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浙江大学医学院附属第二医院 王永健

低血糖症 Hypoglycemia. 浙江大学医学院附属第二医院 王永健. 定义. 低血糖是指血葡萄糖浓度低于正常值的下限 低血糖症（ hypoglycemia) 是指血糖低到足以引起临床症状和体征的综合征。成人血糖低于 2.8mmol/L 可认为血糖过低. 胰岛素 IGFs 运动 酒精. 内源性 葡萄糖 产生 食物. 血糖稳态. 胰高糖素 交感神经系统 肾上腺素 去甲肾上腺素 生长激素 皮质醇. 胰岛素 IGFs 运动 酒精. 血糖稳态. 病因. 胰岛素或类似物质过多 皮质醇、胰升糖素、肾上腺素等升糖激素不足 迷走神经过度兴奋

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  1. 低血糖症 Hypoglycemia 浙江大学医学院附属第二医院 王永健

  2. 定义 • 低血糖是指血葡萄糖浓度低于正常值的下限 • 低血糖症（hypoglycemia)是指血糖低到足以引起临床症状和体征的综合征。成人血糖低于2.8mmol/L可认为血糖过低

  3. 胰岛素 IGFs 运动 酒精 内源性 葡萄糖 产生 食物 血糖稳态

  4. 胰高糖素 交感神经系统 肾上腺素 去甲肾上腺素生长激素 皮质醇 胰岛素 IGFs 运动 酒精 血糖稳态

  5. 病因 • 胰岛素或类似物质过多 • 皮质醇、胰升糖素、肾上腺素等升糖激素不足 • 迷走神经过度兴奋 • 糖摄入和吸收严重不足 • 肝糖原贮备、分解不足 • 葡萄糖异生减少 • 组织消耗能量过多

  6. 分类 • 空腹低血糖症（fasting hypoglycemia）主要原因是不适当高胰岛素血症，反复发作提示器质性疾病 • 餐后低血糖症（ postprandial hypoglycemia）多见于功能性疾患(反应性低血糖症）

  7. 低血糖的分类--空腹低血糖症 • 药物（引起外源性高胰岛素血症） • 胰岛素、磺脲类药及饮酒 • 含胰岛素促分泌剂的其他药物 • 喷他脒、奎宁 • 水杨酸盐 • 重症疾病 • 肝衰竭、心衰竭、肾衰竭、脓毒血症、营养不良症 • 升糖激素缺乏或不足 • 皮质醇、GH、胰高血糖素、肾上腺素缺乏 • 胰岛β细胞疾病（内源性高胰岛素血症） • 肿瘤（胰岛素瘤、胰岛素细胞癌）、胰岛β细胞增生 • 自身免疫性低血糖症 • 胰岛素抗体、胰岛素受体抗体

  8. 低血糖的分类--餐后低血糖症 （反应性低血糖症） • 特发性餐后低血糖症 • 滋养性低血糖（包括倾倒综合征，胃切除术、胃空肠吻合术后） • 早期2型糖尿病性反应性低血糖 • 功能性低血糖症 • 先天性糖代谢酶缺陷症 遗传性果糖不耐受症 半乳糖血症

  9. 病理生理 • 脑细胞所需的能量来自葡萄糖 • 血糖2.8–3.0mmol/L胰岛素分泌受抑制，激发机体升糖机制，交感神经兴奋症状 • 血糖2.5-2.8mmol/L大脑皮层受抑制，继而波及皮层下中枢、下丘脑、自主神经中枢，延髓

  10. 4.6mmol/L 抑制内源性胰岛素分泌 3.8mmol/L 3.2-2.8mmol/L • 拮抗激素释放 • 胰高血糖素 • 肾上腺素 3.0mmol/L • 症状发作 • 自发的 • 神经低血糖 3.0-2.4mmol/L 2.8mmol/L EEG改变发作 • 神经生理学机能障碍 • 诱发的反应 • 认知功能障碍 • 无法完成复杂任务 <1.5mmol/L • 严重神经低血糖症 • 意识水平降低 • 惊厥 • 昏迷 不同血糖水平的低血糖反应

