ενδοκαρδίτις νεότερα

1. ενδοκαρδίτιςνεότερα Μανώλης Γαλανάκης

2. ενδοκαρδίτις ασυνήθιστη, δυσδιάγνωστη, απαιτητική • Ὁ μὲν βίος βραχύς • ἡ δὲ τέχνη μακρή • ὁ δὲκαιρὸςὀξύς • ἡ δὲπεῖρα σφαλερή • ἡ δὲ κρίσις χαλεπή

3. ενδοκαρδίτις ορισμοί • Merck Μanual Ορισμός : λοίμωξη ενδοκαρδίου-βαλβίδων Σημασία : όχι καθημερινή λοίμωξη, αλλά • συχνά στη διαφοροδιάγνωση • επιφυλακτική πρόγνωση Tαξινόμηση: οξεία -υποξεία- χρόνια ή προσφάτως ανάλογα με: • παρουσία προσθετικών υλικών • εντόπιση - καρδιοπάθεια • κοινότητα ή νοσοκομείο (3-60 ημέρες) • Εκβλαστήσεις τριχλώχινος. • Candida. • Chaudhary N, IndJMPedOnc 2013;34:28 • εκβλαστήσειςαορτικής βαλβίδας μετά εγχείρηση Konno. • Johnson AJ, Mayo Clin Proc 2012;87:629

4. ενδοκαρδίτις • παθοφυσιολογία Εν πολλοίς άγνωστη Βλάβη ενδοκαρδίου + Αποικισμός η παροδική παρουσία παθογόνων (βακτήρια, μύκητες, ιοί, άλλα) στο αίμα δεν είναι ασυνήθιστη παροδική βακτηριαιμία : • 20-60%με βούρτσισμα δοντιών • 7-51% με μάσημα τροφής Werdan K. Nat Rev Cardiol2013

5. ενδοκαρδίτις • επίπτωση Γενική επίπτωση • ~3-10 / 100.000 / έτος • αύξηση (?) με το χρόνο • αύξηση με την ηλικία Παιδιά • όχι πολλά γνωστά – αυξάνει? • 0,34-0,64/100.000 / έτος • 0,3-1 /1000 νοσηλείες • δικόρυφη : νεογνά(?) - έφηβοι Minnesota. Correa de Sa, Mayo Clin Proc 2010;85:422 7 French regions. Hoen B, NEJM 2013;368:1425

6. ενδοκαρδίτις ομάδες υψηλού κινδύνου • μη διορθωθείσα κυανωτική καρδιοπάθεια • προσθέσεις, και για πολλά έτη μετά • αναμνηστικό ενδοκαρδίτιδας • υπερτροφική καρδιομυοπάθεια • ρευματική καρδιοπάθεια (<10%, γεωγραφ) • χρήση IV ουσιών • σηψαιμία S. aureus, HIV διαβήτης, αιμοδιάλυση εκφυλιστικές βαλβιδοπάθειες ηλικιωμένων • Ομάδες υψηλού κινδύνου • δεν αναγνωρίζονται πάντοτε • συχνά: όχι γνωστό αναμνηστικό βαλβιδοπάθειας • Αλλαγέςστις ομάδες κινδύνου με το χρόνο

7. ενδοκαρδίτις μικροβιολογία HACEK:Haemophilus species, Aggregatibacteractinomycetemcomitans, Cardiobacteriumhominis, Eikenellacorrodens, Kingella species

8. ενδοκαρδίτις • μικροβιολογία Παθογόνα : αλλάζουν με το χρόνο • στρεπτόκοκκοι-σταφυλόκοκκοι το 80% του συνόλου • σταφυλόκοκκοι στην 1η θέση • στρεπτόκοκκοι του στόματος :  επίπτωση σε πλούσιες χώρες • Γεωγραφία, πχΝewΖealand:C. diphtheriae, S pyogenes Αρνητικές αιμοκαλλιέργειες υπολογίσιμο ποσοστό ~10% • προηγηθέντα αντιβιοτικά • απαιτητικοί μικροοργανισμοί Tseng WC, PIDJ Dec 30 2013. Taiwan 1983-2011. 116 cases Slipczuk L, PLOS1, 2013;12:e82665. 160 μελέτες, 27.083 ασθενείς

