoint analysis for age-standardized (world population) death certification rates from intrahepatic cholangiocarcinoma (ICC) in 12 major selected European countries, the European Union (EU), the United States, Japan, and Australia, 1990–2010. Joinpoint analysis for age-standardized (world population) death certification rates from primary liver cancer (PLC) in 12 selected European countries, the European Union (EU), the United States, Japan, and Australia, 1990–2010. …sempre piu’ tumori GI (pancreas, vie biliari……) a gestione multi-disciplinare dove l’endoscopia e l’ecoendoscopia avrà un ruolo sempre piu’ rilevante ! Inoltre,.. problema dell’uso di farmaci chemioterapici o biologici in paz. epatopatici (NASH, Alcol) ……dove il GI deve avere ruolo primario !!!!

34. Il puzzle delle Malattie Apparato Digerente Presente e futuro ! Sindrome Metabolica (NAFLD) Gastro- ONCOLOGIA GI nel centro «trapianto di Fegato» Endoscopia Digestiva

35. La formazione di endoscopisti «capaci» è un MUST ! ----avere partecipato attivamente ad un adeguato numero delle seguenti attività: endoscopie terapeutiche; eco-endoscopie ; colangio-pancreatografie retrograde, posizionamento di stents, dilatazioni di stenosi e mucosectomie;

36. La formazione di endoscopisti «capaci» è un MUST !

37. Disturbi funzionali GI • Alta prevalenza • Difficile gestione • IBD • Centri di riferimento • Centri prescrittori di biologici • Associazioni dedicate Il puzzle delle Malattie Apparato Digerente Presente e futuro ! Nutrizione Clinica ! Sindrome Metabolica (NAFLD) Gastro- ONCOLOGIA GI nel centro «trapianto di Fegato» Patologie pancreas Pochissimi centri attrezzati Patologie gastro-intestinali e del pancreas Endoscopia «avanzata ?» «dedicata ?»

38. La formazione dello specialista in MALATTIE DELL’APPARATO DIGERENTE :

39. Il puzzle delle Malattie Apparato Digerente Presente e futuro ! Sindrome Metabolica (NAFLD) Gastro- ONCOLOGIA ALCOL GI nel centro «trapianto di Fegato» Patologie gastro-intestinali e del pancreas Endoscopia «avanzata ?» «dedicata ?»

40. Decreto Interministeriale 13 giugno 2017 n. 402 Attività professionalizzanti obbligatorie per il conseguimento delle finalità didattiche della tipologia: - avere seguito almeno 250 pazienti distribuiti tra le principali patologie gastroenterologiche, epatiche, biliari, pancreatiche, nutrizionali di cui almeno il 1/3 di natura neoplastica partecipando inizialmente, e quindi in prima persona, con la supervisione dei Tutors, alla raccolta dei dati anamnestici ed obiettivi, alla programmazione degli interventi diagnostici e terapeutici adeguati ed appropriati basati sulle conoscenze derivate dall’evidenza clinica e alla valutazione critica dei casi clinici stessi; - aver presentato almeno 40 casi clinici negli incontri didattici della Scuola; - avere eseguito attivamente sotto supervisione e acquisita progressiva autonomia all'esecuzione di almeno 200 esofagogastroduodenoscopie con almeno 20 legatura di varici esofagee, 25 emostasi, e 25 polipectomie; - avere eseguito attivamente sotto supervisione e acquisita progressiva autonoma all'esecuzione di almeno 200 colonscopie totali di cui 1/3 completate da interventi di polipectomia; - avere partecipato attivamente all'esecuzione di almeno 30 biopsie epatiche ecoguidate e/o punture addominali; - avere partecipato attivamente all'esecuzione di almeno 200 ecografie diagnostiche di interesse gastroenterologico con esecuzione personale di almeno 1/3; -avere partecipato attivamente ad un adeguato numero delle seguenti attività: Endoscopie terapeutiche; colangio-pancreatografie retrograde, posizionamento di stents, dilatazioni di stenosi, eco-endoscopie e mucosectomie; - avere partecipato a un adeguato numero di procedure manometriche; - avere condotto sotto supervisione un adeguato ed appropriato numero di interventi di nutrizione clinica (enterale e parenterale); - aver partecipato alla gestione clinica di pazienti pre e post trapianto epatico; -aver partecipato sotto supervisione alla gestione clinica, diagnostico-terapeutica, di prestazioni di oncologia digestiva; - avere condotto sotto supervisione un adeguato ed appropriato numero di procedure di proctologia; Il percorso del GI: -DIPLOMA DI SPECIALISTA IN MAD LIBRETTO DIARIO !

41. Il percorso del GI dopo il diploma…. ………IL CONCORSO BANDO DI CONCORSO Si richiede documentata esperienza nel settore dell’epatologia, con particolare riferimento: 1) alle malattie del fegato, quali la steatoepatite non-alcolica, a gestione del trapianto di fegato le patologie delle vie biliari (come colangite biliare primitiva, colangio-carcinoma, cirrosi biliare primitiva), alle epatiti virali e tossiche; 2) al trapianto di fegato, dalla fase pre-chirurgica alla gestione del follow-up e delle complicanze; 3) alla terapia con farmaci antivirali nelle epatiti virali, alla gestione farmacologica del trapianto epatico. Nel prossimo futuro …ai concorsi si accederà ……ad età sempre più bassa !!! (meno tempo per acquisire titoli !!) • Possesso dei requisiti documentati da : • Pubblicazioni scientifiche • Master • Iniziative societarie

42. Come documentare le peculiarità del percorso formativo del GI ??dopo il diploma…. ………IL CONCORSO

43. Come certificare le peculiarità del percorso formativo del GI ? • Inserire indirizzo (sub-specialità IV anno) nell’ordinamento della scuola • -fegato, endoscopia avanzata, GI-oncologo, digerente-pancreas • ……..peculiarità dei diversi indirizzi ove previsti dagli Ordinamenti delle varie Scuole di specializzazione; • 2. Certificare ufficialmente indirizzo o crediti supplementari specifici acquisiti durante il 4° anno (allegato al Diploma).

44. Proposte operative: • 1. Nell’immediato • certificare le peculiarità del curriculum formativo con crediti supplementari (IV anno) in specifici settori • Nel prossimo futuro • puntare a modificare la declaratoria della scuola MAD inserendo 4-5 indirizzi • (Sub-specialità o applicare il diploma supplement !)