  11. 机体对低血糖防御机制 ↓胰岛素 ↑胰高血糖素 5.0 ↑交感神经激活 ↑肾上腺素 症状 认知功能障碍 血糖mmol/L 3.0 生长激素 皮质醇 1.0 昏迷

  12. 临床表现 • 自主（交感）神经过度兴奋表现 Adrenergic Symptoms 交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质，出汗、颤抖、心悸、紧张、焦虑、饥饿、软弱无力、面色苍白、四肢冰凉 • 脑功能障碍表现 Neuroglycopenic 初期精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异 皮层下受抑制可出现骚动不安、惊厥 波及延脑进入昏迷状态，各种反射消失，低血糖持续得不到纠正，常不易逆转甚至死亡

  13. 低血糖的症状 自主性 其它 神经系统症状 饥饿 虚弱 视力模糊 震颤 出汗 焦虑 恶心 潮热 头晕 混乱 疲劳 讲话困难 无法集中注意力 心悸 战栗 昏昏欲睡

  14. 低血糖导致神经缺糖性损害 • 低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害 • 糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重 • 严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡

  15. 低血糖影响大脑功能 • 脑损伤的顺序与脑的发育进化过程有关 • 越进化对低血糖越敏感 • 大脑皮质—皮层下—下丘脑—自主神经中枢—延脑，低血糖纠正后逆向恢复 • 反复发作中枢神经变性、坏死、水肿，弥漫性出血和节段性脱髓鞘，导致永久性脑损伤或死亡

  16. 基线 低血糖 血糖 血清 脑 血清 脑 大脑中血糖水平远远低于循环中血糖水平 Abi-Saab W, et al. J Cerebral Blood Flow Metab 2002

  17. 低血糖影响大脑功能 脑皮质 海马 基底神经节 前部丘脑 脑干脊髓 Rostrocaudal sensitivity to neuroglycopenia

  18. 轻-中度低血糖降低大脑视觉和听觉皮层局部活性轻-中度低血糖降低大脑视觉和听觉皮层局部活性 听觉兴奋 视觉兴奋 血糖正常 低血糖 Driesen N, et al. Neurosci Res. 2006

  19. 低血糖影响认知功能 记忆 注意力和集中 抽象思维 解释能力 信息处理速度

  20. 低血糖影响驾驶能力 1型糖尿病患者驾驶模拟器研究（n=37） 当血糖低于3.8 mmol/L时驾驶能力受损 • 撞车增多 • 加速和不恰当地制动 • 冲出路面 • 越过路面正中线 • 忽略STOP标识 Cox et al. (2000) Diabetes Care 23:163.

  21. 临床表现严重程度 • 低血糖的程度 • 低血糖发生的速度及持续时间 • 机体对低血糖的反应性 • 年龄

  22. 诊断 • 低血糖症的确立 典型临床表现（Whipple三联征）(Whipple’s Triad） ①低血糖症状 ②发作时血糖低于2.8mmol/L ③供糖后低血糖症状迅速缓解

  23. 诊断 • 评价低血糖症的实验室检查 血浆胰岛素测定 同时测定血糖、胰岛素、c肽水平 胰岛素释放指数 胰岛素（mU/L）/血糖（mg/dl） 血浆胰岛素原和C肽测定 48-72小时饥饿试验 延长（5小时）口服葡萄糖耐量试验

  24. 高胰岛素血症性低血糖症的鉴别

  25. Hypoglycemia Pathway

  26. 治疗 一、解除神经缺糖症状 二、纠正导致低血糖症的各种潜在原因

  27. 低血糖的处理：神志清楚者 • 口服糖水、含糖饮料，15-20g快速起效的糖类（如葡萄糖片） • 进食糖果、饼干、面包、馒头，15分钟复查血糖 • 血糖仍≤3.9mmol/L，再给以15g • 血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物