9. ενδοκαρδίτις προσέγγιση κλινική υποψία • ανεξήγητα : πυρετός, σηψαιμία, φύσημα, εμβολικά, αναιμία Συμπτώματα • πυρετός (80%) ± ρίγη • δύσπνοια, θωρακικό άλγος • αρθραλγίες, μυαλγίες • κακουχία, απώλεια βάρους • νυχτερινή εφίδρωση • μεταστατικές εκδηλώσεις • αποπληξία, σπασμοί, κεφαλαλγία • πνευμονική εμβολή, αρτηριακή απόφραξη, σηψαιμία, μηνιγγίτιδα, νεφρική ανεπάρκεια Σημεία • φύσημα νέο/αλλαγή ~20-50% • ταχυκαρδία, αρρυθμίες • ανεξήγητη καρδιακή ανεπάρκεια • σπληνομεγαλία (~10%) • αρθρίτιδα, πληκτροδακτυλία • αιματουρία (25%) • εμβολικά φαινόμενα • αιμορραγία επιπεφυκότων 5%, υπωνύχια8%, όζοι Osler, βλάβες Janeway 5%, κηλίδες Roth 5% Αναμνηστικό : ομάδες  κινδύνου, χειρισμοί (δόντια, ουρογεννητ, πεπτικό)

10. ενδοκαρδίτις προσέγγιση • Splinter haemorrhage • Janeway lesions • UCSD.edu • Osler nodes • BMJ Case Rep 2013 Roth spots Nature.com • Conjunctivalpete-chiae, mitral valve • Hirai T, BMJ Case Rep 2013. MSSA • Theodore Caldwell Janeway • 1872-1917 Johns Hopkins • Sir William Osler • 1849-1919 Johns Hopkins • Ταυτοποίηση νόσου 1895 • Moritz Roth • 1839-1914 Basel

11. ενδοκαρδίτις • διάγνωση Εργαστηριακά •  ΤΚΕ,  CRP ~70%,  λευκά ~50%, αναιμία ~50% • αιματουρία,  γ-σφαιριναιμία,ανοσοσυμπλέγματα, RF+, ANA+, C3-C4 Αιμοκαλλιέργειες • 3-5, σε 1-24 ώρες, όχι κατ’ ανάγκην επί πυρετού, προ αντιβιοτικών • αποφυγή επιμόλυνσης, ενημέρωση εργαστηρίου • και καλλιέργειες βλαβών, ούρων, αρθρικού υγρού, αποστημάτων, ΕΝΥ • Απαιτητικά παθογόνα : ειδικόεργαστήριο, ορολογική -ανοσοφθορισμός-PCR αίματος-βαλβίδας, 16S ribosomal sequencing ιστών Ηχοκαρδιογράφημα • εκβλαστήσεις, νέα διαφυγή, απόστημα, ανεύρυσμα • ευαισθησίαως ~70-90% (διαθωρακικό+διοισοφάγειο) • ειδικότητα~60% (Mayo 70%) • 2 διαστάσεων, Doppler: θέση βλάβης, λειτουργία βαλβίδων & αρ κοιλίας • αρνητικά ευρήματα: πιθανά, αν νωρίς ή σε σύμπλοκες καρδιοπάθειες

12. ενδοκαρδίτις • διάγνωση • ΑΑ θώρακα:διηθήματα, οζία, πλευριτική συλλογή • Panduranga P,Heart Views 2010;11:121. • Tricuspid valve endocarditis in an intravenous drug abuser masquerading as pulmonary tuberculosis. 33-year male, TB history but sputum(-) x3, MSSA x3.

13. ενδοκαρδίτις • διάγνωση ΗΚΓ:αρρυθμίες, διαταραχές αγωγής • Wang K. Complete heart block complicating bacterial endocarditis. Circulation 1972;46:939. Patient 1: Saureus, patient 6: a-haemolStrept

14. ενδοκαρδίτις • διάγνωση • CT, MRI: εμβολές • Tan M, et al. Bacterial endocarditis in a child presenting with acute arterial ischemic stroke: should thrombolytic therapy be absolutely contraindicated? Dev Med Child Neurology;51:151 • 12-yer old otherwise well girl, 12 days of fever, anorexia and muscle aches. Occlusion of the left internal carotid artery. Mitral valve vegetation and regurgitation. S pneumoniaex3

15. ενδοκαρδίτις κριτήρια Κριτήρια Duke (1994, modified 2000) ευαισθησία και ειδικότητα >80%. • δεν υποκαθιστούν την κλινική κρίση, μάλιστα στα αρχικά στάδια νόσου Μείζονα • Αιμοκαλλιέργειες • 2 ξεχωριστές με αναμενόμενο παθογόνο • ηχοΚΓραφικές ενδείξεις Ελάσσονα • 1 αιμοκαλλιέργεια ή ορολογική ένδειξη • όχι μείζονα ηχοκαρδιογραφικά ευρήματα • προδιαθεσικοί παράγοντες • πυρετός >38 • εμβολικά και αγγειακά σημεία • ανοσο : Osler, Roth, RF,σπειραματονεφρίτις • και : πληκτροδακτυλία, σπληνομεγαλία, καθετήρες, αιμορραγίες-πετέχειες, ΤΚΕ - CRP, αιματουρία • Βέβαιη ενδοκαρδίτιδα : 2 μείζονα ή 1 μείζον + 3 ελάσσονα ή 5 ελάσσονα Πιθανή ενδοκαρδίτιδα : 1 μείζον + 1 έλασσον ή 3 ελάσσονα