  28. 低血糖的处理：神志不清楚者 • 静脉推注高浓度葡萄糖 50%GS 60-100ml • 血糖上升不明显或仍未清醒者，重复注射，然后5-10%GS静滴维持，直至清醒 • 必要时加用氢化考的松或胰高糖素1mg IM或IV，切忌喂食

  29. 胰岛B细胞瘤(胰岛素瘤) 概 述 • 多见于40-50岁，无性别差异 • 临床特点：反复发作的空腹低血糖 • 性质：84%为良性，90%为单个腺瘤 其他：β细胞增生、β细胞癌、MEN 1型 • 肿瘤直径：87% <0.5-5cm，65%<1.5cm • 分布：多位于胰腺内，分布在胰头、胰体和胰尾

  30. 临床表现 起病隐匿，缓慢进展 反复发作性低血糖症 多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前 诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等 频率：偶发（每年一次）-频发（一日数次） 时间：数分钟-数日 Whipple三联症：空腹低血糖、低血浆葡萄糖（<2.8mmol/L即50mg/dl）、服糖后症状很快减轻或消失 肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫

  31. 临床表现 特殊表现 意识障碍、抽搐、精神异常 消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻---癌 MEN-1型：胰岛细胞瘤、甲旁亢、垂体瘤并存 个别胰岛素瘤分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、生长抑素等

  32. 定性诊断（1） 典型的或不典型的临床表现 低血糖时胰岛素分泌不被抑制 血浆葡萄糖<2.8mmol/L （50 mg/dl）, 胰岛素>71.75pmol/L (10μu/ml)， 胰岛素/葡萄糖比值： IRI (血浆免疫反应性胰岛素μu/ml) GS( 血糖mg/dl )（小于50 mg/dl） 正常人<0.3 胰岛素瘤者>0.3, 多>1

  33. 定性诊断（2） 特殊检查 空腹血糖： <2.8mmol/L，必要时延长饥饿时间4h OGTT:呈低平曲线。 同时测血糖和胰岛素，延长时间至4-5h 刺激试验：葡萄糖、D860、胰高糖素 饥饿试验： 禁食12-18小时约有2/3患者血糖<3.3mmol/l, 禁食24-36小时绝大部分患者发生低血糖， 禁食72小时不发生低血糖者可除外该病。 注意：血糖<2.2mmol/l伴典型症群者终止试验。

  34. 定位诊断 B超 CT或MRI、 超声内镜 选择性动脉造影 术中分段取血测定胰岛素 术中胰腺超声

  35. 治 疗 预防低血糖发作： 夜间加餐 手术切除肿瘤：术前或术中定位极其重要，从胰尾开始 反跳性高血糖—手术成功 非手术治疗：不能手术或不成功使用药物：二氮嗪、STZ、生长抑素类药物如奥曲肽

  36. 胰岛素自身免疫综合征 （1）胰岛素自身抗体： 抗体结合大量胰岛素，突然解离，血糖急剧下降。 胰岛素治疗产生胰岛素自身抗体的患者可以出现空腹 或延迟性餐后低血糖以及相对性高胰岛素血症。 还可见于SLE以及抗甲亢药物治疗时如他巴唑、甲亢平 （2）胰岛素受体的自身抗体：少见 封闭胰岛素与受体的结合，致胰岛素抵抗， 偶与胰岛素受体结合产生类胰岛素样作用， 见于黑棘皮病。

  37. Autoimmune causes • Anti-insulin receptor antibody • Rarely, hypoglycemia is caused by autoantibodies that bind the insulin receptor and mimic the biologic action of insulin • Most patients have elevated ESR, +ve ANA • Anti-insulin antibody • autoantibodies against insulin bind free circulating plasma insulin when its concentration is high and release insulin when the concentration of free plasma insulin drops. • Release of insulin at inappropriate times can cause hypoglycemia.

  38. Reactive hypoglycemia • Reactive hypoglycemia is controversial • low postprandial plasma glucose levels alone are not sufficient • 10% to 30% of normal individuals undergoing oral GTT have plasma glucose <50 mg/Dl, with no symptoms • Only patients with severe (eg, loss of consciousness, traumatic injury or accident) attributed to postprandial hypoglycemia require further workup.

  39. Dumping Syndrome/ Alimentary Hypoglycemia • Alimentary hypoglycemia presents 2 hrs after a meal Pathophysiology • disruption of controlled gastric emptying • decreased transit time • rapid elevation in plasma glucose that triggers exaggerated insulin response. • abnormal insulin then causes a precipitous drop in blood glucose

  40. Questions CASE 1 女，35岁，患有1型糖尿病1年，3小时前注射胰岛素12Ｕ后因生气而未进食，20分钟前家人发现患者意识不清而将其送来急诊，查体：BP 150/85mmHg,面色苍白，皮肤多汗，心率110/min，四肢肌张力减弱，病理征（－）。则正确的处理是 • A、立即抽血查血糖，待结果出来后再作处理 • B、快速静脉滴注生理盐水，同时静脉注射胰岛素首次负荷量后，继续以每小时每公斤体重0.1ｕ的速率静滴 • C、立即经口给予糖水 • D、立即静脉滴注5％葡萄糖盐水 • E、立即抽血查血糖，但不必等待结果，立即给予50％葡萄糖液60-100ml，静脉注射

  41. Questions CASE 2 男性，36岁，1型糖尿病，今日因感冒，食欲减退，少食，餐前按常规注射胰岛素，近午时突然心悸、出汗、手抖，继而头晕，视物模糊。应如何处理 • A、胰岛素皮下注射 • B、静滴生理盐水 • C、葡萄糖静滴 • D、碳酸氢钠注射 • E、急查血糖，见结果后再行处理

  42. Questions Case 3男性，45岁，肥胖7年，口渴多饮2个月，伴经常餐后3～5小时心悸，多汗，饥饿感，进餐后缓解，空腹血糖8.3mmol/L，尿糖（+），最可能的诊断是 A、胰岛素瘤 B、胰岛素性低血糖 C、糖尿病 D、胰岛细胞增生症 E、2型糖尿病，反应性低血糖

  43. Questions 纠正低血糖后，脑功能恢复的顺序是 • A、延脑—下丘脑—皮质下中枢—自主神经中枢—大脑皮质 • B、延脑—自主神经中枢—下丘脑—皮质下中枢—大脑皮质 • C、大脑皮质—下丘脑—皮质下中枢—自主神经中枢—延脑 • D、大脑皮质—皮质下中枢—延脑—下丘脑—自主神经中枢 • E、下丘脑—皮质下中枢—延脑—自主神经中枢—大脑皮质

  44. Questions 下列关于胰岛素瘤的说法，正确的有         　　　　　　 • A.胰岛素瘤99％发生在胰腺 • B.多为单腺瘤 • C.可与甲状旁腺瘤和垂体瘤并存 • D.肿瘤多数较小，直径平均1.5cm，X线和血管造影难于发现 • E.手术成功率可达90％

  45. Questions 胰岛素瘤手术后可有高血糖持续数天的原因有　　　　　　　 • A.胰腺炎症水肿 • B.抗胰岛素素的调节激素增多 • C.高胰岛素血症致胰岛素受体下调 • D.β细胞功能受抑制 • E.胰腺破坏过多

  46. Questions Whipple三联症包括　　　　　　　　　　　　　　　　　 • A.低血糖症状　 • B.发作时血糖低于3.0mmol/L • C.供糖后低血糖症状迅速缓解　 • D.发作时胰岛素>30pmol/L • E.胰升糖素兴奋试验血浆胰岛素水平>810pmol/L

  47. Questions • 下列哪项不符合低血糖的症状或表现 • A、手抖 • B、心悸 • C、饥饿感 • D、便频 • E、皮肤多汗

  48. Questions 反应性低血糖症包括　　　　　　　　　　　　　　　　　 • A.胃切除或食饵性低血糖症　 • B.功能性食饵性低血糖症 • C.胰岛增生伴低血糖症　　 • D.进餐后期低血糖症 • E.伴瘤的低血糖症

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