16. ενδοκαρδίτις θεραπεία Κατευθυντήριες οδηγίες : λεπτομερείς(AHA, NICE, ESC) Συνεργασία καρδιολόγου, καρδιοχειρουργού, μικροβιολόγου, λοιμωξιολόγου Αντιβιοτική αγωγή Έναρξη: γρήγορη, κίνδυνος επιπλοκών Εμπειρική αγωγή : διάφορα σχήματα • φυσική βαλβίδα • γενταμυκίνη 3-6 mg/kg/24ω/1-3δ • +κεφτριαξόνη 100 mg/kg/24ω/1δ[ΑΙΙ] • τεχνητή βαλβίδα • ± βανκο 40-60 mg/kg/24ω/3δ [ΑΙΙΙ] • ± ριφαμπικίνη, δmax 600 mg x 2 Μετά την καλλιέργεια: βλ. guidelines •  βακτηριοκτόνα επίπεδα • >4-6 εβδ αγωγής:  ευαισθησία σε λακτάμες - γλυκοπεπτίδια λόγω biofilm Υποστηρικτική αγωγή • Kαρδιακή ανεπάρκεια: διουρητικά, δακτυλίτιδα, ελάττωση μεταφορτίου • Χειρουργική αγωγή ~30-40% • Καθαρισμός – παροχέτευση • Πρώιμη (με τα αντιβιοτικά): πρόσφατη , αξία ? • μη ελεγχόμενη λοίμωξη, μεγάλες κινητές εκβλαστήσ, καρδιακή ανεπάρκεια, εμβολικά, απόστημα

17. ενδοκαρδίτις πρόληψη • Αλλαγή από ΑΗΑ 1955 : AHA 2007, NICE 2008, ESC 2009 • ενδείξεις προφύλαξης : μείωση έως εκμηδένισης (UΚ) • πιο σημαντική η στοματική υγιεινή κι ο οδοντίατρος • δεδομένα από UK και USA : περιττή η προφύλαξη Ενδείξεις προφύλαξης (AHΑ) • προσθετική βαλβίδα-υλικό • προηγηθείσα ενδοκαρδίτιδα • συγγενής καρδιοπάθεια: κυανωτική, όχι διορθωμένη αποκατάσταση πριν <6 μην • αποκατάσταση, με βλάβες • μεταμόσχευση καρδιάς οδοντ χειρισμοί(AHA) • pOs: αμοξυ, 50 mg/kg • ΙΜ,IV: αμπικ 50mg/kg • Αν αλλεργία σε αμπικιλλ • pO: κλινδα 20 mg/kg ή αζιθρο 15 mg/kg • IM-IV: κλινδα 20mg/kg ή κεφτριαξ 50 mg/kg Pascuali SC, Am Heart J 2012;163:894. USA, 37 Children’s Hospitals, 1157 cases.

18. ενδοκαρδίτις • πρόγνωση - επιπλοκές • Θνητότητα • ~20% οξεία φάση, 40% στην 5ετία • πλούσιες χώρες, παρά τα αντιβιοτικά • διαφορές κατά ομάδα ασθενών • παιδιά: λίγα γνωστά • Taiwan 11%, New Zealand 5%, Mayo 4% \ Slipczuk L, PLOS1, 2013;12:e82665 • Σοβαρές εκδηλώσεις : 50-60% από: • καρδιά : απόστημα, απόφραξη βαλβίδας, καρδιακός αποκλεισμός, καρδ. ανεπάρκεια, έλλειμμα μεσοκοιλ διαφράγματος, ρήξη κόλπου Valsalva • σηπτικά έμβολα : μηνιγγίτιδα, οστεομυελίτιδα, αρθρίτιδα, νεφρικό απόστημα, πυώδης περικαρδίτιδα, σπειραματονεφρίτιδα (ανοσο-) • εγκέφαλο (15-20%) : ισχαιμικό-αιμορραγικό επεισόδιο (συχνά προηγείται της διάγνωσης), μηνιγγίτιδα, εγκεφαλικό απόστημα, • MRI θετικά ευρήματα ως το 80%, υπολείμματα 9%

19. ενδοκαρδίτις συμπεράσματα • ἡ δὲ κρίσις χαλεπή • ευχαριστίες !